Студопедия — Определение фекальной эластазы 1.
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Определение фекальной эластазы 1.






За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуно-ферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется во мно­гих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рис. 5.18, данный выбор случайным не является [49]. В даль­нейшем под эластазным тестом мы будем подразумевать иммунофермент-ный метод исследования эластазы 1 в кале.

Эластаза 1 представляет собой гликопротеин, отличающийся от осталь­ных панкреатических эндопротеаз индивидуальными свойствами [392]. Кроме протеолиза, фермент частично связывается с желчными кислотами, нейтральными жирами, холестерином и микробными метаболитами — ко-простанолом и копростаноном [393].

Предпосылками к введению эластазного теста можно считать работы R. Mizuno и соавт., которые еще в начале 80-х годов прошлого века [322, 323] на основе метода J. Bieth и соавт. [117] оценивали диагностическую целе­сообразность определения эластазы в дуоденальном соке в комбинации с другими ферментами при проведении секретин-панкреозиминового теста. Авторы пришли к выводу, что эластаза является наиболее чувствительным ферментом при панкреатической дисфункции и ее отношение к выделе­нию амилазы дает ценную информацию при определении экзокринной секреторной способности ПЖ.

Концентрация эластазы 1 в стуле определяется методом иммунофер-ментного анализа с помощью наборов «ELISA». Общий принцип проведе­ния данного метода основан на двух этапах иммунных взаимодействий. Поверхность ячеек ELI-SA-пластины покрыта мо-ноклональными антитела­ми к человеческой пан­креатической эластазе 1. На первом этапе, после добавления в ячейки рас­твора фекальных проб, происходит фиксация эластазы 1 в результате связывания с первым ря­дом моноклональных ан­тител. Затем следует инку­бация со вторым рядом антител, которые были промаркированы биоти-ном и реагировали в тече­ние последующей инкуба-


268 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ции с пероксидазой и стрептавидином. Пероксидаза окисляет субстрат ABTS [2,2-ацидобис-(3-этилбензотиазолин-6-сульфоновая кислота) диам-мониевая соль], который затем инкубируется в течение 20 мин с раствором субстрата для окрашивания. Через 5—30 мин после остановки реакции стоп-раствором проводится измерение спектрофотометром при длине вол­ны 405 нм. Из полученных результатов находят среднее значение для каж­дой пробы (стандарта, контроля и больного).

Для опенки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни со­держания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:

— от 200 до 500 мкг/r кала и более — нормальная внешнесекреторная
функция ПЖ;

— от 100 до 200 мкг/г кала — экзокринная недостаточность средней и
легкой степени.

Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, по дан­ным Domingues-Munos и соавт., чувствительность определения фекальной эластазы при тяжелом и умеренно тяжелом ХП составляет 100 %, в то вре­мя как при легком панкреатите — близка к нулю. Специфичность теста при тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ достигает 83 %, а у пациентов с незначительными функциональными изменениями ПЖ, кон­центрация эластазы в стуле может быть в пределах нормы [168].

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреа­тической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинст­ва зарубежных исследователей, составляет 90 %, а при легкой степени — 63 %. Однако, по данным W. Soldan и соавт. [380], при использовании в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность определения эластазы составляет 100 %, а специфичность — 96 %.

Как свидетельствуют М. Katschinsky и соавт [256], у больных с экскре­торной недостаточностью ПЖ по сравнению со здоровыми испытуемыми содержание эластазы 1 в двенадцатиперстной кишке было достоверно ни­же (р < 0,0001) и коррелировало с продукцией амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина (г > 0,71; р < 0,0001). Концентрация эластазы в кале при ХП также была достоверно ниже (р < 0,0001). Содержание химотрипсина в кале в меньшей степени коррелировало с содержанием ферментов в двена­дцатиперстной кишке (г = 0,330-0,587) по сравнению с эластазой (г = 0,637 - 0,830; р < 0,0001). Чувствительность и специфичность определения эластазы 1 составляли соответственно 64 и 95 %; химотрипсина — 27 и 95 %. На основании собственных исследований авторы делают вывод, что в диагностике ХП исследование эластазы обладает большей чувствитель­ностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения.

J. Stein и соавт. [384] показали, что у здоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах 136—4400 мкг/г (у 95 % —в пределах 175—1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был принят за 150 мкг/г. Проведение 10 анализов одной и той же пробы кала показало, что коэффициент вариации составил от 3,3 до 6,3 %, при повторном взятии проб этот коэффициент находился в пределах 4,1—10,2 %, что отражает, высокую воспроизводи­мость результатов эластазного теста. Авторами отмечено, что при хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5 дней не происходило снижения активности эластазы [384]. Аналогичные данные, подтверждаю­щие стойкость активности эластазы кала при хранении, получены и други­ми исследователями [295].


Глава 5. Диагностика панкреатитов • 269

Более значительная вариабельность содержания эластазы в кале была отмечена в работе A. Hamwi и соавт. [208]. Коэффициент вариации для той же порции составил 4,6—83,1 % (в среднем 22 %) (п = 8), при повторном заборе кала — 2,4—61,1 % (в среднем 26 %) (п = 40). В связи с этим авторы рекомендуют проводить повторные исследования кала на эластазу 1 в раз­ные дни и для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ использо­вать пограничную область ±25 % от рекомендованного порога 200 мкг/г.

В другой работе J. Stein и соавт. [385] в пробах кала практически здоро­вых лиц активность иммунореактивной эластазы находилась в пределах 136—4440 мкг/г, причем 95 % всех наблюдений были в пределах от 175 до 1500 мкг/г. Коэффициент вариации составил 3,3—6,3 % в рамках одного наблюдения и 4,1—10,2 % при повторных наблюдениях у одного и того же испытуемого.

По данным J. Walcowiak и соавт. [427], у больных муковисцидозом с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ уровень эластазы кала соста­вил 332,0 ± 124,9 мкг/г, с умеренной недостаточностью — 96,9 + 45,7 мкг/г, с тяжелой недостаточностью — 32,1 ± 41,2 мкг/г. В качестве методов оценки внешнесекреторной функции ПЖ авторы использовали секретин-панкреозиминовый тест и определение содержание жира в кале. Чувстви­тельность эластазного теста (при пороговом уровне 200 мкг/г) составила 89,3 % для всех больных, 100 % —для пациентов с умеренной и тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ, но только 25 % в подгруппе пациен­тов с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ. Специфичность равня­лась 96,4 %. Наблюдалась достоверная корреляционная связь между ак­тивностью фекальной эластазы и объемом дуоденального содержимого и содержанием бикарбонатов, амилазы, липазы и секреции трипсина (р < 0,001).

В исследовании С. Loser и соавт. [295], проведенном у 44 пациентов с легкой (8 человек), средней (14) и тяжелой (22) недостаточностью экзок­ринной функции ПЖ и 35 пациентов с гастроинтестинальными заболева­ниями непанкреатического происхождения, в качестве стандарта для оцен­ки степени тяжести применяли секретин-церулеиновый тест. Концентра­ция эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки определя­ли с помощью коммерческого иммуносорбентного теста (ELISA), также ис­следовали активность фекального химотрипсина, содержание жира в кале, выполняли секретин-церулеиновый тест. В контрольную группу вошли 50 здоровых добровольцев. Для окончательного подтверждения или исключе­ния ХП было проведено морфологическое исследование (биопсия ПЖ). Когда в качестве нижней границы нормы был принят уровень эластазы 1 в 200 мкг/г, чувствительность составила 63 % для легкой формы, 100 % —для средней формы, 100 % —для тяжелой и 93 % —для всех пациентов с не­достаточностью экзокринной функции ПЖ, а специфичность составила 93 % (рис. 5.19). Чувствительность при определении химотрипсина соста­вила 64 %, специфичность — 9 %. Активность эластазы 1 в кале и содержи­мом двенадцатиперстной кишки достоверно коррелировала с объемом дуо­денального содержимого, содержанием в нем липазы, амилазы, трипсина и продукцией бикарбонатов (р < 0,001). Колебания концентрации фекальной эластазы 1 в разные дни были очень небольшими (в среднем 15 %).

По данным В. Glasbrenner и соавт. [193], чувствительность эластазного теста выше таковой при определении химотрипсина, и сравнима с чувст­вительностью панкреато-лаурилового теста. В работе L. Gullo и соавт. [202] при обследовании 44 больных ХП специфичность эластазного теста соста­вила 95,5 %, химотрипсинового — 85,4 %. Различия чувствительности и


270 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ


специфичности двух методов были стати­стически достоверны. По данным P. G. Lankisch и I. Schmidt [278], чувствитель­ность эластазного тес­та при легкой экзок-ринной недостаточно­сти ПЖ была невысо­ка (менее 50 %), при­чем чувствительность и специфичность оп­ределения химотрип­сина и эластазы 1 в кале при легкой эк-зокринной недоста­точности достоверно не различались.

Чувствительность и специфичность эла­стазного теста, по данным С. Loser, С. Brauer и соавт.; а также С. Loser, A. Mollgaard и соавт. [296, 297] (соответ­ственно 92 % и 90 %), была достоверно выше по сравнению с различными вариантами дыхательного теста с меченными 13С смешанными триглицери-дами (69—81 % и 69—85 % соответственно).

По нашим данным [66], при обследовании 117 больных ХП среднее значение активности эластазы кала составило 242,9 ± 18,4 мкг/г, что соот­ветствовало нормальным показателям (норма — более 200 мкг/г), но было достоверно меньше контрольных значений (427,7 ± 24,3 мкг/г; р < 0,05). Данные активности эластазы кала отражены на рис. 5.20. У больных с низ­кими показателями эластазного теста (менее 200 мкг/г) отмечены наиболее выраженные изменения копрограммы; например, стеаторея во всех случа­ях отмечалась только у больных с низкими значениями эластазного теста. У всех больных с низкими показателями эластазы кала отмечены похуда­ние, метеоризм и диарейный синдром, что клинически подтверждало на­личие внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Получены данные, что уровень эластазы кала достоверно связан у боль­ных ХП с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли. В то же время какая-либо зависи­мость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не была уста­новлена [29]. Существует мнение, что определение эластазы кала способно уточнить не только степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ, но и тяжесть течения ХП [15]. По данным В. И. Симаненкова и Г. Ю. Кнор-ринга, у больных паренхиматозным и индуративным типом ХП наблюда­лись более низкие цифры активности эластазы кала, в то время как при отечных формах панкреатита отмечались нормальные показатели ее актив­ности [69]. Были опубликованы результаты исследований, свидетельствую­щие, что активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП [262, 266].

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется в каче­стве стандартного метода исследования функции ПЖ, в том числе —для


Глава 5. Диагностика панкреатитов • 271


   
 

определения состоя­ния функции ПЖ при различных заболева­ниях, при оценке но­вых тестов панкреати­ческой секреции [133, 309, 324]. Так, напри­мер, по данным Е. Lemaire, D. O'Toole и соавт. [284], сниже­ние содержания эла­стазы 1 в кале опреде­ляется у всех боль­ных после панкреато-дуоденальной резек­ции или панкреатога-стростомии.

Относительно не­высокая чувствительность эластазного теста при легкой экзокринной не­достаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по по­воду диагностической значимости этого метода [278], однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфичный неинвазивный способ диагностики экзокринной недостаточности ПЖ.

Существуют указания, что нет какой-либо закономерной взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, а также мышеч­ных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании [29]. Эта мысль является концептуальной для понимания того факта, что клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, но и другими нарушениями (инактивация панкреатиче­ских ферментов, нарушение всасывания в тонкой кишке и др.). В связи с этим, у больных ХП при отсутствии соответствия выраженной стеатореи низким значениям эластазы кала необходимо определять энтеральную аб­сорбцию нутриентов.

Таким образом, по данным литературы, можно заключить, что в по­следние годы в мировой практике определение содержания эластазы 1 в кале применяется для оценки экзокринной функции ПЖ не только в ши­рокой клинической практике, но и в серьезных научных исследованиях, которые проводятся в специализированных центрах. Этот метод недоро­гой, простой и быстрый, практически не имеет ограничений в применении и позволяет в более ранние сроки определять состояние внешнесекретор­ной функции ПЖ. Эластазный тест во многих случаях обеспечивает диаг­ностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым пря­мых методов оценки внешнесекреторной недостаточности.

5.3.3. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринных нарушений при ХП носит вспомогательный ха­рактер, поскольку обладает низкой специфичностью. В то же время кон­троль гликемии является обязательным, потому что знание врачом состоя­ния углеводного обмена будет во многом определять тактику ведения боль­ного и определять прогноз заболевания.


272 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Как мы отмечали ранее, повышение сахара крови может носить обрати­мый характер в период обострения ХП либо быть стойким на поздних ста­диях заболевания. Однако более чувствительными тестами оценки инкре­торной функции ПЖ является определение уровня С-пептида, радиоим­мунного инсулина и фруктозамина. Считается, что наиболее информатив­но определение С-пептида в сыворотке крови, поскольку он не метаболи-зируется в печени, и его уровень в крови более стабилен, чем инсулина. Информативность исследования повышается при динамическом изучении концентрации С-пептида в крови после пищевой нагрузки.

Для изучения эндокринной функции ПЖ можно использовать пробу Штауба—Трауготта, которая заключается в следующем. Определяют со­держание глюкозы натощак, затем больной дважды с перерывом в 1 ч принимает по 50 г глюкозы. В течение 3 ч каждые 30 мин определяют уровень гликемии. В норме подъем сахара крови регистрируется только после первого приема глюкозы, поскольку к моменту второго приема вы­работанный ранее инсулин еще циркулирует в кровеносном русле, не по­зволяя существенно «вырасти» уровню гликемии. С учетом того, что при панкреатитах исходно отсутствует избыток инсулина, повторный прием глюкозы вызывает второй подъем сахара крови — регистрируется так на­зываемая двугорбая кривая, которая косвенно указывает на инсулярную недостаточность.

Второй диагностической особенностью является срок нормализации гликемии, составляющий в норме менее 3 ч, а при ХП с инкреторной не­достаточностью, отмечающейся значительно дольше.

В целом при проведении пробы Штауба—Трауготта возможны еще два вида гликемических кривых. Ирритативная кривая характеризуется нор­мальной исходной концентрацией глюкозы крови и повышением ее после нагрузки глюкозой более чем в 2,5 раза с быстрым падением до субнор­мального уровня. После второй нагрузки показатель глюкозы крови не возрастает, что более характерно для патологии гипоталамической области. Диабетическая кривая характеризуется умеренной гипергликемией нато­щак и увеличением ее после первой нагрузки в 2 раза и более. После вто­рой нагрузки уровень гликемии остается высоким до конца исследования. Такой тип сахарной кривой более характерен для сахарного диабета, в том числе и панкреатогенного.

5.3.4. Лабораторная оценка трофологической недостаточности

Висцеральный пул белков (белков внутренних органов и крови) оценива­ется путем определения сывороточного уровня альбумина и трансферрина, кроме того, простым и информативным способом оценки висцерального белкового статуса служит абсолютное число лимфоцитов, характеризующее состояние иммунной системы. При белковой недостаточности наблюдает­ся иммуносупрессия, которую можно подтвердить проведением кожной пробы с любым микробным антигеном. Размеры папулы менее 5 мм через 48 ч указывают на иммунологическую анергию. Нами предложены ком­плексы исследований при трофологической недостаточности (табл. 5.14, 5.15) [48].

Дефицит витаминов и микроэлементов у больных ХП может приводить к нарушению в системе антиоксидантной защиты. Как отмечалось ранее, снижение сывороточного уровня антиоксидантов может приводить к по­вреждению ткани ПЖ свободными радикалами и потенцировать воспали-


 



Глава 5. Диагностика панкреатитов • 273

тельный процесс. В литературе имеются указания на то, что дефицит ри­бофлавина приводит к нарушению синтеза панкреатических ферментов, недостаточность цинка вызывает повреждение ацинарных клеток, а при дефиците селена могут наблюдаться дегенерация и фиброз ткани ПЖ [265, 285, 414, 434], что часто требует специальных исследований (табл. 5.16, 5.17).

Итак, на основании указанных ранее клинических и лабораторных мар­керов трофологической недостаточности можно выделить следующие ее клинические типы (табл. 5.18) [50].





274 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ


Глава 5. Диагностика панкреатитов • 275

5.3.5. Другие методы лабораторной диагностики хронического панкреатита

Многие метаболиты, образующиеся в ПЖ или высвобождающиеся в про­цессе обмена, связанные с ее функцией, изменяются при ОП, ХП и раке ПЖ. По ряду показателей можно судить о функционировании экзокрин-ной части ПЖ, определять степень воспалительного поражения и косвен­но судить о развитии опухолевого поражения ПЖ в плане дифференциаль­ного диагноза ХП с раком ПЖ. Определение ряда метаболитов может слу­жить полезным клиническим тестом, однако для повседневного использо­вания в клинической практике пригодны лишь некоторые из них. В боль­шинстве случаев основным недостатком такого тестирования является низкая чувствительность — слишком большое число ложноотрицательных результатов.

5.3.5.1. Панкреатический полипептид

Панкреатический полипептид (ПП) — высокомолекулярное соединение, представляющее собой цепочку аминокислотных остатков (36 аминокис­лот); он обнаруживается в отдельных островках ПЖ и в ее паренхиме. Т. Е. Adrian и соавт. [85] показали, что у больных с экзокринной недоста­точностью ПЖ имеет место недостаточное высвобождение ПП после приема пробной пищевой смеси. J. H. Scarpello и соавт. [365] отметили у здоровых лиц прямую корреляцию между стимулированной секретином и ХК продукцией трипсина и увеличением концентрации ПП в плазме.

Низкий уровень повышения плазменных концентраций ПП после сти­муляции ПЖ белковым завтраком или секретином выявлялся и другими авторами [336]. В исследовании С. W. Imrie и соавт. показано, что опреде­ление ПП в ответ на прием завтрака Лунда является столь же чувствитель­ным индикатором ХП, как и обнаружение увеличения фекального жира [233].

Методика определения ПП с помощью радиоиммунного анализа пред­ложена Т. Е. Adrian и соавт. [85]. Антисыворотку к человеческому ПП по­лучают от кроликов при множественных подкожных и внутримышечных инъекциях 1 мг панкреатического полипептида в полном адъюванте Фрейнда с поддерживающим введением (из расчета 0,5 мг на одного кро­лика) того же антигена в неполном адъюванте Фрейнда. Стандарты готовят из человеческого панкреатического полипептида. Они лиофилизируются и хранятся при —20 "С.

Меченный 1 человеческий ПП получают стандартным (но модифици­рованным) хлораминовым Т-методом [230]. Он должен иметь специфиче­скую радиоактивность приблизительно 20 мкКю/мкг. Для этого 1 мкг чис­того человеческого ПП йодируют при 0,5 мкКю, переносимых свободным Na'bI, используя 20 мкг хлорамина Т в 0,04 мл фосфатного буфера (рН 7,4), в течение 15 с при комнатной температуре. Реакцию останавливают добавлением 48 мкг метабисульфита натрия. После добавления 500 мкл 1 % йодида калия производят гель-фильтрацию, используя мелкий Sepha-dex G-50. Продукт элиминируют из 60 см колонки 0,1 М муравьиной ки­слоты, содержащей 1 % человеческий сывороточный альбумин и 1 % тра-силол, со скоростью 7,0 мл/ч.

Пробирки, содержащие 200 мл плазмы, оставляют для анализа в дубли­кате. Антисыворотка добавляется до получения конечного разведения


276 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

1:560 000 и связывания 50 % 20 пг меченного 1251 панкреатического поли­пептида. Стандарты готовят из свободной от гормонов плазмы, получен­ной при экстракции с древесным углем [86]. Инкубацию проводят в тече­ние 7 дней при 4 "С, после чего антитела, связанные с меткой, отделяют от свободной метки путем добавления 4 % суспензии древесного угля с 0,4 % декстраном. Все разведения делаются с помощью 0,5 М вероналового бу­фера (рН 8,0).

По данным Т. E.Adrian и соавт. [84], средний уровень человеческого ПП в плазме у 25 здоровых лиц (натощак) составил 31,2 пмоль/л; границы нормы варьировали от 2 до 90 пмоль/л.

По мнению Т. Е. Adrian и соавт. [84], определение ПП целесообразно при выявлении эндокринных опухолей ПЖ; их данные не были опроверг­нуты другими авторами. Однако, как показывают более поздние исследо­вания, этот метод может иметь широкое применение и в диагностике ХП. Это связано с тем, что, в отличие от других панкреатических гормонов, ПП обнаруживается как в отдельных группах клеток, так и в паренхиме экзокринной части ПЖ; он выделяется после приема пищи. С. Owyang и соавт. [336] отметили прямую корреляцию между соответствующими плаз­менными концентрациями ПП и выработкой ферментов ПЖ. Это предпо­лагает, что гормон может служить маркером сниженной экзокринной функции. Авторы показали у здоровых лиц и больных с разной степенью тяжести ХП, что аминокислоты, масляная кислота и глюкоза вызывают в каждом случае аналогичное увеличение количества ПП. Подобное парал­лельное увеличение наблюдается при воздействии ХК, секретина и пента-гастрина.

Дальнейшие клинические исследования [85, 386] показали, что опреде­ление ПП является высокочувствительным тестом при уже развившемся заболевании, но оно часто дает нормальные результаты у больных без стеа-тореи (недостаток, присущий практически всем беззондовым методам оценки функции ПЖ). По данным М. D. Koch и соавт. [261], обследовав­ших 19 больных ОП, 17 —ХП, 25 — карциномой ПЖ и 27 здоровых лиц (контроль), чувствительность теста при установлении диагноза ХП или ра­ка ПЖ составила 88 %, а специфичность — 67 %. Этот тест непродуктивен при выявлении ОП [5].

Определение ПП в сыворотке крови является простым в выполнении и совершенно неизвазивным, однако к настоящему моменту не накоплено достаточного количества сведений, позволяющих предлагать данную мето­дику к широкому применению у больных ХП. Тем не менее, приведенные данные позволяют предполагать, что в будущем этот тест может стать эк­вивалентом беззондовым методам исследования функции ПЖ.

5.3.5.2. Пептид активации трипсиногена и пептид активации карбоксипептидаз

Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, соответствующий N-терминальной области пептида, освобождаемого в ре­зультате активации трипсиногена в трипсин. В норме ПАТ высвобождает­ся только при попадании трипсиногена в тонкую кишку, где он активиру­ется ферментом щеточной каймы — энтерокиназой [181].

С учетом того, что при остром экспериментальном панкреатите, по данным недавних сообщений, в качестве одного из инициирующих мо­ментов наблюдается преждевременная интрапанкреатическая активация



Глава 5. Диагностика панкреатитов • 277

трипсиногена в активный трипсин, заканчивающаяся отщеплением и вы­бросом ПАТ в плазму крови [224, 267, 317], можно предполагать значи­тельную диагностическую значимость определения ПАТ при ОП и атаке ХП. По экспериментальным данным, выброс ПАТ в периферический кро­воток отмечается уже через 15 мин после индукции ОП церулеином у грызунов [224].

Исследование по определению ПАТ в моче было впервые выполнено в 1990 г. на 55 пациентах с ОП [199J. По данным проведенных исследований авторы сделали вывод, что при поступлении больного в стационар в тече­ние первых 12—24 ч от манифестации клинической картины ОП отрица­тельный результат на наличие ПАТ в моче позволяет либо исключить ОП, либо предполагать легкое течение заболевания. Кроме того, авторами было показано, что определение ПАТ является более чувствительным и специ­фичным методом диагностики ОП, чем определение сывороточных кон­центраций амилазы и липазы [199J. В последующих исследованиях S. Ten­ner и соавт. [401] средние значения ПАТ в моче при поступлении больного ОП в стационар были достоверно выше, чем в контрольной группе.

В недавней работе J. Neoptolemos и соавт. [329] измерение концентра­ции ПАТ в моче в сроки до 24 ч от начала атаки ОП обеспечило точное прогнозирование тяжести панкреатита у 172 больных, в том числе у 35 с тяжелой формой (точность составляет 70 % в первые 24 ч). Обнадеживаю­щие результаты позволили авторам предложить определение ПАТ в моче в качестве ценного диагностического теста в отношении прогноза ОП.

Таким образом, определение ПАТ для клиницистов представляется хо­рошим альтернативным методом выявления ОП и обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны мно­гим учреждениям. Кроме того, следует иметь в виду, что ПАТ —это 7-10-аминокислотный пептид, который достаточно быстро экскретируется с мо­чой. Таким образом, ценность определения ПАТ в крови и моче ограниче­на первыми 24—48 ч после появления признаков ОП или атаки ХП. Кроме того, выявление ПАТ в плазме крови более трудоемко, чем в моче.

Аналогично ПАТ в качестве маркера зимогенной активации можно оп­ределять пептид активации карбоксипептидазы, отщепляющийся от про-карбоксипептидазы в результате ее гидролиза трипсином [181]. Действи­тельно, в недавнем исследовании R. Pezzilli и соавт. [348] чувствительность и специфичность определения пептида активации карбоксипептидазы в


278 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

качестве маркера тяжести ОП составили 84,6 и 59,4 % соответственно. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности ПАТ и пептида активации карбоксипептидазы при различном дизайне исследований при­ведены в табл. 5.19.

5.3.5.3. Онкомаркеры

Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допус­тимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагности­ки псевдотуморозных форм панкреатита.

У больных раком ПЖ определяется высокий уровень карциноэмбрио-нального антигена (КЭА) [252], но его стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении ХП [49]. Y. Tsutsumi и соавт. [413] проводили иммуногистохимический анализ с использованием непрямого иммунопероксидазного метода с обычными и моноклональными антитела­ми. Во всех 11 случаях исследованной ими аденокарциномы ПЖ были об­наружены КЭА или КЭА-связанные субстанции с неспецифической пере­крестной реакцией антител (или без нее).

Чувствительность и специфичность определения СА 19-9 в диагностике рака ПЖ колеблются в пределах 70—95 и 72—90 % соответственно [ПО]. Хотя большинство' раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА 19-9, специфичность определения этого опухолево­го маркера никогда не приближается к 100 %, что обусловлено следующи­ми причинами [ПО]:

1) опухоли непанкреатического происхождения могут вызывать увели­
чение уровня СА 19-9 в сыворотке крови (билиарный тракт — чувствитель­
ность 55—79 %; гепатоциты и холангиоциты — чувствительность 22—51 %;
а также желудок; колоректальная область; яичники; легкие; молочные же­
лезы и матка);

2) заболевания ПЖ и билиарного тракта (хронический панкреатит и ме­
ханическая желтуха) могут также вызывать значимые увеличения в сыво­
ротке СА 19-9.

Существуют данные, что частота повышения СА 19-9 у больных ХП со­поставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях би­лиарного тракта и даже у части онкологических больных [21]. Изменения функции печени, вызванные опухолью ПЖ или ХП, могут вызывать уве­личение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения его молекулярно­го клиренса, который происходит главным образом через метаболизм в пе­чени [109].

5.3.5.4. Провоспалительные белки и цитокины

В ежедневной клинической практике мы нуждаемся в маркере, способном определить тяжесть течения и прогноз ОП или атаки ХП уже с момента первичного обращения пациента. При этом с учетом отсутствия ясного по­нимания патофизиологии ОП, стопроцентной диагностической значимо­сти определения панкреатических ферментов и других панкреатических беков (панкреатит-ассоциированный протеин, ПАТ и др.) перспективным направлением в диагностике ОП и оценке тяжести текущего эпизода ОП


Глава 5. Диагностика панкреатитов • 279

или атаки ХП становится определение хемо-цитокинов. В последнее время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и др.) уходит на второй план. Мнение о высокой диагностической значимости определения С-реактивного белка в оценке тяжести ОГТ или атаки ХП [128, 153, 156, 198, 234, 240] относится к периоду конца 80-х — начала 90-х годов прошлого века, и в свете последних открытий, касаю­щихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики [43, 51].

В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные ци-токины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического пан­креатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ [51, 66, 97, 113, 142, 301, 364, 439, 334]. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности при ОП. В на­стоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противо­воспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение, уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо при­водит к ее купированию [366]. Так, при ОП в течение первых суток от на­чала клиники отмечается пик плазменных концентрация IL-6, а через 48 ч — пик концентраций IL-8 [115, 236] с параллельным снижением IL-10 в крови [421].

Из множества провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 являются цитокинами — «реагентами первой линии» [146, 353, 374], а IL-6, как из­вестно, является одним из первых индукторов ответа острой стадии. Суще­ствуют данные, что повышение плазменных концентрация TNF-a отмеча­ется уже через 30 мин после индукции ОП [291].

Считается, что поскольку цитокины являются короткоживущими и оп­ределяют активность ХП, то длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом [57]. Необходимо отметить, что боль­шинство появляющихся в последние годы научных работ посвящено изу­чению патогенетической роли цитокинов при ОП с целью выявления дос­товерного маркера, определившего бы тяжесть панкреатита и прогноз, а также отразившего бы динамику процесса на фоне лечения. Согласно мне­нию ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оценивать по уровню плазменных концентрация IL-6 [114, 115, 150, 217, 286] и IL-8 [72, 114], хотя их определение не всегда доступно в большинстве учреждений.

Наибольший интерес представляет состояние цитокиновой сети у боль­ных ХП в различные периоды заболевания. Такие исследования недавно завершены на нашей кафедре [66]. Было обследовано 117 больных ХП в стадии обострения (средний возраст 51,7 ± 2,9 года), которые были разде­лены по данным эластазного теста на 3 сопоставимые группы — с сохран­ной экзокринной функцией (1-я группа), с умеренно выраженной (2-я группа) и тяжелой экзокринной недостаточностью (3-я группа).

В период обострения ХП уровень экспрессии всех анализируемых цито­кинов достоверно превысил контрольные значения (р < 0,05). Экспрессия провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8, и TNF-a превысила контроль­ные значения в 10,3; 10,2 и 8,2 раза соответственно, в то время как экс­прессия противовоспалительных цитокинов IL-IRa и IL-10 несколько «за­паздывала» — повышение произошло в 7,5 и 5,6 раза соответственно (табл. 5.20). Достоверно повышенными по сравнению с контролем оказа­лись и средние значения TGF-p, однако это повышение было наименее



280• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

выраженным по сравнению с другими анализируемыми цитокинами — в 5,3 раза относительно контрольных величин. Таким образом, отмеченный дисбаланс про- и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети игра­ет определенную роль при обострении ХП. Наибольшей была экспрессия IL-ip и IL-8, возможно потенцировавшая дальнейший каскад воспалитель­ных реакций.

Выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью болево­го абдоминального синдрома и экспрессией провоспалительных цитоки­нов - IL-lp (г = 0,56; р < 0,05); IL-8 (г = 0,64; р < 0,05) и TNF-a (г = 0,52; р < 0,05). Уровни IL-ip, IL-IRa, IL-8, IL-10 и TNF-a коррелировали со значениями АЛТ, ACT, ГГТ; а TGF-p — с концентрациями панкреатиче­ской амилазы, липазы и трипсина (табл. 5.21). Выявленная разнонаправ-ленность корреляционных связей противовоспалительных цитокинов с ГГТ была несколько неожиданна. Данный факт косвенно подтверждал значимость дисбаланса цитокинов в период обострения ХП [66].

В выделенных группах больных в период обострения ХП (табл. 5.22) от­мечено, что IL-ip был достоверно повышен во всех группах по сравнению с контролем (р < 0,05) в 8,2; 12,1 и 9,7 раза соответственно. Экспрессия IL-ip была достоверно более высокой во 2-й группе по сравнению и с 1-й, и с 3-й группами (р < 0,05).

Достоверное повышение сывороточных концентраций IL-IRa относи­тельно контрольной группы (р < 0,05) отмечено во всех анализируемых группах в 5,9; 7,7 и 9,5 раза соответственно. Содержание IL-IRa в 1-й группе оказалось достоверно более низким, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,05). Уровень экспрессии IL-ip у больных 1-й и 2-й гр







Дата добавления: 2015-12-04; просмотров: 245. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Приготовление дезинфицирующего рабочего раствора хлорамина Задача: рассчитать необходимое количество порошка хлорамина для приготовления 5-ти литров 3% раствора...

Дезинфекция предметов ухода, инструментов однократного и многократного использования   Дезинфекция изделий медицинского назначения проводится с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов - вирусов (в т...

Машины и механизмы для нарезки овощей В зависимости от назначения овощерезательные машины подразделяются на две группы: машины для нарезки сырых и вареных овощей...

Основные структурные физиотерапевтические подразделения Физиотерапевтическое подразделение является одним из структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения, которое предназначено для оказания физиотерапевтической помощи...

Почему важны муниципальные выборы? Туристическая фирма оставляет за собой право, в случае причин непреодолимого характера, вносить некоторые изменения в программу тура без уменьшения общего объема и качества услуг, в том числе предоставлять замену отеля на равнозначный...

Тема 2: Анатомо-топографическое строение полостей зубов верхней и нижней челюстей. Полость зуба — это сложная система разветвлений, имеющая разнообразную конфигурацию...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.014 сек.) русская версия | украинская версия