IV этап— методика клинической оценки состояния питания пациента
Потеря массы тела менее чем на 10 % по сравнению с состоянием до болезни зачастую не сопровождается функциональными расстройствами; потеря в весе от 10 до 20 % связана с функциональными расстройствами у большинства больных; потеря более 20 % массы тела по сравнению с пре-морбидным фоном связана с белково-энергетической недостаточностью и множественными функциональными расстройствами практически у всех больных. Помимо определения степени белково-энергетической недостаточности (табл. 5.6) определяют класс нарушения питания (табл. 5.7). Наиболее объективным следует считать комплексный подход оценки нутритивного статуса, включающий, помимо физикальных данных, лабораторные показатели (см. раздел 5.3.5). 210 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Методики визуализации ПЖ включают в себя прежде всего УЗ И, КТ, ЭРХПГ, ЭУС, а также более редко применяемые МРТ, ангиографию, сканирование ПЖ. В этом разделе мы не сочли необходимым детально описывать технические особенности проведения большинства исследований, поскольку они приведены в специальных руководствах, доступных практическим врачам. Больше внимания уделено клинической интерпретации результатов различных тестов для их рационального использования при проведении дифференциального диагноза. 5.2.1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита 5.2.1.1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование Ультразвуковая визуализация ПЖ занимает одно из важнейших мест при УЗИ органов пищеварительной системы. При использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы [30] (табл. 5.8). Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенно-сти ПЖ (рис. 5.1). Область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцинаты в паренхиме представляются в виде отдельных участков повышенной эхогенности (рис. 5.2). В зависимости от размеров пора-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 211
Часто, при выраженном повышении эхогенности всей паренхимы ПЖ, конкременты выявляются только по наличию «акустических теней». Линейное расположение указывает на их расположение в главном панкреатическом протоке (рис. 5.4). Нередко выявляется значительное расширение протока, дистальнее расположенных в нем конкрементов. Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП (рис. 5.5, а, б). Равномерное повышение эхогенности всей ПЖ у лиц старше 50 лет часто трактуется как естественный процесс старения органа, однако при наличии типичной клинической картины ХП необходимо расценивать такую ультразвуковую картину как сонографический признак ХП [41]. Приблизительно в 30 % случаев ХП контур ПЖ представляется размытым, неровным или даже зазубренным, что, вероятно, является артефактом, вызванным гетерогенностью паренхимы и снижением четкости границы между ней и перипанкреатической клетчаткой (рис. 5.6). Таким образом, границу между ПЖ и окружающей тканью при ХП иногда нельзя точно определить отчасти вследствие того, что зазубренный контур может быть не краем собственно железы, а лишь границей наиболее периферических мелких участков фиброза. В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы [3]. При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ может визуализироваться лишь расширенный с плотными стенками ГПП [177], иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани [352]. Ультразвуковым признаком прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ является увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм [201]. 212 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
желчного протока, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении [3]. Визуализация главного панкреатического протока возможна практически у всех пациентов, однако незначительное расширение или расширение на ограниченном участке в области головки ПЖ может быть не замечено. Трудности могут возникать и при значительно расширенном панкреатическом протоке, имитирующем картину псевдокисты. Вследствие особенностей двухмерной эхографии существует возможность того, что при обострении ХП на существующую неравномерную ги-перэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП. Считается, что диагностика «классического» ХП очень надежна при УЗИ и применение КТ или ЭРХПГ только усложняет обследование и несет риск для больного, не давая дополнительной информации. Необходимость в применении последних двух методов возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ [3], а также при так называемом панкреатите минимальных изменений (minimal change pancreatitis) [290]. Совпадение гистологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3 % случаев [61]. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастро- и дуо-деностаза, информация о которых может дополнить представление об Глава 5. Диагностика панкреатитов • 213
Как мы сообщали ранее, общепринятой классификацией ХП в настоящее время в большинстве лечебно-профилактических учреждений России является классификация, предложенная В. Т. Ивашкиным и соавт. [27], позволяющая выделить характерные, наиболее часто встречающиеся морфологические формы заболевания. Ниже мы приведем основные ультразвуковые признаки выделенных в классификации клинико-морфо-логических форм панкреатитов, поскольку именно в таком виде большинство специалистов ультразвуковой диагностики дают свои заключения клиницистам. Интерстициально-отечная форма ХП рассматривается как вариант ХП в стадии обострения. По данным УЗИ на высоте обострения заболевания наблюдается диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ. Характерны отчетливая визуализация всех отделов ПЖ и четкие ее контуры. Структура паренхимы железы чаще определяется как гипоэхогенная и неоднородная (рис. 5.7, а,б). Более чем у половины больных ХП выявляется небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, которое определяется в виде гипоэхо-генного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стенкой желудка и передней поверхностью ПЖ. У некоторых пациентов наблюдается нарушение оттока желчи, о чем свидетельствует увеличение объема желчного пузыря, содержащего густую желчь, и расширение просвета общего желчного протока более 6 мм. В ряде случаев при динамическом обследовании визуализируются сформировавшиеся мелкие (до 10 мм в диаметре) псевдокисты. Патологические изменения протоковой системы ПЖ по данным УЗИ являются не характерными [27, 58]. Паренхиматозная форма ХП. При УЗИ у пациентов данной группы размеры ПЖ не изменяются. В половине наблюдений контуры определяются как нечеткие. Эхогенность паренхимы ПЖ относительно ткани печени повышенная. Структура паренхимы определяется как неоднородная, «грубозернистая», с чередованием зон (размером 2—4 мм) повышенной и пониженной эхогенности. У относительно небольшой части пациентов наблюдается расширение протока ПЖ в области головки и тела. У некоторых 214 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
чевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки [27, 58]. Фиброзно-склеро-тическая форма ХП. По данным УЗИ, характерно диффузное или локальное уменьшение размеров ПЖ. Размеры тела находятся в пределах 7—11 мм. Паренхима ПЖ имеет диффузно-повышенную эхогенность, контуры железы четкие. У относительно небольшой группы больных определяются неровные, мелкобугристые контуры, структура железы определяется как неоднородная с малым количеством гипоэхогенных точечных микрокистозных образований. У некоторых пациентов отмечается расширение протока ПЖ. В этих случаях, как правило, при УЗИ визуализируются гиперэхогенные мелкие очаговые включения, похожие на конкременты, располагающиеся как внутри, так и вне протоковой системы. Трудности УЗ-диагностики возникают у пациентов с повышенным питанием, гипер-стенической конституцией. Абсолютные размеры ПЖ у этих пациентов, как правило, остаются нормальными. При этом имеющийся липоматоз паренхимы невозможно отличить от фиброза как следствия склеротического процесса [27, 58]. Гиперпластическая форма ХП (псевдот\ морозный панкреатит). Гиперпластическая форма ХП — довольно редкий вариант заболевания. При ультразвуковом исследовании выявляется резко увеличенная ПЖ. Больше чем у половины больных определяется диффузное увеличение ПЖ, у остальных — локальное увеличение головки. При локализации процесса в головке ПЖ говорить о псевдотуморозном ХП можно при увеличении ее размера до 40 мм и более. [3]. Диффузное увеличение ПЖ, как правило, сопровождается образованием бугристого контура. У '/3 больных, по данным УЗИ, контуры железы по задней поверхности определяются как нечеткие, что в сочетании с наличием спаек в надчревной области и признаков холецистита расценивается как воспалительные изменения в парапан- Глава 5. Диагностика панкреатитов • 215
Кистозная форма ХП. По данным УЗ И, размеры ПЖ умеренно увеличиваются или остаются в пределах нормы. У всех больных определяются множественные кис-тозные образования с однородной гипоэхо-генной структурой, 216 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
дифференцированного диагноза между кистозной формой ХП и дизонтогенными и ретенционными кистами, ложными кистами ПЖ, возникающими в результате острого деструктивного панкреатита, кистами, являющимися результатом травмы живота, а также цистаденокарциномой. При этом нужно учитывать, что дизонтогенные и ретенционные кисты единичные, реже множественные, правильной округлой формы, с тонкой равномерной капсулой, четкими контурами, чаще локализуются в теле, реже — в хвосте ПЖ. Обычно они являются случайными находками. Псевдокисты, напротив, имеют неправильную форму и утолщенную неравномерную капсулу с участками обызвествлений, содержимым кист являются плотные точечные и линейные включения [27, 58]. Улучшение результатов УЗ-диагностики зависит от ряда факторов. К условиям улучшения УЗ-диагностики в первую очередь необходимо отнести применение современного оборудования, в том числе приборов последнего поколения, позволяющих получить более точную информацию в значительно большем объеме, а также изображения лучшего качества, т. е. добиться оптимальной тканевой визуализации. Применение широкополосных датчиков обеспечивает панорамную визуализацию, получение обзорного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, получаемому при КТ. Использование тканевых гармоник уменьшает до минимума количество артефактов и значительно повышает четкость визуализации. Применение передовых технологий с когерентным формированием изображения, динамической фокусировкой, автобалансировкой изображения,
Необходимо отметить, что допплеров-ские методики пока не нашли широкого применения в гастроэнтерологии, в частности в панкреатоло-гии. Однако при различных патологических состояниях органов пищеварения могут наблюдаться значительные нарушения кровоснабжения, и получение достоверных сведений о расположении сосудов в органе и тканях, качественных и количественных особенностях гемодинамики может значительно расширить представления о характере патологического процесса и обеспечить более точный дифференциальный диагноз. Данное направление необходимо развивать, так как это один из способов улучшения диагностики. Заманчива перспектива получения объемного трехмерного изображения (3D-метод), позволяющая визуализировать внут- Глава 5. Диагностика панкреатитов • 217 218 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
К факторам, способствующим повышению эффективности УЗ-диагно-стики, можно отнести также применение контрастных веществ, которые в панкреатологии используются крайне редко и также преимущественно для дифференциального диагноза объемных процессов. Применение контрастных веществ может способствовать повышению разрешающей способности имеющейся аппаратуры и увеличению чувствительности допплеров-ских методик. На этапе разработки находятся уникальные вещества, обладающие тропностью к тромбам, исполненные в виде контейнеров. Пристыковавшись к тромбам, данные вещества обеспечат их более четкую визуализацию. Если подобные средства будут иметь еще и активную лизи-рующую субстанцию, то можно рассчитывать на их не только диагностический, но и лечебный эффект, так как активная часть вещества оседает непосредственно на тромбе. Подобный подход может привести к значительному расширению диагностических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых проблем благодаря одномоментному целенаправленному введению лекарственных средств. Применение контрастных веществ сдерживает их стоимость. Однако, с учетом относительно невысокой стоимости самой процедуры УЗИ, в общей сложности ультразвуковое исследование с контрастированием может быть экономически выгоднее, чем другие методы диагностики. В настоящее время УЗИ дает возможность изучать макроструктуру ПЖ. В ближайшем будущем, возможно, начнут применять датчики с более высокой (до 30—50 МГц) частотой, что может быть расценено как «ультразвуковая биомикроскопия». При этом без выполнения биопсии можно будет получить представление о морфологических особенностях органа. Для улучшения качества изображения в современных приборах имеется возможность проводить его обработку не только во время исследования, но и после получения изображения на экране. Так называемая постпроцессорная обработка полученной информации может значительно облегчить восприятие и, соответственно, интерпретацию УЗ-изображения. Новые перспективы в повышении объективности УЗИ открывает также использование специальных компьютерных программ, обеспечивающих дальнейшую обработку полученной на экране УЗ-информации. Подобные программы практически не используют в УЗ-диагностике в гастроэнтерологии, и в панкреатологии в частности, хотя уже имеются некоторые наработки [27, 45]. Таким образом, несмотря на большое разнообразие методов диагностики ХП, ультразвуковое исследование завоевало большую популярность среди неинвазивных методов инструментальной диагностики благодаря своей общедоступности, простоте, рентабельности, сочетающимся с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Использование со- Глава 5. Диагностика панкреатитов • 219
5.2.1.2. Эндоскопическая ультрасонография
Большая роль от панкреонекроза и пе-рипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП и ОП [216]. Данные литерату- 220 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Как известно, особенно трудна диагностика ХП на ранней стадии, когда мы зачастую не находим типичных клинических, ультразвуковых и ЭРХПГ-признаков панкреатита, а различные диагностические тесты, в том числе секретиновый, нечувствительны для диагностики ранних стадий ХП. В свете этого весьма обоснованным выглядит мнение ряда специалистов, что на ранних стадиях ХП только ЭУС позволяет достоверно выявлять ранние изменения ПЖ, позволяющие установить диагноз ХП [135, 360, 432]. Традиционно ЭУС панкреатобилиарной зоны выполняется эндоскопом с радиальным направлением ультразвукового сканирования. Эндосоногра-фическое обследование ПЖ проводится из нескольких стандартных положений аппарата в различной последовательности, что зависит от характера заболевания и локализации патологических изменений [63]. Вначале эхоэндоскоп проводится в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, из которого хорошо визуализируются абдоминальный отдел аорты, нижняя полая вена, верхние брыжеечные сосуды и крючковидный отросток ПЖ. Далее аппарат выводится в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. Из этого положения осматриваются головка ПЖ, ГПП, фатеров сосочек в поперечном сечении, дистальный отдел общего желчного протока, частично правая почка и ее сосудистая ножка, воротная, верхняя брыжеечная и нижняя полая вены. Затем эхоэндоскоп смещается в луковицу двенадцатиперстной кишки, из которой наиболее адекватно визуализируются головка и перешеек ПЖ с панкреатическим протоком, сосуды гепатодуоденальной области, билиарный тракт от фатерова сосочка до бифуркации протоков, желчный пузырь, правый надпочечник и частично правая доля печени.
В норме ПЖ на эндосонограммах представляет собой однородное образование с четкими ровными контурами, расположенное тотчас за задней стенкой желудка, немного более эхогенное, нежели печень, и имеющее равномерную мелкозернистую структуру. ГПП визуализируется в виде ровной линейной анэхогенной структуры с более эхогенной, чем паренхима, стенкой [63]. К настоящему моменту однозначно не решен вопрос по поводу введения четких диагностических критериев для ЭУС в отношении диагностики раннего ХП или ХП с минимальными клинико-лабораторными признаками заболевания [216]. Основные диагностические признаки ХП по данным Глава 5. Диагностика панкреатитов • 221
1) изменения в протоках: конкременты, гиперэхогенные стенки прото 2) изменения в паренхиме: гиперэхогенные тяжи, фокусы и контуры Еще более информативным является внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100 % [184, 185]. Особенно целесообразно проводить внутрипро-токовое УЗИ ПЖ для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова сосочка [238, 394]. Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди и определить тип его дискинезии [19, 289]. Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии ПЖ, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. По данным мультицентровых исследований М.В Di Stasi и соавт., при помощи управляемой ультразвуком биопсии были правильно диагностированы все случаи опухолевого поражения ПЖ, чувствительность, специфичность и диагностическая ценность превысили 90 % [165]. Новое направление ЭУС — лапароскопическая эхография ПЖ, которая позволяет уточнить диагноз и повысить информативность самой лапароскопии [136, 152, 307], чувствительность лапароскопического УЗИ в 1,8— 2,0 раза выше, чем трансабдоминального УЗИ [388]. Развитием принципа лапароскопической сонографии является интраоперационное УЗИ, которое проводят для решения вопроса об объеме операции [304]. Разработана аппаратура и техника проведения внутрисосудистого УЗИ, при котором эхолокация проводится датчиком, введенным в нижнюю полую или портальную вену [209]. Эндоскопическое, лапароскопическое, внутрисосудистое, внутрипрото-ковое УЗИ чаще применяют при проведении дифференциального диагноза между ХП и раком ПЖ. Однако эти методы сложны, требуют дорогостоящей аппаратуры и в связи с этим пока мало доступны для практического здравоохранения [19]. В связи с широкими возможностями использования ЭУС в панкреато-логии Т. Hayakawa и соавт. предложили ввести понятия «диагностическая» и «лечебная» ЭУС [216]: 1. Диагностическая ЭУС: — классическая ЭУС, — цветная допплер-ЭУС, — ЭУС с дополнительным контрастированием, — внутрипротоковая ЭУС, — управляемая ЭУС аспирационно-пункционная биопсия. 2. Терапевтическая ЭУС: — дренирование панкреатических псевдокист, — нейролизис чревного сплетения, — введение в парапанкреатическую зону лекарственных препаратов, в Более подробный обзор терапевтических возможностей ЭУС представлен в 6 главе монографии. 222 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малиг-низацию. Пожалуй, единственно достоверным признаком неосложненного ХП, который позволяет выявить этот метод, является изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование). Чувствительность и
При ОП и обострении ХП выявляются увеличение ПЖ, нечеткость контуров, инфильтрация окружающих тканей. Признаком панкреатита может быть неодно- родность структуры органа — при ОП за счет очагов панкрео-некроза или неравномерного отека, при ХП — за счет участков фиброза (рис. 5.9,
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 223
Решение вопроса о Фаза экссудации при панкреатите характеризуется экстра-вазацией панкреатического секрета со скоплением жидкости в пространствах брюшной полости. Экссудат обычно локализуется (в порядке убывания частоты) [19]: — в сальниковой сумке, — в преджелудочной сумке, — в левой брыжеечной пазухе, 224 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ — — в правом боко В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300), причем, наиболее информативна методика тройной спирали. Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохраненной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки [32]. Главное преимущество КТ — меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т. д.), как это наблюдается при УЗИ [435]. W. D. Foley и соавт. [178] отмечают большую точность КТ в сравнении с УЗИ при диагностике ОП и его осложнений. Р. С. Freeny и соавт. [179] при обследовании 300 больных с подозрением на ХП поставили правильный диагноз с помощью КТ в 75 % случаев. Однако и ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто; в ряде исследований неизмененные томограммы были получены у больных с позднее доказанным ХП. Большинство авторов считают, что сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней [5]. В диагностике псевдокист КТ — один из наиболее точных методов, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях [306, 351]. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные образования с четкими, ровными контурами, плотность которых колеблется от -5 до +15 ед.Н., что соответствует плотности жидкости. Более высокая плотность псевдокист указывает на нагноение или наличие крови в полости. Псевдокисты ПЖ обычно бывают одиночными, реже встречаются две псевдокисты или более. При больших псевдокистах может отмечаться резкая деформация контуров ПЖ. Сложности в выявлении и дифференциальном диагнозе псевдокист могут возникать при небольших кистах диаметром менее 1,5 см. В таких случаях целесообразно использовать методику контрастного усиления изображения — внутривенное введение 40—100 мл верографи-на. При этом псевдокиста ПЖ, в отличие от паренхимы и опухолевых тканей, не контрастируется, поскольку ее плотность остается прежней. Этот прием позволяет четко визуализировать псевдокисты диаметром до 5 мм [74]. Глава 5. Диагностика панкреатитов • 225
ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике ОП и ХП [179, 425], в большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводится именно данная методика [9, 19, 214]. С. W. Imrie и соавт. [235] указывают, что в Великобритании диагноз ХП лишь в минимальном числе случаев ставится на основании панкреатических лабораторных тестов, тогда как основная верификация диагноза базируется в первую очередь на ЭРХПГ. ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки [425], а также патологию общего желчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.; рис. 5.13, 5.14). ЭРХПГ —один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ. В норме ГПП расположен между Thxn и L, позвонками, проходит вначале под углом в 45° вверх и влево, затем изгибается под углом до 90° и проходит горизонтально в области тела и хвоста. Наблюдаются различные вариации его строения. Описывают 4 основных типа анатомических разновидностей ГПП: восходящий (49,6 %), горизонтальный (35,8 %), сигмовидный (10,3 %) и нисходящий (4,3 %). Дополнительные протоки ПЖ, в частности добавочный (санториниев), присутствуют у 40—80 % людей. Они идут в вертикальном направлении справа и дренируют в основном головку ПЖ. Приблизительно у 25 % пациентов дополнительные протоки открываются в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке, расположенном в проксимальных ее отделах. В среднем длина добавочного протока ПЖ составляет 2,5 см при диаметре 1,5—2 мм [19].
226 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ГПП также заметно ГПП, реже дилатация была ограниченной в головке и/или теле [213]. Для ХП характерны неровность контуров протоков, их извили
|
5.2. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита
женных участков наблюдается микро- и макронодулярная со-нографическая структура паренхимы, наиболее выраженная в случае кальцифици-рующего панкреатита. Некоторые каль-цинаты, обычно крупные, дают «акустическую тень» (рис. 5.3).
Увеличение размера ПЖ однозначно свидетельствует об обострении ХП либо об объемном образовании ПЖ [177]. Увеличение чаще бывает локальным, связанным с сегментарным отеком. Визуализация в пределах локального отека расширенного главного панкреатического протока подтверждает наличие активного воспалительного процесса [228]. Увеличение размеров ПЖ может сопровождаться сдавлением верхней брыжеечной, реже — нижней полой вены; нередко отмечаются ультразвуковые признаки тромбоза селезеночной вены. При отеке в области головки ПЖ возможно сдавление общего
этиологии, внепан-креатических осложнениях ХП, дает возможность установить выпот в брюшной полости [71].
больных определяются сдавление и извитой ход селезеночной вены. УЗ-диагности-ка паренхиматозной формы ХП особенно сложна; точность не превышает 60 %. УЗ-оценка структуры и эхогенности паренхимы при нормальных размерах ПЖ в значительной степени может быть субъективной. Помощь в суждении о наличии ХП оказывают клинические данные, опыт врача и соответствующие изменения жел-
небольшого (до 1,5 см) диаметра, равномерно располагающиеся во всех отделах ПЖ, и выраженные склеротические изменения окружающей паренхимы с участками ее обызвествления. Наиболее часто они локализуются в теле и в головке. Контуры ПЖ определяются как четкие, мелкобугристые; ГПП извитой. При этом у большинства больных выявляются небольшие по протяженности (0,5— 1 см) прерывистые участки расширений (до 0,5 см) протоковой системы с неровными контурами просвета. Следует указать, что при выявлении кист ПЖ возникает необходимость в проведении
режимом кодированного импульса, наличием датчиков с технологией линз и т. д. значительно повышает качество диагностики. Большое значение имеет использование цветного доп-плеровского картирования и трехмерной реконструкции, а также комбинации методик [27, 45].
временного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора, с высокой разрешающей способностью, развитие допплеровских методик, применение контрастных веществ, использование 3D- и 4О-режи-мов, применение «ультразвуковой биомикроскопии», компьютерной цифровой обработки изображения ведет к значительному расширению диагностических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых проблем, позволяет не только выявлять «классические» формы ХП, но и дает дополнительное представление об его этиологии, внепанкреатических осложнениях. Развитие ультразвуковых технологий позволит в будущем достаточно точно определять наличие объемных процессов в ПЖ, а также ву-зуализировать так называемый панкреатит минимальных изменений, тем самым приводя к значительному снижению числа диагностических ошибок в медицине неинвазивных тенологий [27].
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки [63, 216, 402]. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ [63, 127, 195, 391, 402], оценить размеры парапанкреати-ческих лимфатических узлов и выявить конкременты протоковой системы ПЖ (рис. 5.8).
После этого аппарат извлекается из кишки в среднюю треть тела желудка. Из данного положения сканируется тело ПЖ с протоком, воротнобры-жеечное венозное соединение, селезеночные сосуды. И в заключении из верхней трети тела желудка обследуются хвост ПЖ, частично левая почка и ее сосудистая ножка, ворота селезенки и частично селезенка, левый надпочечник, аорта, чревный ствол и левая доля печени. Помимо этого обязательно тщательно сканируются зоны регионарного лимфооттока — пара-панкреатическая клетчатка, гепатодуоденальная связка, области по ходу верхних брыжеечных и селезеночных сосудов, а также зона чревного ствола [63].
ЭУС наиболее четко сформулированы в известном обзоре P. Draganov и Ph.P. Toskes [171]:
5.2.2. Компьютерная томография
специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80—90 %. В качестве диагностических критериев ХП по данным КТ можно использовать следующие признаки (табл. 5.9).
5.10), кальиификатов и кальцинатов в ткани, в протоках ПЖ (кальцифицируюший панкреатит — рис. 5.11, 5.12). Для поздних стадий ХП также характерно уменьшение размеров ПЖ и расширение вир-сунгова протока [19, 20].
в левом боковом
5.2.3. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита
Следует отметить,
