Особенности органной и посистемной симптоматики при различных клинико-статистических группах заболеваний с синдромом «острые боли в животе».
При синдроме «острые боли в животе» вызванном заболеваниями мочеполовой системы, наблюдаются выраженное двигательное беспокойство на фоне ясного сознания пациента. При этом больной меняет и не может найти позу, уменьшающие интенсивность страдания. Острое психомоторное возбуждение при острых болях в животе наблюдается при остром панкреатите, пищевых отравлениях, обычно в сочетании с рвотой. Понос для этого состояния не характерен. Что касается характерной для панкреатита опоясывающей иррадиации в спину, то из-за расстройств сознания пациента об этом признаке можно судить только со слов окружающих больного лиц. В остальных вариантах синдрома «острые боли в животе» проявления психомоторного возбуждения и двигательного беспокойства отсутствуют. Наоборот, при многих заболеваниях больные иногда стремятся принять фиксированную позу, уменьшающую болевые ощущения, например при острой кишечной непроходимости – колено – локтевое положение, при перфоративной язве – боковое положение лежа на правом боку с приведенными к животе коленями, при нарушении трубной беременности – сидя полусидя) на чем основан феномен симптома Ваньки Встаньки, заключающегося в стремлении больного сесть из горизонтального положения. Из изложенного следует, что отсутствие психомоторного возбуждения позволяет исключить при дифференциальной диагностике острых болей в животе острую гинекологическую патологию, а отсутствие двигательного беспокойства – почечную колику. Правда, следует иметь в виду, что двигательное беспокойство при почечной колике определяется не только интенсивностью болей, но и толерантностью больной к ней. Гипертермия и субфириллитет – указывает на воспалительный характер заболевания. Большинство острых заболеваний органов брюшной полости имеют первично воспалительный характер, но при некоторых из них, например при перфоративной язве желудка или 12 – ти перстной кишки, острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, воспаление появляется позже и сопровождается температурной реакцией. Среди гинекологических заболеваний с синдромом «острые боли в животе» одни, например нарушенная внематочная беременность, текут с нормальной температурой, другие, например аднексит, - с гипертермией, для третьих гипертермия служит признаком развития воспалительных осложнений. Синдром «острые боли в животе» при мочекаменной болезни и почечной колике обычно течет без гипертермии, если только он не связан с воспалительным процессом мочевыводящих путей, для которого свойственна гипертермия. Гипертермия характерна и для острых кишечных инфекций и обычно не наблюдается при пищевых токсикоинфекциях и острых отравлениях. Поэтому в целом можно считать, что температурная реакция не имеет дифференциально – диагностического значения, но является важным критерием общего состояния и признаков жизнеугрожающих осложнений синдрома острые боли в животе. Тахикардия и гипотензия оцениваются как признаки интоксикации и гиповолемии и как угроза развития гиповолемического, геморрагического, септического или инфекционно – токсического шока, или как их проявления. Однако поскольку геморрагический синдром патогенетически обусловлен нарушенной внематочной беременностью, то сочетание у пациентки болей внизу живота с иррадиацией в промежность, при нормальной температуре тела с тахикардией и артериальной гипотензией, требует оценить синдром острая боль в животе как проявление острого гинекологического заболевания – нарушенной внематочной беременности. Подтверждением диагноза служит, (но не всегда) выявление кровавых, темного цвета, выделений из наружных половых органов, а так-же данные гинекологического анамнеза. Отягощенный сердечно – сосудистый анамнез,тахикардия, гипер или гипотензия при синдроме «острые боли в животе» могут указать на псевдоабдоминальный синдром, сопровождающий острые сердечно – сосудистые заболевания – ИБС, сопровождающий сердечно – сосудистые заболевания – ишемическую болезнь сердца, острый приступ стенокардии и острый инфаркт миокарда. Окончательный диагноз ставится на основании срочного электрокардиографического исследования. Разумеется важнейшую роль в оценке синдрома острых болей в животе играют абдоминальные симптомы, выявление которых следует начинать с осмотра входного отдела ЖКГ – полости рта, оценки состояния языка и миндалин. Сухой обложенный язык – характерный признак хирургического заболевания органов брюшной полости. Кроме того, сухость и обложенность языка наблюдаются при кишечных инфекциях и пищевых отравлениях, особенно при многократных поносах и рвотах в результате обезвоживания. Для синдрома «острый живот» вызванного острой гинекологической патологией сухой язык не характерен. При осмотре ротоглотки следует обратить внимание на состояние миндалин. Фолликулярная ангина в сочетании с острыми болями в животе требует распознать или исключить острый аппендицит. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости характерны изменения внешнего вида передней брюшной стенки в виде ассиметрии, локального эпигастрального вздутия, выпячивания в области естественных грыжевых ворот, послеоперационных рубцов, видимых на глаз перистальтических волн. Эти симптомы не характерны для острого живота связанными с гинекологическими заболеваниями, болезнями мочеполовой сферы, острыми кишечными инфекциями и пищевыми отравлениями. Тотальное вздутие живота наблюдается при паралитической кишечной непроходимости, которая в свою очередь может быть вызвана кишечной, перитонеальной патологией или рефлекторно – при почечной колике. При почечной колике в этом случае может определятся сухость и обложенность языка. Диагностическую ясность вносит оценка характера болей в животе, их периодичность и иррадиация, свойственные почечной колике. Локальное или тотальное напряжение мышц передней брюшной стенки служит характерным признаком для синдрома острых болей в животе, вызванного острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При этом локальное напряжение мышц обычно соответствует анатомической проекции больного органа на переднюю брюшную стенку. Напряжение мышц передней брюшной стенки абсолютно не характерно для синдрома острых болей в животе. Вызванного заболеваниями мочевыводящей системы и пищевыми отравлениями. Его появление при острых кишечных инфекциях указывает на возникновение их хирургических осложнений – перфорации кишечных стенок. При острых воспалительных гинекологических заболеваниях защитное напряжение мышц обычно возникает низко, над лобком или в подзвздошно – паховых областях. При правосторонней подзвздошно – паховой локализации защитное напряжение мышц может быть вызвано острым аппендицитом, но в этом случае оно сопровождается обложенностью и сухостью языка, что не характерно для заболеваний женской половой сферы. Симптомы раздражения брюшины в их различных модификациях наблюдаются при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и при воспалении женских половых органов. Для заболеваний мочевыводящих путей, острых кишечных инфекций и пищевых отравлений симптомы раздражения брюшины не характерны. Они обычно сочетаются с обложенностью и сухостью языка, чего не бывает при острых гинекологических заболеваниях, острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях. Обложенность языка при кишечных инфекциях или пищевых отравлениях не сочетается с симптомами раздражения брюшины и напряжением передней брюшной стенки, за исключением случаев развития хирургических осложнений этих заболеваний. При перкуссии живота при синдроме «острого живота» может быть выявлен тимпанит, который указывает на скопление газов либо в просвет кишечника либо в свободной брюшной полости. При тимпаните кишечного происхождения определяется он определяется почти над всей поверхностью передней брюшной стенки, при тимпаните, вызванном скоплением газов в свободной брюшной полости, он при лежачем положении больного определяется в правом подреберье, где в границах пространства между 6-12 ребрами должна определятся печеночная тупость. В этом случае говорят об исчезновении печеночной тупости и наличии газов в свободной брюшной полости. Это явление возникает при перфорации полого органа при некоторых заболеваниях или травматическом повреждении. Вздутие живота и разлитой тимпанит присущи синдрому острых болей при парезе кишечника, котоырй обычно возникает при разлитом перитоните, а так же может осложнить приступ почечной колики. Таким образом, вздутие живота и тотальный тимпанит лишь указывают на тяжесть состояния и неспецифичны для какой – либо клиническо - статистической группы заболеваний. Локальный надпеченочный тимпанит является специфическим признаком перфорации полого органа и выхода газа из просвета желудочно – кишечного тракта в свободную брюшную полость. В норме в горизонтальном положении тела пациента притупление перкуторного звука в отлогих местах живота не должно провялятся. Появление этого симптома указывает на скопление в этих местах свободной жидкости – перитонеального выпота, кишечного содержимого или крови. Сочетание тимпанита с гипертермией, сухим обложенным языком, напряжением сышц передней брюшной стенки говорит о хирургическом заболевании органов брюшной полости или хирургическом осложнении кишечной инфекции. При низменном языке и мягком животе тимпанит следует оценивать в контексте других признаков заболевания мочевыводящей системы – МКБ, почечной колики. При аускультации живота следует определить характер кишечных шумов и выявить специфические звуковые кишечные феномены. Усиление перистальтики при синдроме «острый живот» характерно для острой кишечной непроходимости, острых кишечных инфекций, пищевых отравлений, но не встречается при болезнях мочевыводящей системы и гинекологических заболеваниях. Интенсивность звукового ритма совпадает с ритмом болевых ощущений. Ослабление и исчезновение перистальтических шумов сопровождает парез кишечника, который может возникнуть практически при любой этиологии синдрома «острый живот». Вывод Синдром «острый живот» требует дифференциальной диагностики заболеваний основных клинико – статистических групп – острых хирургических болезней органов брюшной полости, болезней мочевыводящей системы, острых кишечных инфекции и пищевых отравлений, а у женщин острых гинекологических заболеваний. Острый живот с псевдоабдоминальным синдромом - ИБС, ОКС, острый инфаркт миокарда. Узловые вопросы дифференциальной диагностики синдрома «острый живот» Дифференциальную диагностику целесообразно начинать с выявления или достоверного исключения острых кишечных инфекций, экзогенных отравлений, а у женщин дополнительно – острых гинекологических заболеваний. На связь синдрома «острый живот с острыми кишечными инфекциями или пищевыми отравлениями указывают внезапно возникшие острые, но терпимые постоянные или схваткообразные боли в ритме кишечной перистальтики с локализацией в мезогастрии и в левой половине живота по проекции сигмовидной кишки без иррадиации, с тошнотой, многократной рвотой и поносом, в том числе с примесью крови и слизи. Расстройства мочеиспускания не определяются. Язык обложен, обычно влажный, но может быть сухой. Фома живота не изменена. Живот чувствителен при пальпации, иногда пальпируется, иногда пальпируется болезненная сигмовидная кишка. Симптомы раздражения брюшины и напряжение передней брюшной стенки отсутствуют. Отчетливо прослушиваются кишечные шумы в ритме кишечной перистальтики и болевых схваток. Нарушения менструального цикла не характерны. Всегда отмечается тахикардия, чаще в сочетании с гипертермией. Может быть артериальная гипотензия. На связь синдрома «острые боли в животе с заболеваниями мочевыводяшей системы, чаще с почесной коликой, указывают внезапно возникшие боли боли, приступообразные, на высоте приступа нестерпимые, сопровождающиеся выраженным двигательным беспокойством. Боли локализуются в одном из боковых отделов живота и поясницы, иррадиируют в половые органы. Приступ болей может сопровождаться рефлекторной рвотой и частым мочеиспусканием. В промежутках между приступами боли абсолютно стихают и пациент чувствует себя комфортно. Нарушения менструального цикла не характерно. При пальпации живота может быть выявлена болезненность по ходу мочеточника. Симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц передней брюшной стенки и изменений со стороны языка нет. Характерным признаком почти всегда служит модификация симптома Пастернацкого – болезненность при поколачивании спины в почечной области на стороне болей. Тахикардия и гипертензия отсутствуют, а их наличие указывает на воспалительную этиологию заболевания. Острые боли в животе при острых гинекологических заболеваниях тупыми ноющими болями в животе, вначале незначительными, затем усиливающимися на протяжении нескольких дней. Боли локализуются внизу живота над лобком и в подзвздошно – паховых областях и иррадиируют в прямую кишку или промежность, но не сопровождаются расстройствами дефекации. Могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища. Язык не изменен. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Тахикардия, гипертермия, симптомы раздражения брюшина связывают с воспалительным процессом в женских половых органах; тахикардия, Нормометрия, и артериальная гипотензия – с нарушением трубной беременности. Дополнительными признаками последней служат притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и симптом «Ваньки – встаньки», что обычно вызывается внутрибрюшным кровотечением. Ценную информацию дает гинекологический анамнез. Тупые ноющие боли в животе, иногда нестерпимые, внезапно появляющиеся или усиливающиеся в течение последних дней, постоянные или схваткообразные по всему животу или по анатомической проекции, с однократной или повторной рвотой, субфибриллитетом, или гипертермией, но не выше 37,8, при сухом обложенном языке, напряжении мышц передней брюшной стенки, и симптомах раздражения брюшины, а так же при наличии фиксированных грыжевых выпячиваний, говорят о связи синдрома острые боли в животе с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Правильно собранный анамнез – это половина диагноза. Умение собрать анамнез является важнейшей частью психологии общения фельдшера и пациента. Качество анамнестических сведений, их полнота и достоверность зависят от физического и психического состояния пациента и его готовности к общению. Кроме того по социальным и иным мотивам анамнестические сведения могут быть неполными и ложными, особенно если речь идет о гинекологическом или пищевом анамнезе. Поэтому сбор анамнеза следует проводить по ходу уточнения жалоб и по мере получения объективной диагностической информации и тут же уточнить и характер жалоб и информативность объективных клинических симптомов, одновременно устраняя анамнестические противоречия при непременном соблюдении требований деонтологии. Особенности анамнестических сведений при основных клинико – статистических группах заболеваний с синдромом «острый живот»
|
