Хирургическое лечение

6.4.1. Показания к хирургическому лечению

Показаниями к хирургическому лечению ХП являются: боль, не купирую­щаяся другими способами; кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или обструк­ция желчных протоков, не разрешимые эндоскопически, стеноз двенадца­типерстной кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из вари-козно-расширенных вен, свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота; подозрение на развитие рака ПЖ, не подтвержденное гистологи­чески (цитологически).

Как было описано выше, воспалительный процесс и протоковая гипер-тензия у больных ХП по мере прогрессирования атрофии паренхимы ПЖ могут уменьшаться, сопровождаясь порой купированием болевого абдоми­нального синдрома [140, 173, 193, 302]. Такое развитие атрофии панкреа­тической паренхимы, сопровождающееся редукцией болевого абдоминаль­ного синдрома, занимает во времени 10 лет и более, причем за этот период может быть полностью утеряна экзокринная и эндокринная функция орга­на с развитием тяжелых осложнений: сахарного диабета (полинейропатия, ангиопатия, нефропатия и др.) и трофологической недостаточности.

Возможно, что вовремя выполненное оперативное лечение, направлен­ное на купирование болевого абдоминального синдрома при неэффектив­ности консервативных мероприятий, способно предотвратить или замед­лить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых функциональных нарушений. Однако данный метод лечения признается не всеми, в боль­шей степени ввиду того, что оперативное вмешательство у больных ХП может ускорять развитие функциональных нарушений, особенно у паци­ентов с алкогольным ХП [140].

С другой стороны, была показана способность ПЖ к функциональной регенерации как в эксперименте на животных [347, 349], так и у пациентов с ХП [339, 340, 342, 344]. Однако даже после продольной панкреатоеюно-стомии [330] или после экономной панкреатодуоденальной резекции ПЖ [152, 214] теряется часть панкреатической паренхимы и/или существенно нарушается последовательность физиологических процессов пищевари-тельно-транспортного конвейера ввиду послеоперационных модификаций анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Итак, в случае неэффективности фармакотерапевтических и эндоскопи­ческих методов лечения, при сохраняющемся болевом абдоминальном синдроме, возникают показания к хирургическому лечению болевых форм ХП. Тип операции выбирается в соответствии с установленным или пред­полагаемым механизмом абдоминальной боли. Как мы описывали ранее, широко признанным является мнение, что боль появляется при повыше­нии внутрипротокового и/или внутрипанкреатического давления из-за на­рушения на разных уровнях дренажа панкреатического секрета в двенадца­типерстную кишку [165, 199, 200]. В то же время описаны и другие меха­низмы, в частности механизм боли, обусловленный воспалительными из­менениями в ПЖ с высокой экспрессией различных нейротрансмиттеров, что наиболее часто отмечается при поражении головки ПЖ [160].

Так, при диагностированной панкреатической гипертензии и дилатации ГПП можно предполагать, что имеет место препятствие оттоку панкреати­ческого секрета и именно протоковая гипертензия является причиной бо­ли. С другой стороны, если при обследовании не выявляется дилатации панкреатических протоков, болевой абдоминальный синдром может быть

398 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

обусловлен диффузным воспалительным процессом, блоком мелких пан­креатических протоков микролитами и белковыми пробками либо рубцо-выми стриктурами на уровне сегментарных протоков. В этом случае по­пытка хирургической декомпрессии терминального отдела ГПП, естест­венно, не приведет к уменьшению или купированию болевого абдоми­нального синдрома.

Таким образом, оперативное лечение с целью уменьшения или купиро­вания болевого абдоминального синдрома требует тщательнейшего обсле­дования в предоперационном периоде для оценки состояния протоковой системы ПЖ и степени функциональных нарушений (эндо- и экзокринная недостаточность ПЖ), а также решения вопроса о целесообразности дан­ного лечения. В частности W. D. Foley и соавт. полагают, что только ком­бинированное применение ЭРХПГ и КТ обеспечивает получение необхо­димой информации для предоперационной оценки ПЖ, позволяя устано­вить расположение протоков и степень их обструкции, наличие сообщаю­щихся или несообщающихся с ними псевдокист, перипанкреатического фиброза [206J. Аналогичного мнения придерживаются и другие ученые, отдавая предпочтение комбинации КТ, МРТ и ЭРХПГ [211].

В целом, по данным ряда исследований, эффективность различных ме­тодик хирургического лечения у больных болевыми формами ХП превы­шает 70 % за пятилетний период наблюдения [1, 138, 153, 163, 164, 198, 202, 218, 229, 237, 246, 323, 331, 365, 389, 393], однако до сих пор не ре­шен вопрос, какая из методик более эффективна и безопасна [201, 268, 366].

6.4.2. Хирургическое лечение болевых форм хронического панкреатита

6.4.2.1. Дренирующие операции. Резекция поджелудочной железы

Первая дренирующая операция была предложена М. J. Du Val в 1954 г., она заключалась в каудальной панкреатоеюностомии, однако в настоящее время эта методика имеет только исторический интерес [201]. Классиче­ской стала методика, предложенная несколькими годами позже P. F. Part-ington и R. E. Rochelle [355], но в настоящее время ее применение реко­мендуется только в случаях развития селективной панкреатической гипер-тензии, особенно после перенесенного панкреонекроза с формированием грубых Рубцовых изменений ПЖ [201].

Существуют единичные описания использования методики панкреато-гастростомии. Так, по данным I. Kovacs и соавт., панкреатогастростомия у больных с панкреатической гипертензией, дилатацией вирсунгова протока и стойким высокоинтенсивным болевым абдоминальным синдромом при­водит к купированию или уменьшению боли у 83 % пациентов. Важными моментами является отсутствие в послеоперационном периоде симптомов мальдигестии, достоверных изменений желудочного рН [270].

Остальные дренирующие операции являются комбинацией панкреатое­юностомии Partington—Rochelle с резекцией ПЖ, либо выполняются при кистах ПЖ (цистоеюностомия, панкреатоцистоеюностомия). Считается, что наилучший эффект цистоеюностомии в отношении болевого абдоми­нального синдрома обеспечивается, если псевдокиста сообщается с круп­ным протоком ПЖ и наличием панкреатической гипертензии [357].

Дистальная резекция ПЖ с панкреатоеюностомией (модификация

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 399

Puestow [369]) эффективна в 70—80 % случаев в отношении купирования или уменьшения болевого абдоминального синдрома у больных ХП [233, 310]. Чаше операция сопровождается спленэктомией, но иногда этого уда­ется избежать [201]. Модификацию панкреатоеюностомии по Puestow це­лесообразно применять у пациентов с дилатацией протоковой системы ПЖ и наличием кист и псевдокист, особенно локализующихся в хвосте ПЖ [366]. Считается, что данная модификация оперативного пособия наи­более безопасна и эффективна, поскольку частота ее осложнений не пре­вышает 5 %, интра- и послеоперационная летальность составляет менее 2 % при эффективности в купировании или уменьшении боли в 80—90 % случаев [212, 325, 412, 432]. Существует мнение, что протяженность ана­стомоза коррелирует с обезболивающим эффектом дренирующей операции [201].

У больных ХП с упорным болевым абдоминальным синдромом без признаков панкреатической гипертензии рассматриваются варианты резе­цирующих операций. По данным I. N. Marks и соавт., дистальная резек­ция ПЖ может быть рекомендована в 95 % случаев болевых форм ХП без признаков протоковой гипертензии [310], причем авторами указывается, что эффект от проведенных ими операций наблюдался в 50 % случаев. При выборе резецирующих операций хирург должен оценить степень вы­раженности эндо- и экзокринной недостаточности ПЖ для попытки со­хранения максимально возможного объема панкреатической паренхимы [357, 367].

Субтотальная панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple),— чрезвычайно травматичная операция, объем которой помимо резекции ПЖ включает резекцию желудка и дуоденэктомию. Главным недостатком методики является существенное усугубление ин­креторной и внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет удаления су­щественной части паренхимы ПЖ. Изменение анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно будет приводить и к вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет нарушения адекватного перемешивания химуса с панкреатическим секретом и желчью и бактери­альной контаминации тонкой кишки.

Ввиду большого числа критических отзывов, за последние 25 лет было предложено 2 модификации оригинальной операции Whipple. В 1978 г. L. W. Traverso и W. P. Longmire предложили модификацию с сохранением пилорического отдела желудка и, соответственно, с меньшим числом по­тенциальных осложнений и перспективно лучшим прогнозом в отношении состояния, близкого к физиологическим процессам пищеварения в верх­нем отделе пищеварительно-транспортного конвейера [421]. Десятилетием позже Н. G. Beger и соавт. описали методику, позволяющую сохранить все экстрапанкреатические органы, подлежащие удалению/резекции по клас­сической методике Whipple, включая двенадцатиперстную кишку [155]. Рандомизированное сравнительное исследование показало сопоставимость послеоперационных осложнений обеих модифицированных методик (Traverso и Beger) — 15 и 20 % соответственно при отсутствии в обоих слу­чаях послеоперационной летальности [167]. В течение 6 мес после выпол­ненной операции у пациентов, подвергнутых дуоденумсохраняющей резек­ции ПЖ (операции Beger) значительно реже наблюдались эпизоды болево­го абдоминального синдрома, отмечалась стабилизация нутритивного ста­туса и углеводного обмена по сравнению с группой пилоросохраняющей резекции ПЖ.

На первый взгляд, мы видим клиническое преимущество модификации

400 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Beger, однако отсутствие продолжительных исследований за проопериро­ванными больными не позволяет в настоящее время оценить отдаленные результаты данного метода оперативного лечения.

Существуют указания, что при подозрении на опухоль головки ПЖ и отсутствии возможности с помощью малоинвазивных методик верифици­ровать диагноз операцией выбора является модификация Traverso [201]. Применение модификации Beger не рекомендуется из-за возможности рас­пространения опухолевой инфильтрации на сохраняемую при этой мето­дике двенадцатиперстную кишку [258]. С учетом принципов онкологии, операция Traverso сильно не уступает операции Whipple, в то время как послеоперационный прогноз в отношении нормального функционирова­ния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и восстановления нут-ритивного статуса значительно лучше [187, 273], особенно если наличие опухоли не было подтверждено при срочном и/или плановом гистологиче­ском исследовании операционного материала [311].

В 1987 г С. F. Frey и G. J. Smith предложили новую оперативную мето­дику для лечения болевой формы ХП, включавшую резекцию головки ПЖ в комбинации с продольной панкреатоеюностомией [214]. Предпосылками для разработки этой операции служили неадекватные результаты дрениро­вания головки ПЖ при обычной панкреатоеюностомии. В дальнейшем С. F. Frey и K.Amikura сообщили о собственных результатах выполненной операции у 50 пациентов с ХП. Исследование длилось 7 лет. В 22 % случа­ев отмечены послеоперационные осложнения, однако летальных случаев не было. Уменьшение или купирование боли достигнуто у 87 % пациентов; в 20 % случаев отмечено развитие послеоперационного сахарного диабета, у 11 % больных отмечено прогрессирование имеющегося до операции са­харного диабета [213]. Недавно'опубликованы данные, показавшие эффек­тивность данной модификации оперативного лечения у детей с наследст­венным ХП и ХП на фоне аномалий развития ПЖ, однако авторами не произведена оценка функциональных нарушений в послеоперационном периоде [377].

Представленные выше два метода дуоденумсохраняющих модификаций панкреатической резекции (операции Beger и Frey) были сравнены в про­спективном исследовании J. R. Izbicki и соавт. [258]. В обеих группах не было отмечено случаев послеоперационной летальности, однако в группе больных, подвергнутых операции Frey, частота послеоперационных ослож­нений была достоверно ниже, что, по всей видимости, обусловлено мень­шим количеством сложных технических моментов и манипуляций по ме­тодике Frey. В то же время частота купирования боли, качество жизни и развившиеся экзо- и эндокринные функциональные нарушения в анализи­руемых группах были сопоставимыми. Единственным недостатком иссле­дования является дефект дизайна, поскольку выбранный авторами 18-ме­сячный период наблюдения за больными после выполненной операции недостаточно велик для адекватной оценки степени функциональных на­рушений и других анализируемых показателей.

При сравнении степени эндокринной недостаточности у больных, опе­рированных по методу Traverso и Frey, оказалось, что в последнем случае отмечалось достоверно меньшее число случаев возникновения сахарного диабета в послеоперационном периоде [257].

Недавно проведены исследования, в которых сравнивалось изменение экзо- и инкреторной функции ПЖ после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ и панкреатоеюностомии. Авторами было заключено, что эк-зокринная недостаточность исходно в обеих группах была сопоставимой

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 401

и после операции не менялась. Эндокринная недостаточность после ре­зекции головки ПЖ не прогрессировала, в то время как после панкреа-тоеюностомии отмечена стабилизация диабета и улучшение его течения [301].

6.4.2.2. Денервирующие операции, ваготомия

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения ХП с преиму­щественным поражением паренхимы ПЖ и наличием при этой форме за­болевания резко выраженного болевого синдрома побудила хирургов де-нервировать ПЖ, чтобы избавить пациента от болей. Наиболее распро­страненными видами таких операций были левосторонняя спланхнэкто-мия, резекция левого полулунного узла, постганглионарная и маргиналь­ная невротомия [1, 21, 114, 308].

Имеются предложения расширить объем денервации ПЖ за счет полно­го ее скелетирования в надежде на ее тотальную денервацию [244]. Однако данные операции чрезвычайно травматичны [82], а самое главное — ане­стезирующий эффект, на который рассчитывали при этом, оказался вре­менным и с течением времени число пациентов с рецидивировавшим бо­левым синдромом прогрессивно возрастает.

Несмотря на то что в процессе развития хирургической панкреатологии многие из перечисленных операций были оставлены или применение их резко ограничено, сама идея воздействия на ПЖ через вегетативную нерв­ную систему не утратила своего значения [57, 168]. Влияние раздражения блуждающего нерва на стимуляцию секреции ПЖ было доказано еще ра­ботами И. П. Павлова в 1902 г. Исследуя внешне- и внутрисекреторную функции ПЖ у больных язвенной болезнью, П. М. Постолов и Н. М. Ку­зин [100] отметили характерные для ХП изменения этих показателей, бо­лее выраженные у пациентов с пенетрацией язвы в ПЖ. При проведении секретин-панкреозиминовой стимуляции отмечены изменения, аналогич­ные тем, которые наблюдаются при раздражении блуждающих нервов.

Таким образом, у больных болевыми формами ХП без признаков пан­креатической гипертензии денервация ПЖ на уровне спланхнических нер­вов и постганглионарных нервов, а также маргинальная невротомия недос­таточны для того, чтобы прервать патологическое воздействие на ПЖ, поддерживающее хроническое воспаление. Поэтому утвердилось мнение, что стволовая ваготомия, являясь менее инвазивной операцией, может считаться альтернативой резекционным методикам у больных болевыми формами ХП. Так, по данным С. Ф. Багненко и соавт., стволовая вагото­мия эффективна в отношении боли панкреатического генеза у 91,6 % больных [1]. По утверждению авторов, эффект методики базируется на следующих аспектах:

— прямое тормозящее действие на функцию ацинарного аппарата ПЖ;

— снижение выработки соляной кислоты в желудке с уменьшением
ацидификации двенадцатиперстной кишки;

— снижение реакции ПЖ на пищевые и сокогонные раздражители.
Однако необходимо отметить, что недостатком дизайна исследования

явилось отсутствие долгосрочного наблюдения за этими больными, по­скольку известно, что главным недостатком стволовой ваготомии является возникающее нарушение других органов и их анестезия, что может сопро­вождаться отсутствием болевого синдрома при возможном развитии внут-рибрюшной катастрофы [21, 128].

402 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

6.4.2.3. Методика панкреатической окклюзии

Высокая заболеваемость и смертность, длительное пребывание в стациона­ре, высокая стоимость фармакотерапии и небольшая ее эффективность в ряде случаев при болевых формах ХП потенцируют изучение новых опера­тивных методик, направленных на уменьшение или купирование панкреа-тогенного болевого синдрома и предотвращение функциональных наруше­ний без объемных оперативных вмешательств. К их числу можно отнести окклюзионную терапию.

Методика выполняется интраоперационно или посредством эндоскопи­ческой канюляции БДС и интрадуктального введения веществ, вызываю­щих окклюзию протоков ПЖ. Было доказано, что после окклюзионной те­рапии число эпизодов обострения ХП уменьшается в несколько раз, одна­ко авторами не были исследованы функциональные нарушения ПЖ в по­слеоперационном периоде [378]. Функциональные изменения были изуче­ны позднее, в середине 80-х годов. Наиболее интересные данные были по­лучены в Венгрии, когда группа исследователей проводила изучение экзо-(секретин-панкреозиминовый тест и/или тест Лунда плюс йодолиполовый тест) и эндокринной функции (глюкозотолерантный тест) ПЖ до и после проведенной операции. Эндоскопическая окклюзия была выполнена при помощи этиблока, в то время как интраоперационно использовался этиб-лок или неопрен. В последнем случае окклюзия протоков ПЖ дополнялась наложением лигатуры в области выходного отдела ГПП, тогда как прове­денная папиллотомия обеспечивала хороший дренаж общего желчного протока в послеоперационном периоде. Временная обструкция ГПП не сопровождалась существенным ухудшением общего состояния больных, у большинства из них уменьшилась частота рецидивирования ХП с учетом сохранности экзокринной функции ПЖ [205, 343]. Полученные результаты можно объяснить быстрой реканализацией панкреатических протоков, вы­званной высоким секреторным напряжением ПЖ, потенцирующим «вы­талкивание» клея через ослабленную лигатуру. Кроме того, альтернатив­ным путем дренирования у некоторых больных также мог являться санто-риниев проток ПЖ.

Главным преимуществом эндоскопической окклюзии ГПП является меньшая инвазивность методики в сравнении с интраоперационным вве­дением клеящих веществ, кроме того, в случаях с неудовлетворительными результатами эндоскопической окклюзии ГПП, методика может быть вы­полнена повторно. В случаях тяжелой внешнесекреторной недостаточно­сти ПЖ, закономерно сопровождающихся более низким внутрипротоко-вым давлением, результаты окклюзионной терапии оказываются лучше, поскольку риск развития деструктивного панкреатита, вызванного частич­ной обструкцией, уменьшается [354].

В то же время высказывается мнение, что трудность выполнения этой процедуры, значительная частота осложнений и непродолжительный срок наблюдения за оперированными пациентами не позволяют пока рекомен­довать окклюзию панкреатических протоков в качестве методики выбора в лечении ХП [1].

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 403

6.4.3. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами хронического панкреатита

Рассматривая методы хирургического лечения ХП, нельзя не отметить желчнокаменную болезнь как одну из наиболее частых причин развития панкреатита. Желчнокаменная болезнь вызывает от 30 до 50 % случаев ОП [178, 183, 309, 414], а холедохолитиаз — один из главных этиологических факторов развития хронического билиарнозависимого панкреатита; часто­та развития ХП на фоне холедохолитиаза колеблется в пределах 25—65,3 % [1, 40, 82]. Существуют указания, что билиарные конкременты диаметром менее 5 мм увеличивают риск развития панкреатита в четыре раза [188]. Поэтому своевременное выполнение холецистэктомии у больных хрониче­ским калькулезным холециститом, особенно с наличием микрохолелитиа-за, может считаться профилактической мерой в отношении возможного развития как ОП [141, 248, 322, 386], так и ХП билиарной этиологии [1, 356].

Как мы указывали выше, эндоскопические методики, в частности ЭРХПГ и ЭПСТ, применяются для диагностики и лечения холедохолитиа­за, в то время как этиотропным подходом к лечению является только холе-цистэктомия (лапароскопическая или открытым доступом). Следует отме­тить, что холедохолитиаз может быть исключен или подтвержден и проле­чен интраоперационно при холецистэктомии и холедохолитотомии. По­этому в последние годы все больше стало укрепляться мнение, что ЭРХПГ, проведенная по поводу холедохолитаза и атаки панкреатита, не может считаться лечебной процедурой при билиарнозависимом панкреати­те, поскольку лечебный эффект имеет, по сути, только патогенетическую направленность. Единственным возможным методом этиотропного лече­ния билиарнозависимого панкреатита является проведение холецистэкто­мии с санацией холедоха или без нее [235, 386]. В последние годы золотым стандартом считается лапароскопическая холецистэктомия, особенно у по­жилых и высокоактивных в социальном отношении лиц [141, 142, 159].

Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев холедохоли­тиаза эффективно используется ЭПСТ или эндобилиарная дилатация БДС с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку, встречаются случаи, когда необходимо оперативное лечение по поводу эндоскопически неудалимых конкрементов терминального отдела холедоха и БДС, вызы­вающих повторные атаки панкреатита. Возможно применение трансдуоде­нальной папиллохоледохопластики, однако метод чрезвычайно травмати­чен, характеризуется тяжелым течением раннего послеоперационного пе­риода и частыми неудовлетворительными отдаленными результатами. В связи с этим указанная операция в настоящее время чаще используется как вынужденная мера при неудалимых крупных конкрементах БДС, вы­явленных интраоперационно [1].

Следует отметить, что иногда на фоне холедохолитиаза возникает необ­ходимость наложения билиодигестивного анастомоза (при ширине холедо­ха свыше 15 мм). В этом случае предпочтение следует отдавать тем видам соустий, методиками наложения которых лучше владеет оперирующий хи­рург [1].

Среди важнейших ключевых рекомендаций, касающихся билиарнозави­симого панкреатита, обусловленного желчнокаменной болезнью, указыва­ется, что все пациенты с умеренным ОП на фоне холелитиаза должны быть подвергнуты холецистэктомии (если требуется, с проведением сани-

404 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

рования желчных протоков) в пределах 2—4 нед после эпизода ОП [222]. Считается, что данный подход способствует существенному предотвраще­нию рецидива болезни.

Однако зачастую оперативное лечение в указанные сроки не выполня­ется, что объясняется не только отказом пациентов от предлагаемого опе­ративного лечения, но и отсутствием четкой преемственности между рабо­той поликлиник и стационаров, в результате чего не соблюдаются указан­ные временные интервалы либо пациенты вообще не направляются в хи­рургический стационар. Следует отметить, что аналогичная, но несколько менее выраженная тенденция наблюдается и в странах Западной Европы, в частности в Великобритании, где только 33 % больных подвергаются опе­ративному лечению желчнокаменной болезни в пределах предложенных 4 нед после атаки панкреатита [415]. В то же время невыполнение рекомен­даций в отношении сроков плановой холецистэктомии у больных желчно­каменной болезнью и билиарным панкреатитом приводит к чрезвычайно частой (незапланированной) повторной госпитализации по поводу рециди­вирующей атаки панкреатита у 18,4 % больных [386].

Аналогичные данные получены группой североамериканских хирургов, показавших в исследовании «случай—контроль», что увеличение сроков между атакой панкреатита и выполненной в плановом порядке холеци­стэктомии в среднем с 9,8 до 37,1 дня приводит к раннему рецидиву пан­креатита у 24 % больных [406]. Таким образом, авторами было доказано, что при увеличении срока ожидания оперативного лечения риск повтор­ной атаки панкреатита возрастает в 4 раза. Естественно, что повторный эпизод панкреатита еще более отодвигает во времени сроки планового оперативного лечения с сохранением имеющегося риска. Более длитель­ный период после атаки панкреатита был оценен М. G. Patti и С. A. Pel­legrini, заключивших, что в течение полугода после обострения ХП на фо­не желчнокаменной болезни рецидивы ХП возникают у 60 % больных [356].

Следует отметить, что рецидивы панкреатита, обусловленные несвое­временным оперативным лечением, весьма нежелательны и с экономиче­ских позиций, поскольку они существенно увеличивают общую стоимость лечения за счет увеличенного койко-дня и затрат на фармакотерапию.

При стриктурах терминального отдела холедоха, являющегося в боль­шинстве случаев причиной хронического билиарнозависимого панкреати­та, эндоскопические методики зачастую невыполнимы ввиду «продленно­го» характера большинства стриктур, и возникают показания к оператив­ному лечению. Наиболее часто накладываются билиодигестивные анасто­мозы. Если исключена опухолевая природа стриктуры терминального отде­ла холедоха, то выбор вида анастомоза зависит от навыков конкретного хирурга. Чаще всего используются следующие операции [1]:

— холедоходуоденостомия; аргументом в пользу этой операции является
техническая простота;

— холедохоеюностомия;

— холецистоеюностомия — рекомендуется только у ослабленных боль­
ных как операция выбора;

— терминолатеральная холедохоеюностомия с изолированной по Ру
петлей тощей кишки.

С точки зрения качества жизни больных после операции, применяемые билиодигестивные анастомозы примерно равнозначны. Более безопасны­ми являются те виды соустий, которыми лучше владеет оперирующий хи­рург [1].

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 405

В заключение необходимо отметить, что широкий спектр существую­щих в настоящее время хирургических пособий порой ставит перед прак­тикующим врачом тяжелую задачу выбора конкретной методики ввиду большой вероятности серьезных осложнений, вплоть до летальных исхо­дов. Безусловно, окончательный выбор принадлежит хирургу, но мы твер­до убеждены, что врач-терапевт, а особенно гастроэнтеролог, должен иметь представление о возможностях хирургического лечения и реальных перспективах для каждого конкретного больного, поскольку именно с вра­чей терапевтического звена начинается путь больного ХП к операционно­му столу. Большинство представленных выше методик оперативного лече­ния ХП выполняются только в крупных медицинских центрах, где сущест­вует преемственность между гастроэнтерологами, эндоскопистами и хи­рургами, а решения об объемных вмешательствах на ПЖ принимаются коллегиально посредством консилиумов. Поэтому врач-гастроэнтеролог, «вооруженный» знаниями о хирургии ПЖ, не должен выполнять роль без­гласного участника на консилиуме, а обязан отстаивать свою точку зрения в интересах больного. Именно поэтому в разделе хирургического лечения монографии известного панкреатолога Н. Б. Губергриц приведено выска­зывание А. В. Гуляева: «Хирург — это человек, вооруженный ножом, и как всякое вооруженное лицо он представляет опасность для окружающих, ес­ли применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это доз­волено» (цит. по [21, 22]).