Непрямой зондовый метод (тест Лунда).

К непрямым зондовым методам относятся методы, при которых ис­пользуется эндогенная (непрямая) стимуляция ПЖ.

Тест описан в 1962 г. [300] и назван по имени автора. Тест Лунда осно­ван на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартной пробной пищи. В последующие годы метод Лунда был несколько модифицирован. В основе приведенной ниже методики лежит оригинальное описание, в которое, однако, внесены некоторые изменения.

Больной обследуется натощак утром. Ему вводят рентгеноконтрастный поливиниловый зонд с внутренним диаметром около 2 мм и с прикреплен­ным к одному концу стальным шариком или ртутным грузом. Зонд имеет ряд собирающих отверстий, расположенных на его отрезке между 90 и 150 см (расстояние от полости носа). По оригинальной методике интуба­ция проводится за один день до тестирования, но в настоящее время это не считают обязательным. Больному дают перорально 10 мг метоклопра-мида или домперидона за 10 мин до интубации, что обычно обеспечивает быстрое прохождение зонда до двенадцатиперстной кишки и, кроме того, уменьшает тошноту. Рентгеноскопический контроль позволяет убедиться, что наконечник зонда находится в двенадцатиперстной кишке. Далее, больному дают стандартную пищевую смесь, состоящую из сухого молока и растительного масла. Добавляется также декстроза, и конечный состав содержит 6 % жира, 5 % белка и 15 % углеводов. Такой состав обеспечива­ется, например, смесью 18 г растительного масла, 15 г казилана, 40 г глю­козы и 300 мл воды.

G. Lundh предлагал тотальный забор дуоденального сока, но сейчас это не считают необходимым, так как измерение концентрации ферментов бо­лее целесообразно, чем определение общей ферментативной продукции за данное время [5]. Не является обязательным и измерение рН дуоденально­го сока, поскольку было установлено [437], что этот показатель не имеет непосредственного диагностического значения.

После приема смеси дуоденальный аспират собирают (сифонирование или слабый отсос) в течение 2 ч. Образцы (4 последовательные 30-минут­ные пробы) помещают в контейнеры со льдом. При необходимости образ­цы могут храниться при —18 "С до проведения анализа ферментов.

По мнению G. Lundh, наиболее информативным показателем является концентрация трипсина; полученные им кривые концентрации трипсина, химотрипсина, липазы и амилазы ПЖ параллельны друг другу. Большин­ство авторов согласны с этим, хотя в некоторых случаях дополнительно измеряются амилаза и бикарбонаты.

Существует два доступных метода измерения трипсина в тонкокишеч­ной жидкости. Лучшим является метод, предложенный G. W. Shwert и Y. Takenaka [369], которые применили N-бензоиларгининэтиловый эфир в качестве субстрата. При другом методе, предложенном позже Н. S. Wiggins [433], используется определение величины рН. Наиболее важным аспектом измерения трипсина является то, что универсальных границ нормы не су­ществует и каждая лаборатория должна установить собственные фаницы в соответствии с применяемой методикой [5].

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 255

Метод, предложенный G. W. Schwert и Y. Takenaka [369] для измерения тонкокишечного трипсина, был модифицирован G. Lundh [299]; ниже приведена именно эта модификация. Данный вариант требует приготовле­ния бензоиларгинина (БА) и N-бензоиларгининэтилового эфира (БАЭЭ), которые, если необходимо, могут быть синтезированы по методу Schwert и Eisenberg [368]. Используются растворы (0,001 М) БА и БАЭЭ на трис-бу-фере (рН 8,0) с 0,02 М СаС1₂. Спектрофотометр настраивается таким обра­зом, что он дает поглощение «ноль» при 2 мл БАЭЭ и 1 мл буфера.

Определение проводится при длине волны 253 нм и ширине щели 1,5 мм с помощью стандартного спектрофотометра и 1 см кварцевых яче­ек. Сначала определяется разница в поглощении БА и БАЭЭ (2 мл раство­ра и 1 мл буфера в каждой кювете), которая должна составлять 0,5 — 0,6 в переходном режиме. Затем заполняются две кюветы: одна — с 2 мл раство­ра БА и некоторым количеством пробного раствора для проведения анали­за, вторая с 2 мл БАЭЭ и таким же количеством пробного раствора. Объем в обеих кюветах доводится буфером до 3 мл. Для кюветы с БАЭЭ в свето­вом луче время увеличения поглощения определяется в пределах от 0,2 до 0,3 (по шкале). Если пробный раствор является светопоглощающим, то при измерении скорости гидролиза делается соответствующее допущение. Например, если разница между кюветой со стандартом БА и кюветой с пробой БА составляет 0,2 в переходном режиме, время, необходимое для увеличения поглощения в кювете с пробой БАЭЭ, определяется в пределах от 0,4 до 0,5 [5]. Температура окружающего воздуха должна быть (насколь­ко это возможно) одинаковой при всех измерениях. Если приготавливается стандартный раствор трипсина, поглощение измеряется при 280 нм и, со­ответственно, рассчитываются концентрации для построения стандартной кривой. С помощью этой кривой определяется ферментативная актив­ность, выражаемая в мкг/мл.

Альтернативным и широко используемым методом оценки трипсина в тонкокишечной жидкости является метод Н. S. Wiggins [433]. Он основы­вается на определении скорости высвобождения ионов водорода из специ­фического субстрата БАЭЭ.

БАЭЭ (0,5 г) растворяют в 100 мл 1:10 разведенного 1 % раствора бар­битурата натрия. Процедуры проводятся при 25 °С и рН 9 (если необходи­мо, рН верифицируется непосредственно перед использованием). Тонко­кишечную жидкость (1 мл) смешивают с 9 мл 0,05 М ацетатного буфера и нагревают до 25 "С. Разведенную тонкокишечную жидкость (1 мл) затем смешивают с 5 мл раствора БАЭЭ в реактивном сосуде (приблизительно 8 х 2,5 см) и помещают на магнитную мешалку; электроды рН-метра по­гружают в этот сосуд.

Начальная величина рН, составляющая около 8,5, постепенно снижает­ся. При ее снижении до 8,0 реакция останавливается и добавляется 0,1 мл 0,04 N. NaOH, что вызывает повышение рН до 8,4; это повторяется, когда рН вновь падает до 8. Определяется время, в течение которого высвобож­дается 4 мЭкв ионов водорода. Для образцов с нормальной трипсиновой активностью оно составляет менее 4 мин. Если оно превышает 10 мин, процедуру повторяют с разведением тонкокишечной жидкости 1:5. Если время вновь превысит 10 мин, результат регистрируется как значение ме­нее 2 мЭкв/мл в минуту.

Результаты подсчитываются следующим образом:

(Добавленный NaOH, мЭкв / время) х Разведение тонкокишечной жидкости = высво­божденный Н⁺, мЭкв/мин в 1 мл тонкокишечного содержимого.

256 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Результат выражается в международных единицах.

Квотирование нормальных предельных значений для теста Лунда не имеет смысла ввиду вариаций состава пробных пищевых смесей и исполь­зуемых методов измерения. Каждой лаборатории необходимо установить собственные границы нормы.

Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего вре­мени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем лю­бой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. О. James [246] проанализировал опубликованные данные о чувствительности этого теста: она составила 19 % у 141 больного раком ПЖ и 90 % у 168 больных с ХП. Отдельные ложноположительные резуль­таты могут обнаруживаться у больных с тонкокишечной мальабсорбцией [437]. Однако в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточно­сти ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66—94 % [49, 288, 332]. Действительно, большинство авторов сообщают о низкой чувствительности теста Лунда на ранних стадиях внешнесекреторной не­достаточности ПЖ [16, 205]. Существуют указания, что тест Лунда обычно менее чувствителен и менее специфичен в сравнении с прямым исследова­нием панкреатической функции, особенно у пациентов без стеатореи [205]. Ложноположительные результаты выявляются у пациентов с целиа-кией, гастростомой, сахарным диабетом [415].

Тест Лунда нельзя сравнивать с диагностическими методами визуализа­ции ПЖ ввиду различия получаемой информации, в основном сравнение должно проводится с секретин-холецистокининовым тестом. Тест Лунда дешевле, проще в выполнении и удобнее для больного. Стимуляция про­дукции ферментов при тестировании с секретином и холецистокинином является более надежной, но это преимущество скорее теоретическое, не­жели практическое. В общем, тест Лунда успешно используется при оцен­ке экзокринной функции ПЖ при ХП [5].

К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирова­ния, отсутствие возможности определения объема секреции и концентра­ции бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной ки­слотности и эндогенной секреции гормонов двенадцатиперстной кишки. Основным недостатком является низкая специфичность и низкая воспро­изводимость теста, что связано с большим количеством факторов, влияю­щих на его результат [49].

5.3.2.2. Беззондовые методы диагностики

внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Непрямые методы без проведения дуоденального зондирования основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с энзимами pancreas в моче и/или в сы­воротке крови определяются продукты расщепления, по количеству кото­рых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

1. Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).

Этот беззондовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ, был разработан P. L. Benneville и соавт. в 1972 г. [154]; с тех пор он стал широко использоваться исследователями. Тест основан на том, что N-бен-зоил-Ь-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT), являющаяся синтетиче-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 257

ским, специфичным для химотрипсина трипепти-дом, гидролизируется этим ферментом до обра­зования р-аминобензой-ной кислоты (РАВА). Вы­деленная РАВА всасыва­ется, конъюгируется в пе­чени и экскретируется с мочой, где и определяет­ся. Фактическая оценка РАВА в моче отражает ко­личество экскретируемо-го ПЖ химотрипсина [206, 223, 410] (рис. 5.16).

Этот простой тест в определенной мере обес­печивает оценку экзок-ринной функции ПЖ, од­нако он нередко дает ошибочные результаты, главным образом в связи

с процессом всасывания, а также ввиду вариабельности печеночной конъ­югации [5, 415]. С. J. Mitchell и соавт. [319] предложили использовать вто­рой тест, заменив NBT пероральным введением РАВА для коррекции ука­занных вариаций. Позднее та же группа авторов [320] опубликовала ре­зультаты однодневного теста с одновременным введением per os NBT и ¹⁴С-РАВА. Методика его проведения описана ниже.

У больного натощак получают образцы мочи до начала тестирования, чтобы исключить возможное влияние на результаты богатой ароматиче­скими кислотами пищи или некоторых лекарств (сульфаниламиды, пара­цетамол или ацетоминофен, фуросемид). При этом стандартную пищевую смесь (используемую при тесте Лунда; см. выше) дают вместе с 2 г NBT и 5 мкКю (185 kBq) р-амино-[¹⁴С]бензойной кислоты. Больного инструкти­руют о необходимости обильного питья во время проведения теста [410]. Панкреатические ферменты отменяют за 5 дней до исследования [415].

Мочу собирают в течение 6 ч и проводят химическое и радиоизотопное определение РАВА. Химический анализ осуществляется по методу, опи­санному ниже [379]. Изотопные измерения проводятся с помощью жидко­стного сцинтилляционного счетчика.

Количество РАВА, выделенного с мочой за 6 ч, выражается в процентах от введенной дозы. Тест интерпретируется на основании индекса экскре­ции РАВА [5], который вычисляется следующим образом:

Индекс экскреции РАВА = кол-во РАВА (из NBT) в моче за 6 ч / Кол-во ^|4С (из ^МС-РАВА) в моче за 6 ч.

Для определения РАВА необходимы следующие реагенты: 1,2 М HCL, 100 мг/100 мл нитрата натрия, 500 мг/100 мл сульфамата аммония и 100 мг/100 мл К-(1-нафтил)-этилендиаминдигидрохлорида.

Для анализа достаточно 100 мл мочи, к которой добавляют 2 мл 1,2 М HCL и 1 мл NaNO₂. Раствор перемешивают и дают отстояться в течение 3—5 мин, после чего добавляют 1 мл сульфомата аммония и снова переме­шивают. После отстаивания (3—5 мин) добавляют 1 мл 1Ч-(1-нафтил)-эти-

258 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

лендиаминдигидрохлорида и снова перемешивают. Контроль готовят, до­бавляя те же ингредиенты к 10 мл воды; колориметр устанавливают на 100. Растворы анализируют не менее 10 мин после добавления последнего реа­гента, используя фильтр 540 нм. Стандартную кривую строят для 10 мл об­разцов раствора свободной р-аминогиппуровой кислоты при концентра­ции от 0,02 до 0,25 мг/100 мл. Р-аминогиппуровая кислота хранится в фильтратах плазмы или мочи при —18 °С.

Хромогенная способность р-аминогиппуровой кислоты, скорригирован-ной по молекулярной массе, составляет 100 %, поэтому требуется менее 10 мин для развития максимального окрашивания. Эквивалентные показате­ли для РАВА — 97 % и 20 мин; в обоих случаях окраска достаточно ста­бильна.

Тест с NBT/PABA является наиболее признанным среди современных неинвазивных методов исследования при ХП с экзокринной недостаточ­ностью ПЖ; несколько групп авторов сообщили об его успешном приме­нении в сочетании с методами визуализации. С. J. Mitchell и соавт. [320] обследовали 51 человека, включая 10 здоровых лиц, 9 больных с выражен­ными отклонениями при тестировании по Лунду и стеатореей, 9 больных с отклонениями по данным Лунд-теста, но без стеатореи, 15 больных с забо­леванием толстой кишки, но без признаков заболевания ПЖ и 5 больных с заболеванием печени. Они обнаружили четкие различия между панкреати­ческой стеатореей и нормой и отметили, что чувствительность данного ме­тода эквивалентна чувствительности Лунд-теста при слабо выраженном ХП.

V. A. Tetlow и соавт. [404], используя, кроме того, однодневный тест, получили аналогичные данные. A. R. Tanner и соавт. [398] сообщили о ре­зультатах, полученных у 23 здоровых лиц, 12 больных с непанкреатогенной патологией тонкой кишки и 23 больных с заболеванием ПЖ. Они выясни­ли, что нижняя граница экскреторного индекса РАВА составляет 0,61, и определили, что чувствительность метода равна 83 %, а специфичность — 89 %. Ложноположительные результаты отмечены примерно у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки. Данные авторы также обнаружи­ли прямую корреляцию между индексом экскреции РАВА и средней трип-синовой активностью, определенной Лунд-тестом. Аналогичные результа­ты получены G. Н. Кау и соавт. [257].

Принципиальный недостаток теста, как и всех других неинвазивных ме­тодов, в ослаблении его чувствительности при умеренно выраженной сте­пени экзокринной панкреатической недостаточности [5, 49]. С. Lang и со­авт. [55д] показали, что у больных с почечной недостаточностью происхо­дит снижение мочевой экскреции РАВА, что также может давать ложные результаты. Несмотря на указанные ограничения, тест NBT/PABA может, вероятно, претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов; во всяком случае, по своей клинической продуктивно­сти он не уступает другим тестам [5]. Ложноположительные результаты достаточны часты у больных с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточностью, са­харным диабетом [415].