Нервная система. Сознание ясное. Менингеальные симптомы отрицательные
Сознание ясное. Менингеальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. План лабораторного и инструментального обследования: · Клинический анализ крови · Биохимический анализ крови · Общий анализ мочи · Коагулограмма · Ig A, M, G. · УЗИ органов брюшной полости · ФГДС · Ирригоскопия · Гистологическое исследование биоптата печени. Результаты обследования: Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи:
IG A 0,2 мг/мл (N 0,8-4,0) IG M 0,1 мг/мл (N 0,5-2,0) IG G 1,8 мг/мл (N 5,3-16,5)
АЧТВ 26,0 сек (N 28-40) ПТИ 120% Фибриноген 3,9 г/л УЗИ органов брюшной полости 13.02.15: Печень: правая доля 147 мм, левая 84 мм, неоднородной эхоструктуры за счет чередования участков различной эхогенности, визуализируется слабоконтрастное повышенной эхогенности образование 14 мм. Холедох не расширен. Желчный пузырь расположен обычно, небольших размеров. Поджелудочная железа не увеличена, повышенной ъхогенности. Почки обычной формы, размеров. Селезенка 197*62*121 мм без видимых эхоструктурных изменений. В проекции ворот печени визуализируется гипоэхогенное овальной формы образование 15 мм. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая не воспалена. Кардия смыкается. В желудке слизистая эластичная, изменена по типу хронического гастрита, не воспалена. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Привратник проходим для зонда, слизистая луковицы 12 п.к. и бульбарного отдела не изменена. Эрозивно-язвенных дефектов не выявлено. Ирригоскопия от 10.02.15: Заключение: рентгенологические признаки смещения селезеночного угла и проксимального отдела нисходящей кишки увеличенной селезенкой. Органических патологических изменений толстой кишки не определяется.
Гистологическое заключение биоптата печени от 03.02.15: Гистологическая картина соответствует хроническому гепатиту низкой степени активности (индекс гистологической активности 7 баллов). Убедительных данных за цирротическую трансформацию не найдено. Учитывая наличие плазматических клеток в воспалительном инфильтрате, а также формирование лимфоидных фолликулов в портальных трактах, не представляется возможным исключить аутоиммунный генез процесса. Данных за злокачественный опухолевый рост не найдено. Окончательный диагноз: Основное заболевание: хронический гепатит аутоиммунного генеза? Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания: на фоне терапии альвеолита преднизолоном было выявлено повышение трансаминаз до 2-х норм, ЩФ до 1,5 норм, при отмене препарата отмечалось повышение трансаминаз до 5-6 норм, маркеры гепатита В, С – отрицательные, в 2012 году проведено фибросканирование печени – фиброз 2 ст. по Метавир, в 2014 году выполнено УЗИ органов брюшной полости – диффузные изменения печени; инструментального исследования: гистологическая картина соответствует хроническому гепатиту низкой степени активности, не исключен аутоиммунный генез. Осложнения основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Гипертоническая болезнь II ст, риск 3. Гипертоническая ангиопатия сетчатки глаза. Хронический гастрит, вне обострения. Гемангиома печени. Дневник: 17.02.15 Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. В сознании, контактна. Кожа, видимые слизистые бледного цвета, нормальной влажности, чистые. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, крепитация в нижних отделах легких, хрипов нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ровный, безболезненный, поверхность гладкая. Отёков нет. Стул оформленный, без патологических примесей. 18.02.15 Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. В сознании, контактна. Кожа, видимые слизистые бледного цвета, нормальной влажности, чистые. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, крепитация в нижних отделах легких, хрипов нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ровный, безболезненный, поверхность гладкая. Отёков нет. Стул оформленный, без патологических примесей
Лечение: Режим: II Диета: ОВД
Лечение в стационаре: Метопролола сукцинат 25 мг утром Преднизолон 2,5 мг утром с отменой 6.02.15
Лечение куратора: Преднизолон 2,5 мг Метопролола сукцинат 25 мг.
Литература: Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита/ Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация – Москва.: 2013год.
|
