Хронический панкреатит

Попытки классифицировать ХП по морфологическим признакам осущест­влялись разными учеными еще в 60—70-е годы прошлого века (Seifert G., 1966; Haferkampf О., 1968; Hubner К., 1978) с выделением двух основных форм ХП: хронического рецидивирующего и хронического склерозирую-щего, отличающихся, по мнению авторов, друг от друга не только клини­чески, но и морфологически. Так, хронический рецидивирующий панкреа­тит связывали, как правило, с поражением желчных путей и двенадцати­перстной кишки, он чаще описывался у женщин и характеризовался чере­дованием неизмененных участков железы с зонами некроза различной дав­ности, фиброзом, воспалительными инфильтратами, регенерацией прото­ков. Хронический склерозирующий панкреатит чаще встречался у мужчин и редко сочетался с поражением билиарного тракта, он не сопровождался аутолизом железы и характеризовался значительным интерстициальным фиброзом с атрофией паренхимы. Протоки при этом оказывались расши­рены, с глыбками сгущенного секрета, дающими начало образованию кам­ней, встречались регенераты островков [23].

Наиболее обоснованной и достаточно популярной среди клиницистов была Кембриджская классификация структурных изменений в ПЖ при ХП (1983), основанная на градации структурных изменений по степени тя­жести на основании данных лучевых методов исследования (ЭРХПГ, КТ, УЗИ) [16, 29] (табл. 4.1).

Кембриджская классификация удобна для клинического применения, но имеет и недостатки: не охватывает ранние стадии ХП, для которых не характерны видимые невооруженным глазом структурные изменения ПЖ; данные лучевых методов могут не давать информацию о необратимости

 

Глава 4. Классификация панкреатитов • 173

структурных изменений ПЖ, что является главным отличием ОП от ХП. Кроме того, классификация лишь частично отражает клинические характе­ристики ХП — те симптомы заболевания, которые приводят пациента на прием к врачу [2].

Явным шагом вперед для панкреатологии стала Международная Мар-сельская классификация (март 1984 г.), основанная на разделении пан­креатита на патогенетические формы, каждая из которых имеет своеобраз­ную патоморфологию и особенности клинической картины. Основой для этой классификации явилась Марсельская классификация 1963 г., где впервые была проведена дифференциация панкреатита на острую и хрони­ческую формы. Итак, Марсельская классификация 1963 г. предусматрива­ла выделение следующих вариантов панкреатита [26]:

• Острый панкреатит.

• Острый рецидивирующий панкреатит.

• Хронический рецидивирующий панкреатит.

• Хронический панкреатит.

174 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ОП в соответствии с данной классификацией — термин, обозначающий целый спектр воспалительных изменений ПЖ и тканей вокруг нее — от отека до жирового и геморрагического некроза, причем в подавляющем большинстве случаев при благоприятном течении данные изменения обра­тимы [26]. При неблагоприятном исходе парапанкреатический выпот и зо­ны некрозов могут инфицироваться, исчезать спонтанно или персистиро-вать, ограниченные сальниковой сумкой или формирующимися псевдо­кистами. Острый рецидивирующий панкреатит трактовался как повторяю­щийся под влиянием какого-либо причинного фактора два раза или более ОП.

В те годы считалось, что оба варианта ОП чаще заканчиваются благо­приятно, т. е. полным восстановлением ПЖ как в морфологическом, так и в функциональном отношении.

Хронический рецидивирующий панкреатит по данной классификации клинически не отличался от острого рецидивирующего, т. е. проявлялся острыми атаками, однако морфологические и функциональные изменения сохранялись и имели тенденцию к прогрессированию во времени (деструк­ция ацинусов, их воспалительная инфильтрация, набухание и отек стенок сосудов, разрастание соединительной ткани). Принципиальными отличия­ми собственно ХП от описанных выше форм ОП являлись атрофия ацину­сов и островков Лангерганса, выраженное разрастание соединительной ткани, что в клиническом плане сопровождается уменьшением выражен­ности атак ХП на фоне прогрессирования эндо- и экзокринной недоста­точности ПЖ [26].

Быстрое развитие диагностических методов исследования ПЖ в после­дующие годы сделали очевидными недостатки Марсельской классифика­ции 1963 г., что и послужило причиной появления в свет Международной Марсельской классификации панкреатитов (1984) [30]:

1. Острый панкреатит:

— острые атаки абдоминальной боли;

— повышение активности панкреатических ферментов в крови и/или
моче.

2. Хронический панкреатит:

— рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, иногда безбо­
левое течение;

— признаки нарушения функции ПЖ (стеаторея и/или сахарный диа­
бет).

3. Хронический обструктивный панкреатит.

Кроме основных форм панкреатита — острой и хронической, был вве­ден термин «обструктивный ХП», развивающийся проксимальнее обструк­ции ГПП. Действительно, если некроз захватывает часть ГПП, то в даль­нейшем может развиться стеноз ГПП с развитием хронического обструк-тивного панкреатита, характеризующегося специфическими морфологиче­скими особенностями — диффузной атрофией ацинарной паренхимы и плотным фиброзом ПЖ [30].

В новой классификации указывалось, что выраженность структурных и функциональных изменений ПЖ при обструктивном ХП может умень­шаться после устранения обструкции. Термин «рецидивирующий» в новом варианте классификации был опущен, поскольку клинически невозможно было различить обострение ХП и ОП, морфологическая диагностика этих форм была чрезвычайно сложна, а в большинстве случаев невозможна [2], в том числе и потому, что нехирургические методы получения биопсии ПЖ были проблематичными [15, 31].

Глава 4. Классификация панкреатитов • 175

Марсельско-Римская классификация заболеваний ПЖ 1988 г. система­тизировала клинические, морфологические и этиологические характери­стики а также варианты течения острого и хронического панкреатита [5, 19, 27].

Согласно Марсельско-Римской классификации были выделены ОП и 3 морфологические формы ХП.

Хронический калъцифицирующий панкреатит встречается наиболее часто (50—95 % случаев). К его морфологическим признакам относятся нерегу­лярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени по­вреждения внутри долек железы в виде участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты или пробки и на поздних стадиях кальцифицированные пре­ципитаты (камни); могут наблюдаться атрофия и стеноз протоков. Струк­турные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора.

Хронический обструктивный панкреатит характеризуется дилатацией протоковой системы проксимально окклюзии протока, вызванной, напри­мер, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атро­фию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы ПЖ. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структур­ные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции.

Хронический воспалительный панкреатит отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза ПЖ на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологиче­ском исследовании отмечается инфильтрация мононуклеарами.

Согласно Марсельско-Римской классификации выделяется осложнен­ное течение ХП. К наиболее частым осложнениям ХП относятся ретенци-онные кисты, псевдокисты, некротические псевдокисты. В тяжелых случа­ях наблюдается инфицирование кист или псевдокист, приводящее к воз­никновению абсцессов ПЖ.

Марсельская (1963, 1984) и Марсельско-Римская (1988) классификации рассматриваются теперь как неадекватные и устаревшие в свете современ­ных представлений о патофизиологии болезни, особенно активно изучав­шейся в последние 15 лет [32].

На основании различий в морфологии, биохимии, молекулярной био­логии и эпидемиологии Н. Sarles, взяв за основу Марсельско-Римскую классификацию, разделил хронический панкреатит на 4 основные группы [28]. Первая и самая большая группа — кальцифицирующий ХП — состоит из подгрупп, дифференцированных по механизму литогенеза: наследствен­ный ХП, ХП на фоне гиперкальциемии, тропический ХП и др. Другие три группы включают обструктивный ХП с однородным распределением по­вреждений; рецидивирующий ХП с диффузным фиброзом и разрушением экзокринной паренхимы; и хронический фиброзирующий панкреатит с диффузным перилобулярным фиброзом.

Существует мнение, что разделение ХП на отдельные клинико-морфо-логические формы недостаточно обоснованно, так как при изучении больших фрагментов оперативно удаленной ПЖ в разных ее отделах мо­жет быть обнаружена различная морфологическая картина: в одном участ­ке железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, тогда как в другом воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протока­ми и замурованными островками Лангерганса. По мере прогрессирования

176 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

заболевания увеличивается выраженность склеротических изменений. Та­ким образом, авторы рассматривают склероз железы с кальцинозом или без него как финал течения ХП любой этиологии, считая, что правильнее говорить не о морфологических формах ХП, а о фазности его течения [12].

Однако в настоящее время считается, что фазовое течение ХП не ис­ключает наличия морфологических вариантов заболевания. Рядом авторов были предложены более обоснованные клинико-морфологические класси­фикации ХП.

С. Ф. Багненко и соавт. (2000) предложена следующая клинико-морфо­логическая классификация ХП [1]:

1. Хронический склерозирующий панкреатит:

а. Хронический индуративный панкреатит с диффузным склерозом.

б. Хронический калькулезный панкреатит с диффузным склерозом.

2. Хронический рецидивирующий панкреатит.

3. Хронический холецистопанкреатит.

а. Хронический головчатый холецистоланкреатит.

б. Хронический гнойный холангиопанкреатит.

в. Псевдотуморозный панкреатит.

С учетом того факта, что принятые в прошлом клинико-морфологиче­ские классификации (Марсельская, Марсельско-Римская) не отвечают со­временным требованиям в свете имеющихся представлений о патофизио­логии болезни [32], что, безусловно, затрудняет их применение в клинике, на наш взгляд наиболее удобными в практическом плане являются класси­фикации, объединяющие в себе и этиологические причины заболевания, и его клинико-морфологические особенности. Наиболее приемлемыми клас­сификациями, отвечающими вышеуказанным требованиям, являются классификации, предложенные В. Т. Ивашкиным и соавт. (1990) [5] и Я. С. Циммерманом (1995) [14].

Глава 4. Классификация панкреатитов • 177

Классификация В. Т. Ивашкина и соавт. (1990)

I. По морфологическим признакам:

• Интерстициально-отечный.

• Паренхиматозный.

• Фиброзно-склеротический (индуративный).

• Гиперпластический (псевдотуморозный).

• Кистозный.

II. По клиническим проявлениям:

• Болевой вариант.

• Гипосекреторный.

• Астеноневротический (ипохондрический).

• Латентный.

• Сочетанный.

III. По характеру клинического течения:

• Редко рецидивирующий.

• Часто рецидивирующий.

• Персистирующий.

IV. По этиологии:

• Билиарнозависимый.

• Алкогольный.

• Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхоле-
стеринемия, гемохроматоз).

• Инфекционный.

• Лекарственный.

• Идиопатический.

V. Осложнения:

• Нарушения оттока желчи.

• Портальная гипертензия (подпеченочная форма).

• Инфекционные (холангит, абсцессы).

• Воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «фер­
ментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные
кровотечения, в том числе синдром Меллори—Вейса, а также пнев­
мония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром,
паранефрит, острая почечная недостаточность).

• Эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипог-
ликемические состояния).

Классификация Я. С. Циммермана (1995)

I. По этиологии

1. Первичный:

— алкогольный;

— при квашиоркоре;

— наследственный («семейный»);

— лекарственный;

— ишемический;

— идиопатический.

2. Вторичный:

— при билиарной патологии (холепанкреатит);

— при хроническом активном гепатите и циррозе печени;

— при дуоденальной патологии;

— при паразитарной инвазии (описторхоз и др.);

178 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

— при гиперпаратиреодизме;

— при муковисцидозе;

— при гемохроматозе;

— при эпидемическом паротите;

— при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите;

— при аллергических заболеваниях («иммуногенный хронический пан­
креатит»).

II. По клиническим проявлениям

1. Болевой вариант:

— с рецидивирующей болью;

— с постоянной (монотонной) умеренной болью.

2. Псевдотуморозный:

— с холестазом;

— с дуоденальной непроходимостью.

 

3. Латентный (безболевой).

4. Сочетанный.

III. По морфологическим признакам
Кальцифицирующий.
Обструктивный.

Инфильтративно-фиброзный (воспалительный). Индуративный (фиброзно -склеротический).

IV. По функциональным признакам

1. С нарушением внешней секреции ПЖ:

— гиперсекреторный тип;

— гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный);

— обтурационный тип;

— дуктулярный тип.

2. С нарушением инкреторной функции ПЖ

— гиперинсулинизм;

— гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диа­
бет).

V. По тяжести течения

1. Легкое.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелое.

VI. Осложнения

1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченоч-
ная форма), кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты.

2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорб-
ции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; анемия; локальные инфекции
(абсцесс, парапанкреатит, реактивный плеврит, пневмонит, паранефрит);
артериопатии нижних конечностей, остеомаляция.

Комментарии к данным классификациям имеются у ряда авторов, кото­рые в итоге можно представить как дополнения приведенных выше клас­сификаций.

Предложены следующие критерии для выделения групп больных ХП по степени тяжести [10, 13]:

Легкое течение заболевания

Редкие (1—2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро ку­пирующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не наруше­на. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Сниже­ния массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы.

Глава 4. Классификация панкреатитов • 179

Течение заболевания средней тяжести

Обострения 3—4 раза в год с длительным болевым абдоминальным син­дромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешне-секреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения характе­ра кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет), при инстру­ментальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки

поражения ПУК.

Тяжелое течение

Непрерывно-рецидивирующее течение, обострения частые и длитель­ные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выражен­ные диспепсические расстройства, панкреатогенная диарея, обусловленная глубокими нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ, резкое нару­шение общего пищеварения приводят к прогрессирующему похуданию, вплоть до кахексии, полигиповитаминозам. Развивается панкреатогенный сахарный диабет.

Необходимо отметить, что подобное подразделение ХП носит весьма условный характер, поскольку зачастую у постели конкретного больного мы сталкиваемся с признаками, характерными для подгрупп разной степе­ни тяжести. Это отчасти зависит от этиологии ХП, от морфологических изменений органа, возможности развития серьезных осложнений даже у больных с легким течением заболевания. Данное выделение подгрупп больных по степени тяжести имеет особое практическое значение для вра­чей поликлиник, семейных врачей, осуществляющих динамическое на­блюдение за больными ХП.

По мнению О. Н. Минушкина [9], к осложнениям ХП также можно от­нести абдоминальный ишемический синдром, септические состояния, ре­активный гепатит; кроме того, автор предлагает разделить холестатический синдром на желтушную и безжелтушную формы. Имеется предложение о необходимости выделения редко встречающихся атипичных вариантов клинического течения ХП по типу «химических» артритов, поражающих мелкие суставы кистей, липонекроза подкожной клетчатки и др. [8J.

Часто употребляемый термин «реактивный панкреатит» определяет ре­акцию ПЖ на фоне острой либо обострения хронической патологии орга­нов, функционально и морфологически связанных с pancreas. Реактивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основного заболе­вания, в качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может [13].

По мнению Н. Б. Губергриц и Т. Н. Христич, уместно разделение всех панкреатитов на две большие группы [3J:

1. Гиперферментемические панкреатиты характеризуются преоблада­
нием процессов аутолиза, деструкцией ацинарных клеток, отечными яв­
лениями, воспалительной инфильтраций ПЖ. При этом синтезирующие­
ся ферменты вследствие нарушения целостности клеточных мембран, по­
вышения их проницаемости попадают в кровь, затем в мочу. Естествен­
но, в этом случае в протоки ПЖ и далее в двенадцатиперстную кишку
ферментов попадает меньше — они «уклоняются» от выхода в просвет
кишки и вместо этого попадают в кровь. К этой группе относятся все
варианты ОП, а также атаки (обострения) любого морфологического ва­
рианта ХП.

2. Гипоферментные панкреатиты характеризуются фиброзом паренхи­
мы, замещением или атрофией ацинарных клеток. Тогда и в клинике, и в
данных биохимических исследований отсутствуют или минимальны изме­
нения, свидетельствующие о воспалении, интоксикации, аутолизе, явно

180 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

преобладают симптомы снижения внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ. К таким панкреатитам относятся поздние стадии ХП, когда содержа­ние ферментов снижено и в крови, и в двенадцатиперстной кишке.

Данный принцип применим к любой из двух приведенных выше клас­сификаций и хорошо дополняет характеристику больных.

Еще одной классификацией заболевания является Цюрихская класси­фикация [15], разработанная преимущественно для алкогольного ХП. Она не учитывает множества других этиологических факторов развития ХП, однако, по мнению авторов, ее предложивших, может использовать­ся и для неалкогольного ХП. Эта классификация подчеркивает динамику течения болезни, но широко не принята, поскольку является весьма сложной.

Цюрихская классификация ХП [15]

1. Определенный алкогольный ХП.

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагностическими являются один или более нижесле­дующих критериев:

• кальцификация ПЖ;

• умеренные ясно различимые повреждения протоков ПЖ (кембридж­
ские критерии);

• наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутст­
вие стеатореи (> 7 г жира в кале в сут), прекращающейся либо замет­
но уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов;

• типичная гистологическая картина в ПЖ при исследовании после­
операционного материала.

2. Вероятный алкогольный ХП.

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более ди­агностических критериев:

• умеренные изменения протоков (Кембриджские критерии);

• рекуррентные или постоянные псевдокисты?;

• патологический секретиновый тест;

• эндокринная недостаточность.

3. Этиологические факторы:

• Алкогольный ХП.

• Неалкогольный ХП:

 

— тропический (пищевой) ХП;

— наследственный ХП;

— метаболический (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия) ХП;

— идиопатический (ранний и поздний) ХП;

— аутоиммунный ХП;

— ХП из-за разных причин (лучевые, лекарственные поражения);

— ХП, связанный с анатомическими аномалиями ПЖ: периампулярные
дуоденальные кисты, pancreas divisum, обструктивный ХП, посттравмати-
чески измененные панкреатические протоки).

4. Клинические стадии:

• Ранняя стадия: повторные атаки алкогольного ОП без признаков яв­
ных последующих изменений ПЖ.

• Поздняя стадия: любые признаки вероятного или определенного ХП.
В Японии применяется классификация ХП, предложенная в 1997 г.

Японским обществом по изучению ПЖ (Japan Pancreas Society) [22]. Она,

Глава 4. Классификация панкреатитов • 181

на наш взгляд, плохо отражает клинические варианты течения ХП, этио­логию заболевания и является сугубо функционально-морфологической. Данная классификация будет подробно приведена нами в следующей главе, посвященной диагностике ХП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит:
Руководство для врачей.— СПб.: Питер, 2000,— 416с.

2. Буюшс Э. Р. Современная классификация хронического панкреатита // Клин, пер­
спективы гастроэнтерол., гепатол.—2003.—№ 3.— С.8—12.

3. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология.— Донецк: ООО «Ле­
бедь», 2000.—416 с.

4. Заривчацкий М. Ф., Блинов С. А. Острый панкреатит.— Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА
Минздрава России», 2002.— 103 с.

5. Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического
панкреатита // Клин, мед.— 1990.— № 10.— С.96—99.

6. Ивашкин В. Т. Современные проблемы панкреатологии // Вестн. РАМН.— 1993.—
№ 4,— С.29—34.

7. Кузин М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит.— М.: Меди­
цина, 1985.—368 с.

8. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит // Нов. мед. журн.— 1997.— № 2.— С.7—

9. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагно­
стики и лечения // Consilium medicum.— 2002.— № 1.— С.23—26.

 

10. Минушкин О. Н., Масловский Л. В., Гребенева Л. С. Диагностика и дифференциро­
ванное этапное лечение больных хроническим панкреатитом: Методические реко­
мендации.— М., 2002.— 31 с.

11. Савельев В. С, Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3. Деструктивный пан­
креатит. Стандарты диагностики и лечения // Анн. хир. гепатол.—2001.—№ 2.—
С.115-122.

12. Саркисов Д. С, Саввина Т. В. Патологическая анатомия хронического панркеати-
та,— В кн. Хронический панкреатит. / Под ред. М. И. Кузина, М. В. Данилова,
Д. Ф. Благовидова.— М.: Медицина, 1985.— С. 29—46.

13. Смагин В. Г., Минушкин О. Н.. Елизаветина Г. А. Диагностика и дифференцирован­
ной этапное лечение больных хроническим панкреатитом: Методические рекомен­
дации.— М., 1987.— 30 с.

14. Циммерман Я. С. Принципы построения рабочей классификации хронического пан­
креатита // Клин, мед.— 1995.— № 1,— С.61—64.

15. Amman R. W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis:
summary of an international workshop on chronic pancreatitis // Pancreas.— 1997. —
Vol.14.— P.215—221.

16. Axon A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatitis: the
Cambridge classification // Radiol. Clin. North. Am.— 1989.-Vol.27.- P.39-50.

17. Buckler M. W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and thera­
py.— Berlin—Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999.— 548 p.

18. Chan S. 71, Singer M. V. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis:
proposal based on current knowledge and its natural history // Scand. J. Gastroenterol.—
1994.-Vol.29.-P.949-960.

19. Cotton P. В., Sarner M. International workshop on pancreatitis. In: Gyr К. Е., Singer
M. V., Sarles H., eds. / Pancreatitis: concepts and classification.—Amsterdam: Elsevier,
1984.-P. 239.

20. Etemad В., Whitcomb D. С Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic
developments // Gastroenterology.— 2001.— Vol.120.— P.682—707.

21. Hess W. Die Erkrankungen der gallenweg und das pancreas // Diagnostik, klinik und
chirurgischa therapie.— Stuttgart, 1961.

22. Homma Т., Harada H., Koizumi M. Diagnostic criteria for chronic pancreatitis by the Japan
Pancreas Society // Pancreas.— 1997. — Vol.15.— P.14—15.

23. Hubner K. Pathologisch-anatomosche Ubersicht der Pancreeaserkrankungen // Therapie-
woche.— 1978.— Bd 28,— S. 6878—6890.

182 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

24. Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L. et al. The different courses of early- and late-onset id-
iopathic and alcoholic chronic pancreatitis // Gastroenterology.—1994.—Vol.107.—
P.1481 —1487.

25. Perlow W., Baraona E., Lieber C. S. Symptomatic intestinal disaccharidase deficiency in al­
coholics // Gastroenterology.— 1977.— Vol.72.— P.680—684.

26. Sarles N. Proposal adopted unanimously by the participants of the Symposium, Marseille
1963 // Bibl. Gastroenterol,- 1965.- Vol. 7,- P.7-8.

27. Sarles H., Adler G., Demi Я. et al The pancreatitis classification of Marseilles, Rom — 1998
// Scand. J. Gastroenterol.- 1989.—Vol. 24.- P. 641-642.

28. Sarles N. Definition and classification of pancreatitis // Pancreas.— 1991.— Vol.6.—
p. 470-474.

29. Sarner M., Cotton P. B. Classification of pancreatitis // Gut.- 1984.—Vol.25.—P.756-
759.

30. Singer M. W., Gyr K., Sarles N. Revised classification of pancreatitis: report of the Second
International Symposium on the Classification of Pancreatitis in Marseille, France, March
28—30, 1984 // Gastroenterology.- 1985.- Vol.89.- P. 683—685.

31. Steer M. L., Vaxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis // N. Engl. J. Med.— 1995.—
Vol. 332.-P. 1482-1490.

32. Uomo G. How far are we from the most accurate classification system for chronic pancrea­
titis? // JOP. J. Pancreas (Online).— 2002.— Vol. 3 (3).- P. 62—65.

ГЛАВА 3

Диагностика хронического панкреатита

Изучение заболеваний ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной зада­чей, что было обусловлено топофафоанатомическими особенностями дан­ного органа и скрытым характером большинства его заболеваний на на­чальных стадиях [34J. Однако быстрый професс технологий, произошед­ший за последние 20 лет, революционизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз с точ­ностью, о которой раньше нельзя было и мечтать [28]. Был предложен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов: опре­деление специфических панкреатических ферментов и цитокинов, генети­ческие исследования, лучевые (УЗИ, КТ, МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ, эндо-УЗИ) и другие методы исследования [34]. В целом, процесс развития диагностических технологий в панкреатологии можно разделить на три этапа: до начала 70-х годов, 70—80-е годы и период, начавшийся с 90-х годов XX в.

На первом этапе диагностические возможности врача-панкреатолога были офаничены клиническим обследованием больного, изучением ре­зультатов копрофаммы и рентгенологическим исследованием органов брюшной полости. Чувствительность и специфичность, а следовательно, и диагностическая информативность этих методов были низкими. Типичный копрологический синдром недостаточности панкреатического переварива­ния развивается при утрате 80—90 % функционирующей паренхимы орга­на [46]. Обзорная рентгенофафия органов брюшной полости позволяет выявить кальцинаты в ПЖ лишь на поздней стадии заболевания у 30 % больных [18], поэтому наиболее курабельные больные, имеющие незначи­тельные нарушения панкреатической функции, практически не попадали в поле зрения клиницистов [34].

Второй этап развития диагностических технологий в панкреатологии был отмечен появлением большого числа высокоинформативных методов визуализации ПЖ и исследованиями панкреатической функции, которые широко используются и по сей день.

Среди методов визуализации «золотым стандартном» в диагностике ХП в целом ряде случаев считается ЭРХПГ [34]. Сведения об успешном при­менении ЭРХПГ в клинике появились в 1968—1969 гг., в нашей стране данная методика впервые была выполнена в 1971 г. [9]. ЭРХПГ позволяет получить детальное рентгеновское изображение протоковой системы желе­зы с характерными патологическими изменениями. Недостатками метода являются инвазивность и невозможность оценить изменения непосредст­венно паренхимы железы, сложность проведения динамического монито­ринга; риск развития осложнений достигает 10 % [34].

Среди неинвазивных методов инструментальной диагностики большую популярность завоевало УЗИ в связи с общедоступностью, простотой и

184 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

рентабельностью, сочетающимися с достаточно высокими чувствительно­стью и специфичностью [46], возможностью динамического наблюдения за состоянием ПЖ. Перспективным методом в распознавании изменений размеров, конфигурации и плотности ПЖ является КТ. Чувствительность (74—92 %) и специфичность (85—90 %) этого метода в целом несколько превышают аналогичные показатели для УЗИ [32]. Она позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗИ. Кроме того, важным преимуществом КТ является меньшая частота неудач, связанных с тучностью больных или наличием газа в тол­стой кишке. Вместе с тем КТ пока не является общедоступной (по россий­ским меркам) из-за высокой стоимости. МРТ по своей информативности сопоставима с КТ, однако применение МРТ в клинической практике оста­ется ограниченным в связи с недостаточной доступностью и высокой стоимостью [34].

Общим недостатком методов визуализации ПЖ является недостаточная информативность при раннем распознавании ХП, когда морфологические изменения в ПЖ минимальны или еще отсутствуют. В этом случае необхо­димо исследование панкреатической функции. Тесты, позволяющие опре­делить внешнесекреторную недостаточность ПЖ, можно разделить на 2 группы: прямые методы, требующие дуоденального зондирования, и неин-вазивные косвенные тесты.

Прямые методы оценки панкреатической функции заключаются в не­посредственном определении показателей панкреатической секреции (ферменты, бикарбонатная щелочность, объем секрета) в дуоденальном со­держимом, полученном с помощью двухканального зонда до и после экзо­генного (гормонального) или эндогенного (пищевая смесь) стимулирова­ния. Однако эти тесты занимают много времени, являются дорогостоящи­ми, их результаты трудно воспроизводимы. Поэтому использование дан­ных тестов не подходит для практического применения и ограничивается научными центрами [34].

Позже были предложены химические и радионуклидные методы коли­чественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие определить пан­креатическую недостаточность в более ранней стадии и дифференцировать ее с внепанкреатическими причинами синдрома мальабсорбции. Радио­нуклидные методы не получили широкого распространения в связи с вы­сокой стоимостью и наличием лучевой нагрузки на организм исследуемо­го. Кроме того, результаты этих методов зависят от всасывания в тонкой кишке, что не всегда адекватно отражает степень поражения ПЖ. Основ­ным недостатком большинства косвенных функциональных тестов являет­ся их низкая чувствительность, особенно в начале заболевания, при легкой внешнесекреторной недостаточности.

Третий этап развития диагностических исследований при болезнях ПЖ ознаменовался разработкой ряда методов, позволяющих с высокой степе­нью надежности определять развитие ХП уже на ранних стадиях заболева­ния.

Из методов визуализации большой интерес в последние годы вызывает

эндоскопическая ультрасонография. Метод появился еще В 80-е годы, но широкое распространение получил только в конце 90-х годов. С помощью эндоскопической ультрасонографии стало возможным выявлять ранние изменения паренхимы и протоков ПЖ, детализировать выраженные изме­нения ПЖ, выявляя недиагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патоло­гические образования. Чувствительность данного метода составляет 86 %, специфичность — 98 % [63]. Дальнейшее развитие в 90-е годы получила

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 185

КТ. Уже несколько лет существуют программы для построения трехмерных изображений, позволяющие оценить внутреннюю структуру паренхиматоз­ного органа, просвет сосудов, протоков, внутриорганные образования [32].

СреДИ меТОДОВ исследования фуНКЦИИ ПЖ В Последние годы большой

интерес вызывают тесты прямой количественной оценки содержания пан­креатических ферментов в кале иммуноферментным методом. Они облада­ют всеми преимуществами косвенных тестов и в значительной мере лише­ны их недостатков.

Несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики ХП, до настоящего времени остается значительным число диагностических ошибок, достигающих при хронических панкреатитах 10—50 %, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика ХП [104]. О сложности диаг­ностики панкреатитов свидетельствует использование большого количест­ва самых различных тестов — свыше 80 только биохимических методов [17, 96]. Гипердиагностика связана с тем, что врачи нередко ассоциируют с панкреатитом боль в левом подреберье, которая может быть связана не только с патологией ПЖ, но и с заболеваниями желудка, селезенки, левой почки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки. Так, частота ги­пердиагностики ХП достигает 61,9 % на догоспитальном и 45,5 % на ран­нем госпитальном этапах. Несколько реже имеет место недооценка прояв­лений панкреатита — в 10—43 % случаев [77]. Причинами частых диагно­стических ошибок являются особенности анатомического расположения органа, неспецифичность клинических проявлений; ненадежность, слож­ность, низкие специфичность и чувствительность многих лабораторных тестов, что в конечном счете приводит к назначению неадекватного или несвоевременного лечения.

Таким образом, из-за отсутствия объективных лабораторно-инструмен-тальных критериев определить наличие у пациента обострения ХП зачас­тую достаточно сложно. Особенно трудна диагностика болевых форм пан­креатита и абортивных форм экзокринной недостаточности ПЖ. Часто врачи-интернисты склонны расценивать жалобы пациента как сомато-формное болевое расстройство, сопровождающееся типичным диагности­ческим и лечебным поведением. Особенно это характерно для врачей За­падной Европы и США, где в основе диагностики и лечения заложены же­сткие стандарты. Этим пациентам, как правило, советуют обратиться к своему психологу, так как объективные лабораторно-инструментальные критерии поражения ПЖ отсутствуют. Такой подход привел к тому, что в станах Западной Европы, обладающих мощнейшей диагностической базой, диагноз хронического панкреатита устанавливается в среднем через 1,5 го­да после появления первых симптомов заболевания. В то же время сущест­вуют данные, что симулировать или аггравировать свое страдание склонны не более 5 % больных, попадающих в соматический стационар. Нельзя от­рицать и того факта, что соматические проблемы у пациентов с длитель­ным анамнезом ХП неминуемо приводят к формированию определенных психических нарушений [22].