Клиническая картина.

Острый застой молока. Для диагностики мастита необходимо знать клинику острого лактостаза. Хотя часто мастит начинается именно с него, нельзя считать острый застой стадией мастита. Чаще всего острый застой молока встречается у первородящих женщин и развивается на 3-5 сутки после родов (сроки прилива молока). Клинически лактостаз проявляется появлением чувства тяжести и напряжения в обоих молочных железах. Постепенно появляются боли. При осмотре железа увеличена в размере, напряжена. Кожа не изменена. Пальпаторно определяются в толще молочной железы бугристые образования с четкими границами, соответствующие контурам долек железы. При надавливании на них из соска появляется молоко. Сцеживание приносит облегчение, практически все симптомы купируются. Общее состояние не страдает, отсутствует повышение температуры.

Клиническая картина острого мастита. Она слагается из местных симптомов и синдрома интоксикации.

Общие проявления типичны для синдрома эндогенной интоксикации — повышение температуры, головные боли, недомогание, тахикардия, ознобы. Причем появление вышеперечисленных симптомов на фоне имеющегося лактостаза являются основанием заподозрить развитие мастита. Степень клинических проявлений зависит от характера и распространенности воспалительного процесса. Менее они выражены при серозном мастите, более при флегмонозном и гангреноз-ном. В периферической крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Изменения, наблюдаемые в крови, также зависят от тяжести патологического процесса. Местные симптомы зависят от формы мастита и локализации очага в железе.

Серозный мастит. Молочная железа несколько увеличена, напряжена. Больные жалуются на боли в ней, сцеживание молока болезненно, не приносит облегчения. Последний симптом важен для дифференциальной диагностики с острым застоем молока. При пальпации можно выявить болезненный инфильтрат с нечеткими граница-ми в железе. Кожа не изменена. Температура поднимается до 38-39˚С, общее состояние страдает умеренно.

Инфильтративный мастит. Переход от серозной к инфильтративной форме происходит в течение 3-4 дней. Боли усиливаются, в ткане железы пальпируется резко болезненный инфильтрат с четкими границами, но без очагов размягчения. Кожа над ним гиперемирована, отечна. Симптомы интоксикации выражены больше, температура может принимать гектический характер. В молоке выявляется большое количество лейкоцитов.

Абсцедирующий мастит. На фоне нарастания признаков интоксикации усиливаются боли, которые могут быть пульсирующего характера. Зона гиперемии кожи и размеры инфильтрата увеличиваются. Видны расширенные вены, пальпируются болезненные регионарные лимфоузлы. Основным признаком перехода в абсцедирующую форму является появление очага размягчения, может выявляться флюктуация. При ретромаммарном расположении гнойника железа увеличивается в объеме вся, как бы приподымается и приобретает полушаровидную форму. При интрамаммарном и субареолярном мастите желе-за деформирована, и наибольшее выбухание отмечается в зоне гнойной полости.

Флегмонозный мастит. Железа резко увеличивается в размере, кожа становится отечной, блестящей, гиперемия приобретает синюшный оттенок. Инфильтрат захватывает значительную частьили всю железу, четких границ инфильтрированных тканей определить не удается. Сосок обычно втянут. Могут определяться несколько участков размягчения и флюктуации. Общее состояние очень тяжелое.

Гангренозный мастит. Железа увеличена в объеме, отмечается отек окружающих тканей. Кожа багрово-красная, на ней появляются пузыри заполненные геморрагическим мутным экссудатом. Постепенно появляются темные участки, соответствующие зоне некроза. Молоко отсутствует, причем часто и во второй железе. Общее состояние очень тяжелое.

Хронический мастит. Общих симптомов практически нет. Больные жалуются на периодические боли в железе. При пальпации выявляются инфильтраты плотной консистенции. Диагноз устанавливается на основании клинических данных. Из инструментальных методов можно использовать УЗИ, термографию. Проводится бактериологическое исследование молока.

Лечение. Больные с маститом должны быть госпитализированы.

В зависимости от формы мастита избирается объем лечения. При серозном и инфильтративном придерживаются консервативной тактики. В случае перехода в гнойно-некротическую фазу (абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный мастит) обязательно оперативное лечение.

Серозный и инфильтративный мастит. Железе придают возвышенное положение, для этого используют бюстгальтер или поддерживающие повязки. Они не должны сдавливать железу, сосок необходимо оставлять открытым. Обязательно обеспечить адекватное сцеживание молока. Лучше использовать молокоотсос, так как сдавливание тканей может способствовать распространению воспалительного процесса. Кормление грудью не прекращают. Ограничивается прием жидкости. Назначаются антибиотики широко спектра действия. Дезинтоксикационную терапию проводят при нарастании интоксикации, осуществляют трансфузию кровезамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов. Эффективно применение ретромаммарной блокады с антибиотиками и протеолитическими ферментами. Местно применяют влажно-высыхающие повязки с антисептиками. Физиолечение - УФО в эритемной дозе, УВЧ, вы-полняются после опорожнения железы.

Абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный маститы. Переход воспалительного процесса в гнойно-некротическую стадию является показанием к экстренному оперативному лечению. Оперативное вмешательство выполняется под общей анестезией. Объем его зависит от локализации гнойного очага и распространенности процесса.

При интрамаммарных маститах применяются радиальные разрезы, ретроммарных - полуовальный по нижней переходной складке.

Длина разреза должна быть достаточной, для выполнения ревизии

гнойной полости и обеспечения адекватного дренирования. Необходимо тщательно исследовать полость гнойника, выявить затеки, обеспечить хороший отток экссудата. В некоторых случаях следует производить дополнительные разрезы — контрапертуры, для введения дренажей. Эффективнее использовать активное дренирование. Следует избегать выполнения разрезов вблизи соска, так как можно повредить молочные протоки. При ограниченных небольших абсцессах возможно одномоментное иссечение его в пределах здоровых тканей с наложением швов.

Больным с флегмонозным и гангренозным маститом из-за тяжелого общего состояния, обусловленного выраженной интоксикацией, проводят кратковременную предоперационную подготовку. При флегмонозном - производят множественные радиальные разрезы, вскрывают гнойные затеки, иссекают некротизированные ткани, промывают антисептиками. Операции заканчивают дренированием. При гангренозном мастите необходимо выполнять обширные некрэктомии или мастэктомию, рану оставляют открытой.

В послеоперационном периоде продолжают консервативное лечение, включающее антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Коррекцию антибиотикотерапии проводят с учетом бактериологического исследования. В тяжелых случаях применяют методы экстракорпоральной детоксикации.

Хронические маститы. Лечение оперативное. Производится секторальная резекция железы.

 

2. Острый геморрой- клиника, методы обследования и лечения.

Острый геморрой – серьезная проблема, с которой сталкиваются практически все люди, страдающие этим заболеванием в той или иной форме. Обострение болезни может стать следствием длительного внутреннего геморроя, протекающего бессимптомно и не доставляющего никакого дискомфорта пациенту. Иногда обострение геморроя возникает у совершенно здоровых людей, которые даже не подозревали у себя наличие болезни из-за полного отсутствия соответствующей симптоматики. Также заболевание может обостряться у людей, страдающих хроническим геморроем, которые знают о своей болезни и лечат ее на протяжении длительного времени. Обычно в таких ситуациях наблюдается пренебрежение пациента к советам и рекомендациям лечащего врача, так как медики стремятся предотвращать обострения хронического геморроя всеми силами. Если больной соблюдает все рекомендации, хроническое течение не переходит в острое.

В основе симптоматики заболевания – тромбоз или ущемление геморроидальных узлов. Иногда встречается острый внутренний геморрой, когда тромбы возникают в узлах, образовавшихся внутри прямой кишки, но чаще встречается острый (наружный) геморрой, когда происходит ущемление узла. Мышца сфинктера раздражается, в результате чего возникает спазм. Сфинктер пережимает выпадающий узел, он отекает, вызывая массу неприятных ощущений у пациента. Если не принять своевременные меры для лечения острого состояния, в ущемленном узле начнут образовываться сгустки крови. В результате возникнет тромбоз, считающийся более серьезным и осложненным состоянием, чем ущемление.

Итак, какие симптомы характеризуются для острого течения болезни?

1. Главный признак – невыносимая острая боль при геморрое, которая особенно усиливается во время дефекации, заставляя пациента сдерживаться и испытывать серьезные страдания. Боль становится сильнее также во время чихания и кашля, а в особенно запущенных случаях больной даже не может сидеть на твердой поверхности и ходить.

2. Наличие видимых узлов – второй признак острого состояния. Узлы заметны при наружном осмотре, они имеют синеватый цвет, на ощупь твердые, крайне болезненные при пальцевом осмотре. Если узлы находятся в прямой кишке, их легко распознать также при пальцевом осмотре, позволяющем выявить болезненные внутренние уплотнения.

3. Кровотечение встречается не всегда. Оно может быть вызвано разрывом тромбированного узла, после чего болевые ощущения стихают, а больной утверждает, что его состояние улучшилось.

Как правило, диагностика геморроя складывается из:

• Наружного осмотра анального отверстия,
• Пальцевого ректального исследования,
• Аноскопии,
• Ректоскопии.

Осмотр заднего прохода может проводится в положении пациента на боку с приведенными к животу ногами либо в колено-локтевом положении. Не рекомендуется проводить осмотр стоя, так как при этом осмотр может быть не полным.

Что может увидеть врач при наружном осмотре заднего прохода? Во-первых, это состояние самого заднего прохода (сомкнут или зияет, что свидетельствует о состоянии анального сфинктера). Можно также увидеть следы крови вокруг анального отверстия. При наружном геморрое видны сами узлы. Врач осматривает их, оценивает примерный размер, консистенцию, болезненность и не кровоточат ли они. При тромбозе наружных узлов они обычно темно-вишневого цвета и можно прощупать сам тромб. Кроме того, при наружном осмотре врач может выявить и другие, сопутствующие геморрою, заболевания: анальную трещину, полипы, кондиломы и др.

Также при наружном осмотре врач может выявить и выпавшие внутренние геморроидальные узлы. При необходимости пациента просят покашлять или сильно натужиться, чтобы вышли внутренние узлы. Также оценивается возможность вправления выпавших узлов.

Следующий по значимости метод исследования – это пальцевое ректальное исследование. Возможно, это не самый приятный момент в диагностике геморроя, но значение пальцевого ректального исследования трудно переоценить. Хотя этот метод не является достоверным для диагностики заболеваний прямой кишки (его обязательно нужно дополнять визуальными методами исследования), но он также позволяет оценить состояние прямой кишки. Врач может прощупать геморроидальные узлы, их состояние, кровоточивость, оценить состояние анального сфинктера.

Проводится пальцевое исследование в том же положении, что и наружный осмотр. Перед исследованием врач надевает перчатку и смазывает указательный палец глицерином или вазелином, либо другим безопасным смазывающим материалом. В случае острого геморроя, когда сильно выражен болевой синдром, пальцевое ректальное исследование может быть невозможным из-за резких болей. В таком случае пальцевое исследование не проводится, а предлагается аноскопия (ректоскопия) под обезболиванием.