Трудовая экспертиза больных хроническим панкреатитом

Данный раздел приводится нами с учетом того, что панкреатит чаще встречается у лиц активного трудоспособного возраста, а течение ХП не­редко сопровождается серьезными осложнениями, ухудшающими клини­ческий прогноз.

6.6.1. Временная нетрудоспособность

Обострение ХП обусловливает временное освобождение больных от рабо­ты на различные сроки, которые зависят от выраженности клинической симптоматики, тяжести течения заболевания, изменений других органов и систем, своевременного проведения лечебных и организационных меро­приятий, возрастных особенностей, а также видов и условий труда пациента.

При легком течении, когда болевой и диспепсический синдромы выра­жены умеренно, определяются небольшой лейкоцитоз, кратковременная гиперферментемия и гиперферментурия, при своевременной госпитализа­ции в хирургическое отделение и комплексной консервативной терапии трудоспособность восстанавливается довольно быстро. Временная утрата ее составляет не более 9—10 дней.

Отечно-геморрагические изменения ПЖ определяют бурное начало за­болевания и более выраженную клиническую картину. Интенсивные боли, локализующиеся в верхней половине живота, принимают опоясывающий характер и могут иррадиировать в грудную клетку, имитируя приступ сте­нокардии, сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, в ряде случа­ев наблюдается желтуха. Выражены токсемия, лейкоцитоз, изменения дея­тельности сердечно-сосудистой системы. В моче отмечаются протеинурия, цилиндрурия. При небольшом кровоизлиянии в ПЖ и массивной консер­вативной терапии в условиях хирургического отделения патологические изменения претерпевают обратное развитие. Однако торпидное течение за-'

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 413

болевания и восстановление нарушенных функций организма определяют большую продолжительность временной нетрудоспособности (не менее 25—30 дней).

Тяжелая картина заболевания усугубляется присоединением различных осложнений (перитонит, абсцедирование ПЖ, образование свищей, кист и пр.), которые в связи с неэффективностью консервативной коррекции яв­ляются показанием к неотложному оперативному вмешательству. В случае благоприятного исхода при таком течении заболевания процесс реконва-лесценции продолжается длительное время, в связи с чем временная не­трудоспособность составляет 1,5—2 мес.

Критериями выписки больных, перенесших обострение ХП, на работу является нормализация температуры тела, показателей активности фер­ментов и числа лейкоцитов в периферической крови, резкое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, интоксикации и астенизации, а так­же отсутствие производственных факторов, отрицательно влияющих на со­стояние здоровья.

Как мы отмечали ранее, ХП может протекать с частыми рецидивами, проявляющимися порой различными симптомами, имитирующими пора­жение других органов и систем. Известно, что ни при одном заболевании гастроэнтерологического профиля не допускается такое количество экс­пертных ошибок, как при ХП. Часто больным выдают больничные листы на 3—7 дней с такими диагнозами, как пищевая токсикоинфекция, обост­рение хронического гастрита, холецистита, колита, пояснично-крестцового радикулита, невралгии и других заболеваний.

Таким образом, решение о состоянии трудоспособности пациентов и эффективности трудового устройства зависит от правильно построенного диагноза. Для верной оценки трудоспособности больных и определения показаний к рациональному трудоустройству необходимо обязательно учи­тывать поражение других органов и систем, на фоне которых протекает ХП, частоту, тяжесть, длительность обострения, выраженность болевого синдрома в период обострения и ремиссии, функциональное состояние ПЖ, степень нарушения питания, характер работы и условия труда. Нема­ловажное значение имеют также личностные особенности больного, его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, сопутствующие заболевания [22].

6.6.2. Определение трудоспособности

Определение трудоспособности зависит в основном от тяжести течения за­болевания. Так, при легком течении наблюдаются редкие обострения (1—2 раза в год), связанные, как правило, с погрешностями в диете, переедани­ем, употреблением алкогольных напитков. Обострения протекают с усиле­нием болевого абдоминального синдрома, диспепсическими явлениями, повышением кожной чувствительности в области 8—10-го грудных сегмен­тов слева, наличием положительного левостороннего френикус-симптома, иногда симптомов Гротта, Воскресенского. В ряде случаев ПЖ может пальпироваться в виде плотного болезненного тяжа. Повышается актив­ность панкреатических ферментов крови, увеличивается содержание диа­стазы в моче. В период обострения ХП больных госпитализируют. При этом проведение своевременной консервативной терапии способствует восстановлению трудоспособности пациентов в сравнительно короткие сроки. Их освобождают от работы не менее чем на 2—3 нед.

414 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Для легкого течения характерно, что вне периода обострения пациенты чувствуют себя практически здоровыми или вполне удовлетворительно, болевой синдром и диспепсические явления выражены умеренно либо от­сутствуют, нарушений в питании нет, отсутствуют изменения при лабора­торных методах исследования. У большинства больных сохраняется про­фессиональная трудоспособность. Тем не менее этой категории пациентов противопоказаны трудовые процессы, которые требуют тяжелого физиче­ского напряжения и связаны с сотрясением, длительным вынужденным положением тела. Кроме того, противопоказан контакт с промышленными вредностями (производные бензола, металлы и их соединения). В тех слу­чаях, когда изменения условий или видов труда осуществляется без сниже­ния квалификации, указанные ограничения по работе предоставляются в медико-социальную экспертную комиссию.

Лишь в отдельных случаях, когда рациональное трудовое устройство больных ХП сопровождается значительным снижением профессиональной трудоспособности, устанавливается III группа инвалидности [22J.

При ХП средней тяжести обострения возникают до 3—5 раз в год. При этом выражены местные и общие клинические признаки обострения, на­рушения внешнесекреторной функции ПЖ, углеводного и белкового обме­на. Продолжительность временной нетрудоспособности в таком случае со­ставляет не менее 30—40 дней. Это обусловлено медленным обратным раз­витием патологического процесса и замедленной компенсацией функцио­нальной недостаточности ПЖ, что связано не только с тяжестью морфоло­гических изменений ее ткани, но и с функциональными расстройствами других органов пищеварения (например, реактивный гепатит).

В период ремиссии у данной категории, несмотря на длительное ста­ционарное лечение, чаще сохраняется стойкий болевой синдром, внешне-секреторная, а в ряде случаев и инкреторная недостаточность ПЖ. Отме­чается похудание на фоне мальдигестии и мальабсорбции (закономерно сопровождающихся диарейным синдромом, стеатореей), нарушений угле­водного обмена, вторичных нарушений аппетита и резко редуцированного по калоражу, макро- и микронутриентам рациона питания. Нередко суще­ственную роль в развитии синдрома трофологической недостаточности иг­рают и пограничные расстройства психики таких пациентов, длительно страдающих ХП.

Эти функциональные нарушения у ряда больных являются основанием для перевода на более легкие работы, что значительно изменяет условия труда. Если это связано со снижением квалификации или сокращением объема работы, то им устанавливается III группа инвалидности.

Третья группа инвалидности может быть установлена некоторым боль­ным с предоставлением им облегченных условий труда по своей профес­сии (в виде сокращенного рабочего дня или дополнительного выходного дня в неделю), а также в связи с сужением круга доступных работ из-за выраженности функциональных нарушений организма (это касается лиц пожилого возраста).

При тяжелой форме ХП, для которой характерно прогрессирующее те­чение, частые (6—7 раз в год и более), длительные и резко выраженные обострения, нарушения внешнесекреторной функции ПЖ и тяжелая ин­креторная недостаточность, развитие механической желтухи, наличие упорных поносов с резким нарушением питания, сроки временной нетру­доспособности могут составлять 2,5—3 мес и более.

В период относительной ремиссии внешнесекреторная и инкреторная недостаточность ПЖ, болевой синдром и другие функциональные наруше-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 415

ния остаются резко выраженными, поэтому любая профессиональная дея­тельность становится недоступной для пациентов (или противопоказан­ной). Им устанавливается II, а иногда I группа инвалидности (при необхо­димости постоянного постороннего ухода).

Если причиной развития острого или обострения ХП и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта явилось непосредственное употреб­ление алкогольных напитков, выдается не больничный лист, а справка. Справка выдается до полного восстановления трудоспособности больных или до направления их на медико-санитарную экспертную комиссию.

Ошибки при экспертизе временной нетрудоспособности бывают связа­ны с отсутствием четкой преемственности в деятельности врачей стацио­наров, поликлиник и санаториев, что без достаточных оснований ведет к удлинению продолжительности временной нетрудоспособности [22].

Экспертиза трудоспособности пациентов, перенесших операции на ПЖ, более сложна. В каждом случае следует учитывать результаты оперативного лечения — достигнуты ли уменьшение болевого синдрома, улучшение от­тока панкреатического секрета, восстановление функции ПЖ, удалось ли добиться закрытия свища, ликвидировать псевдокисту и т. д. Важно также учитывать наличие или отсутствие ранних и поздних осложнений опера­тивных вмешательств, так как эти осложнения являются основанием для пребывания в стационаре или амбулаторного лечения [107]. Больные, пе­ренесшие резекцию ПЖ, как правило, являются инвалидами II или I груп­пы в связи с тяжелыми нарушениями пищеварения и углеводного обмена.