ФГБОУ ВПО ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СЕВЕРНОГО ЗАУРАЛЬЯ
Институт биотехнологии и ветеринарной медицины Кафедра незаразных болезней сельскохозяйственных животных ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
На тему: ___________________________________________________________
Исполнитель:
Проверил:
Тюмень, 20___ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №___
Диагноз первоначальный ____________________________________________
Диагноз окончательный _____________________________________________
Хозяйство или фамилия владельца ____________________________________
Адрес ____________________________________ Телефон ________________
Описание животного: Вид ___________________ Пол____________________
Кличка ____________________ Возраст _____________ Порода ___________
Масть и приметы ___________________________________________________
Дата поступления ______________________20______г.
Дата выбытия _________________________20_____г.
Количество суток лечения ___________________________________________
Исход заболевания __________________________________________________
Куратор _______________________ Ординатор __________________________
Анамнез жизни (содержание, кормление) _______________________________
Анамнез болезни (дата заболевания, обстоятельства, применялось ли лечение – какое, когда, кем) _________________________________________________
Методы диагностики (общие, лабораторные, специальные) ________________
Эпизоотологическое и санитарное состояние хозяйства ___________________
Проводимые противоэпизоотические, санитарные и зоогигиенические мероприятия) ___________________________________________________________
ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
«_____» ____________________20 ___г.
Температура ___________Пульс_______________ Дыхание________________
Габитус ___________________________________________________________
Кожные покровы (цвет, эластичность, влажность, сыпи, шерстный (волосяной) покров) _______________________________________________________
Лимфоузлы (локализация, величина, форма) ____________________________
Слизистые оболочки (цвет, целостность, влажность) _____________________ Глаз ______________________________________________________________ Носа ______________________________________________________________ Рта _______________________________________________________________
Мышцы (степень развития, тонус, болезненность при прощупывании) ___________________________________________________________________
Кости (деформация, периоститы, искривления) __________________________
Суставы (подвижность, изменения конфигурации, болезненность) ___________________________________________________________________
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ
Органы кровообращения: Осмотр и пальпация сердечной области (сила, величина площади сердечного толчка) ____________________________________________________________
Границы сердца ____________________________________________________
Аускультация сердца (ритм, частота, ослабление тонов) __________________________________________________________________
Исследование артерий и вен (ритмичность, наполнение, частота пульса, пульсация вен) _________________________________________________________
Органы пищеварения: Аппетит ____________________ротовая полость _________________________
Глотка, пищевод,____________________________________________________
Состояние преджелудков, желудка, кишечника (частота, активность сокращений; пальпация, аускультация, перкуссия) ____________________________________________________________________
Граница печени ______________________________________________________
Акт дефекации (регулярность, частота, консистенция, цвет) ____________________________________________________________________
Органы дыхания:
Исследование верхних дыхательных путей (вдох и выдох, выделения из носа, гортань, кашель, мокрота) ____________________________________________________________________
Исследование грудной клетки (форма, симметричность, тип дыхания: пальпация, перкуссия, аускультация легких) __________________________________
Мочеполовые органы: Частота, болезненность мочеиспускания; наличие крови: цвет, запах, прозрачность мочи; перкуссия почек ___________________________________________
Исследование влагалища (цвет, целостность, наличие выделений, пленок, сыпи, новообразований) ____________________________________________________
Состояние шейки матки _______________________________________________
Ректальное исследование (состояние тела и рогов матки-положение, конфигурация, величина, подвижность, консистенция, флюктуация, болезненность, плотность) __________________________________________________________
Нервная система Тип, темперамент; угнетение, возбуждение; тактильная и болевая чувствительность; парезы, параличи; сухожильные рефлексы) ____________________________________________________________________ Органы чувств Органы зрения (зрачковый рефлекс; движение глазного яблока; прозрачность глазных сред) ________________________________________________________
Органы слуха (реакция на слуховые раздражители: наличие истечений из ушных раковин) ________________________________________________________
Молочная железа: (форма, волосяной покров, цвет кожи, целостность кожи температура кожи, болезненность, структура, консистенция; надвымянные лимфоузлы) ___________________________________________________________________
Состояние сосков и молочной цистерны ________________________________
Пробное сдаивание, исследование молока ______________________________
Исследование зоны патологического процесса (подробное описание клинических признаков патологического процесса) ___________________________________________________________________
Примечание: курирование больного животного необходимо проводить минимум 7 дней. При поступлении животного на него оформляется история болезни, где студент знакомится с владельцем животного, фиксирует его координаты, изучает анамнез (анамнез vitae, мorbi), а затем проводит необходимые клинические исследования и записывает их по форме, изложенной в истории болезни. После проведения общих и специальных исследований по системам организма, по возможности, организует специфические исследования (исследование крови, мочи, желудочного или рубцового содержимого, кала, молока, а при необходимости и некоторые биохимические исследования (определение количества кальция, фосфора, магния, железа, цинка, щелочного резерва крови и др.). Во время курирования ежедневно проводит осмотр животного с регистрацией показателей температуры, пульса, дыхания, описывает состояние животного отмечает те изменения, которые произошли во время лечения животного. В истории болезни записывают все лечебные процедуры с указанием лекарственных средств, дозы, методы введения, кратность применения, а также другие процедуры, связанные с кормлением, уходом, содержанием, моционом для животных. В случае острого течения болезни (тимпания, острое расширение желудка, метеоризм кишечника, закупорка пищевода и др.) запись в истории болезни проводится по часам или минутам. Лечебно-профилактические мероприятия первоначально составляются на весь курс лечения, однако в процессе курации возможны изменения в избранном курсе, т.к. возможны осложнения, которые первоначально предвидеть трудно. В конце срока курации также проводятся повторные лабораторные исследования и полученные результаты тщательно анализируются, т.е. сопоставляются с результатами, полученными в начале курации. Срок курации зависит от тяжести течения заболевания и продолжается, как правило 7-12 дней. В случае выбраковки (вынужденного убоя) или падежа животного проводится вскрытие и составляется протокол вскрытия, который прикладывается к истории болезни. Изложение материала в эпикризе Эпикриз – наиболее ответственный раздел истории болезни. Необходимо провести сравнение заболевания, выявленного у курируемого животного с литературными данными. Прежде всего, дается определение заболевания, (заболевание излагается в русской и латинской транскрипции), его классификация и основные синдромы. Этиология. Рассматриваются общие причины возникновения заболевания и дается тщательный анализ причин (причины), вызвавшей заболевание в конкретном случае. Если причины в конкретном случае не установлены, то можно говорить о предлагаемых, но достаточно убедительных причинах. Патогенез. В данном разделе рассматривают ход развития патологического процесса, обосновывая его анамнестическими, клиническими и лабораторными данными. В случае гибели животного – данные патологоанатомического вскрытия. Симптомы. Куратор подробно описывает все наблюдаемые в процессе курации симптомы заболевания. Симптомы описываются в динамике, поэтому куратор ежедневно наблюдает за животным и указывает движение симптомов в сторону улучшения или ухудшения. Если заболевание протекает остро, то симптомы и их изменения описывают по часам или минутам. Диагноз и дифференциальный диагноз. В основу постановки диагноза используются все анамнестические, этиологические, патогенетические, симптоматические, биохимические и другие данные, которыми располагает куратор. Указать данные по которым были исключены сходные заболевания. После постановки диагноза целесообразно прогнозировать его исход. Выбор и обоснование средств и методов лечения. При выборе средств и методов лечения куратор обосновывает режим кормления, ухода и содержания больного животного. Прежде всего, подбираются корма с учетом их питательной ценности, кратность кормления и способы приготовления кормов, а также поение, моцион в зависимости от заболевания и тяжести его течения. Одновременно подбираются и обосновываются наиболее эффективные средства терапии и методы их применения. Кроме этого представляется материал по литературным данным о существующих средствах и методах их применения. Профилактика. Вопросы профилактики разрабатываются на основании анализа заболеваемости по системам животных. Например, если в хозяйстве наиболее часто проявляются заболевания, связанные с расстройством функции желудочно-кишечного тракта, то естественно, анализируются данные травостоя, используемые для заготовки кормов, способы заготовки и качество кормов, их питательная ценность, способы хранения, приготовления, кратность кормления, добавки, применяемые в хозяйстве и ряд других вопросов. В случае превалирования заболеваний, связанных с расстройством дыхательной системы, проводят анализ не только качества кормов (плесневелые, запыленные, сыпучие и др.), но и условия содержания – температура, влажность, освещенность, вентиляция, наличие сквозняков и др. вредных факторов. Заключение. В заключении куратор дает краткую характеристику особенностей течения заболеваемости, продолжительности лечения, выделяет наиболее эффективные методы и средства лечения, а также представляет рекомендации по профилактике заболеваний. Список использованной литературы. Куратор представляет список использованной учебной и периодической литературы с указанием автора, названия работы (раздел), источники информации, место и год издания, страницы.
|
