Консервативное лечение, включающее методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия.

Немедикаментозное:

А. Диета. В последние годы, по мнению большинства диетологов, считается целесообразным 3 разовый прием пищи малыми порциями; мягкой по составу, лишенной пищевых веществ или специй, способных стимулировать секрецию. Кроме того, рекомендуется избегать приема пищи на ночь во избежание стимуляции ночной секреции, особенно лицам, имеющим дуоденогастральный рефлюкс. Диета многоэтапна: от стола NQ1a до NQ1 по Певзнеру. Ограничен прием поваренной соли, повышено содержание белка до 100-110 г в сутки Жиры ­сливочное несоленое масло, свиной жир, желток яйца, сметана (понижает секрецию за счет выработки под их действием в кишечнике веществ, угнетающих секрецию), витамины, овощи (в особенности укроп, петрушка, соя, богатые железом), фруктовые соки с рН 2,2-4,2 ­буферное действие. В отношении молока нет единого мнения имеется ряд работ, показывающих, что прием молока стимулирует секрецию. Запрещается курение, алкоголь, прием копченостей, консервов, свежих хлебобулочных изделий, черного хлеба, капусты, сырых овощей и фруктов (некоторых видов).

Б. Физиотерапия:

а) со 2-3 дня назначают синусоидальные или диадинамические токи, с 10-11 дня ультразвуковая или микроволновая терапия;

б) в фазу затухающего обострения - грязевые, торфяные, озокеритопарафиновые аппликации на эпигастральную область по стандартным методикам, на курс 15-20 процедур ежедневно или через день. Электрофорез лекарственных средств: сернокислый цинк, новокаин, папаверин (на эпигастральную область 10-15 процедур). Общие минеральные ванны" индифферентный душ через день, на курс 12 процедур;

в) электросон - оказывает седативное и ваголитическое действие;

г) различные виды рефлексотерапии: иглорефлексотерапия, акупунктура,

лазеропунктура (накожно или в/в) - в основе их лежит локальное воз действие на точки, с помощью чего мобилизуются нейрогуморальные регуляторные механизмы организма оказывая направленное нормализующее влияние на нарушенные функций различных органов и тканей и всего организма в целом.

д) гипербарическая оксигенация (ГБО) крови.

Однако при назначении физиотерапевтических процедур следует помнить о том, что необходимо проявлять онкологическую настороженность, нежелательно их использовать у больных с длительно незаживающими язвами, особенно желудочной локализации.

Несмотря на обоснованный комплексный подход к лечению, главным остается медикаментозное лечение, которое условно можно разделить на:

А. Этиологическое:

При выявлении факта, что ведущим механизмом является гиперацидизм, используются следующие препараты:

1) Холинолитики:

а) эглонил препарат центрального холинолитического действия, обладающий и нейролептическим действием, оказывает противорвотное действие, противотошнотное снижает двигательную активность желудка, увеличивает тонус антрального отдела, снимает спазм привратника, улучшая тем самым эвакуаторную функцию гастродуоденальной системы, увеличивает регенераторную способность и кровоснабжение желудка и 12 п. к. Назначают по 2 мл (100 мг) в/м в течение 2 недель 2 раза в день, затем в капсулах по 50 мг 3 раза в день.

б)блокаторы М и М1-холинорецепторов (атропин по 0,5-1,0 мл 0,15 раствор, метацин по 1,0 мл 0,1 % раствора, платифиллин по 1-2 мл 0,2% раствора 2-3 раза в день за час до предполагаемого наступления боли, т. е. при язве в 12 п. к. через 1 час после приема пищи, а при медиогастральных за 15-20 минут до еды). Эти препараты частично уменьшают кислотную секрецию (50-600/0 базальной и 20-300/0 стимулированной) путем полного ингибирования мускаринового действия ацетилхолнна. В первые 2 недели М-холинолитики уменьшают также и моторную функцию, удлиняя время нахождения в желудке кислого содержимого, поэтому их следует комбинировать с антацидами.

В тех случаях, когда нецелесообразно угнетение моторно- эвакуаторной функции, применяют:

1) Селективный холинолитик пирензипин (гастроцепин), который оказывает селективное блокирующее действие на М1 холинорецепторы обкладочных и главных клеток желудочных желез, увеличивает протективные свойства желудочной слизи и инактивирует действие гастрина. Назначают по 2,0 мл (10 мг) в/м или в/в 2 раза в, день в течение недели, затем внутрь по 1 (25 мг) -2 т-ки 2 раза: утром перед завтраком и перед сном на 2-3 недели, затем по 1-2 т-ки перед сном.

2) Блокаторы Н₂ рецепторов гистамина - образовав блок действию гистамина на париетальные клетки посредством уменьшения активности фермента аденилатциклазы, эти препараты ингибируют все формы базальной и стимулированной секреции и являются в настоящее время наиболее эффективными препаратами. В то же время, они слабее тормозят желудочную секрецию, стимулированную ацетилхолином. Используют следующие препараты:

а) первого поколения - циметидин (тагомет, беломет), по 1 т-ке (0,2 г 3 раза в день после еды и 0,4 г на ночь. Курс лечения 4-6 недель с последующим снижением дозы и назначением по 400 мг утром и перед сном в течение 6 месяцев, затем по 400 мг перед сном еще 6 месяцев. При язвенном кровотечении вводится по 200 мг в/в капельно в течение 1, 5-2 часов с перерывом 4-6-часов. Побочные действия: разрушение зубов, гинекомастия, галакторея, импотенция, редко агранулоцитоз, возможен симптом отмены, сопровождающийся резким повышением секреции вследствие интенсивной стимуляции париетальных клеток большим количеством скопившегося гистамина.

б) второго поколения - ранитидин (ранисан), обладает более мощным антисекреторным действием и практически лишен его побочных, эффектов, действует 10-12 часов, поэтому применяют по 1 т (150 мг) утром и по 1-2 т-ки перед сном или в/м или в/в по 50-100 мг через 6-8 часов.

в) третьего поколения - фамотидин (ульфамид) эффективнее ранитидина в 6-8 раз, назначают по 1 т (20 мг) утром и по 1-2 т перед сном.

г) четвертого поколения - недатидин

3) Ингибитор H+-К+-АТФазы - омепразол (омез) - взаимодействует с ферментом Н+/К+ ­АТФазой секреторной мембраны париетальных клеток, он блокирует процесс кислотообразования на внутриклеточном уровне, назначают по 20-40 мг 1 раз в день после ужина или утром в течение 3-4 недель. Подобно блокаторам Н₂ рецепторов гистамина не оказывает прямого влияния на продукцию пепсиногенов, имеет синдром отмены. Препарат подходит для монотерапии.

Препараты, не влияющие на моторно-эвакуаторную функцию желудка, особенно показаны при наличии рефлюкса и стимуляции желудочной секреции через гастриновый механизм, здесь также целесообразно использовать:

4) Блокаторы гастрина:

проглюмид (дериват глютаминовой кислоты), снижает кислото-образование, обладает местным защитным действием, укрепляя слизистый барьер желудка и 12 п. к. - по 1 т (200 мг) 5 раз в сутки в течение 4 недель – милид.

5) Реглан (церукал, перинорм, диметпромид) особенно показаны при наличии дуоденогастрального рефлюкса и его участия в патогенезе: назначают по 1 т (10 мг) 3-4 раза в день перед едой и, особенно перед сном или по 2 мл в/м или в/в (особенно при тягостной рвоте).

При обнаружении HP и подтверждении инфекционной природы болезни целесообразно проведение антимикробной терапии, включающей:

1) коллоидный субцитрат висмута (де-нол) - соединяясь с белками, образует на поверхности язв и эрозий нерастворимую белково-висмутную пленку, под защитой которой развиваются процессы репаративной регенерации. На кислотность желудочного сока он не влияет, но частично связывает пепсин, обладает бактерицидным действием по отношению к НР. Назначают по 1-2 т или по 5-10 мл раствора в 1-30 мл воды 3 раза в день за 30 мин до еды и 4 перед сном. Препарат нельзя запивать молоком и одновременно применять антациды. Курс лечения 4 недели, побочные действия - черный стул, аммиачный запах.

2) Трихопол - оказывает противомикробное, противовоспалительное действие, ускоряет процесс рубцевания язв и эрозий. Назначют по 0,25 г 3 раза и день во время еды и 4-й раз перед сном в течение 28-30 дней.

3) Оксациллин, ампициллин, ампиокс, амоксициллин (по 0,25 4 раза в день в межпищеварительный период), курс 10 дней.

Для повышения антимикробной активности целесообразно сочетание полусинтетических пенициллинов с Де-нолом и особенно с метронидазолом и фуразолидоном, которые недостаточно эффективны.

В настоящее время существуют схемы комплексного применения ряда противоязвенных препаратов при наличии у больного НР.

Двухкомпонентная система: омепразол 40 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение 14 дней;

Трехкомпонентная система: коллоидный висмут 120 мг 4 раза в сутки + тетрациклин 250 (500) мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней. Побочного действия больше, чем при двухкомпонентной системе;

Ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин, или омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение первых 7 дней, затем при ЯБДК 8 нед, при ЯБЖ12 недел, один из четырех указанных препаратов принимают один раз в деть (ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг в 20 ч, омепразол 10-20 мг в 8 ч) + кларитромицин по 250 мг 2 раза в день + метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Продолжительность основной курса 7 дней.

Четырехкомполентная терапи: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки с 1-го по 10 день.

Препарат колоидного висмута по 120 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день. Тетрациклина гидрохлорид по 500 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день. Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки с 4-го по 10-й день. Показано, что четырехкомпонентная терапия продолжительностью 7 дней и более эффективна чем двухкомпонентная терапия продолжительности) 14 дней для лечения инфекции НР, но вызывает больше побочных реакций.

Особенно трех- и четырехкомпонентные системы показаны в случаях кровоточащих, перфорированных или длительно незаживающих язв.

В настоящее время в стандарты лечения язвенной болезни, ассоциированной с НР включены антибактериальные препараты:

Б. Папогенетическая терапия (направленная на коррекцию нарушенного равновесия между факторами защиты и агрессии).

1) Антациды: оказывают не только нейтрализующее действие, но и благотворно воздействует на тонус и моторноэвакуаторную функцию гастродуоденальной системы. Они делятся на всасывающиеся (растворимые) и невсасывающиеся (нерастворимые). В первые 2 недели обострения применяют сочетание растворимых (смесь Бурже, жженая магнезия, бикарбонат кальция, викалин, викаир), обладающих большой кислотосвязывающей способностью, но действующих кратковременно. Их приурочивают к моменту появления боли или изжоги, чаще через 40-60 мин после приема пищи, с нерастворимыми (фосфалюгель, альмагель, гелюсил-лак, компенсан), обладающими медленным нейтрализующим действием, адсорбирующие соляную кислоту образуя с ней буферные соединения (назначают только в межпищеварительный период - через 1,5-2 часа после еды, в том числе и перед сном.) Антациды лучше действуют в порошкообразной или жидкой форме. Их применение оправдано и при язвенной болезни с локализацией язвы в желудке с невысокой кислотностью, т. к. повышая рН, они активизируют липазу в 12 п. к. тем самым увеличивают растворимость желчных кислот и их мицелл, что уменьшает их повреждающее действие на слизистую обо­лочку. При желудочно-кишечных кровотечениях антациды предотвращают редиффузию водородных ионов, способствует укреплению сгустков, закупоривающих кровоточащий сосуд, тормозят протеолитическую активность пепсина и улучшают свертываемость крови, нейтрализуя кислую рН. В кислой среде увеличивается время Квика и нарушаются агрегирующие свойства тромбоцитов:

а) альмагель, альмагель А внутрь по 10-20 мл 4 раза в день за час до еды, обладает

послабляющим действием.

б) гелюсил-лак по 1 т через 1-2 часа после еды 4-5 раз в день.

в) маалокс-70 по 1 т за 40 мин до еды, лишен побочного действия альмагеля.

г) солюгастрил по 1 дозированной подушечке 3 раза в день через 1-2 часа после еды в течение 4 недель. Лечебный эффект повышается в сочетании с жидким экстрактом солодки и ромашки (азулен) -солюветан - по 1 ч. л., разведенной в чашке воды. Устраняет дис­пепсические расстройства, возникающие у больных после приема ульцерогенных и раздражающих слизистую оболочку препаратов. (НПВП, антитроиботические, сердечные гликозиды).

д) викалин по 1-2 т 3-4 раза в день за 30 мин до еды.

е) викаир по 1-2 г 3-4 раза в день, растворив в 1/2 стакана воды.

2) Препараты, оказывающие местное защитное действие:

а) коллоидный висмут (Де-нол)

б) сукральфат (антипепсин) - в зоне язвы он нейтрализует соляную кис лоту и за счет адсорбции пепсина снижает его активность при рефлюксе адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты и лизолецитин. Назначают по 2 т (1 г) 3 раза в день за 30-40) мин до еды и перед сном. Не следует назначать вместе с антацидами, т. к. для проявления его цитопротекторного действия необходима кислая среда в желудке.

3) Препараты цитопротективного действия:

а) синтетический аналог простагландина Е₂ (сайтотек, энпростил): усиливают слизеобразование, стимулируют секрецию бикарбонатов, входящих в состав слизистобикарбонатного барьера слизистой, улучшают регионарный кровоток и микроциркуляцию В слизистой, а также процессы физиологической и репарагивной регенерации. Ингибируют базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. Энпростил по 2 капсулы (70 мкг) 2 раза в день 4-б недель Сайтотек по 200 мг 4 раза в день 4 недели.

б) препараты глициргизиновой кислоты:

- карбеноксолон натрия, увеличивает продукцию, секрецию и вязкость желудочной слизи, продолжительность жизни эпителия желудочно-кишечного тракта, ингибирует обратный ток ионов водорода и уменьшает септическую активность желудка. Для лечения язв желудка биогастрон, язв 12 п. к.

- дуогастрон по 2 т (100 мг) 3 раза а день через час после еды неделю, затем по 1 т 3 раза в день в течение 4 недель, Обладает минералокортикоидным действием, противопоказан при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени и почек.

в) синтетический аналог опиоидных пептидов (лейэнкефалинов) - даларгин - проявляет свое действие через блуждающий нерв, в составе которого обнаружены энкефалические волокна, поэтому ингибирует желудочную секрецию и дебит соляной кислоты помимо цитопротективного действия, действие проявляется за счет усиления простагландинов и слизеобразования, а так же нормализации микроциркуляции и лимфотока в зоне повреждения. Назначают в/м по 1 мг 2 раза в день 4 недели (может использоваться в виде ионотерапии).

г) природные и синтетические антиоксиданты:

- масло облепихи по 1 ч. л. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 д. л. на ночь в течение 3-4 недель

- α-токоферол - ацетат (синтетический) по 1 мл 10% масляного раствора в/м ежедневно 3 недели

- аекол по 5-10 мл 3 раза в день за 30 мин до еды и перед сном 4 недели

4) Препараты, стимулирующие процессы регенерации (репаранты):

а) олоксерил - получен из крови телят - усиливает утилизацию за счет чсгивации фермента сукцинатдегидрогеназы, входящей в цикл Кребса, и фермента цитохромоксидазы, вследствие чего улучшаются окислительные обменные процессы в патологически измененных тканях, ускоряется грануляция и эпителизация:

1 схема назначения - по 2 мл в/м, на курс 50 мл.

2 схема - б-8 мл в/н утром И 2 мл в/м вечером в течение 2 недель, за тем до 100 мг 3 раза в день.

б) Гастрофарм

в) Джефарнил

К концу 2-3 недели в терапию включают препараты анаболического действия:

д) стероидные препараты - силаболин, ретаболил, феноболин по 1 мл 1 раз в 10 дней (6-8 инъекций) или неробол (метандростенолон) внутрь по 0,005 г 2-3 раза в день 4-6 яедель.

е) метилурацил - пиримидиновое основание, стимулирует синтез нуклеиновых кислот и белков в комплексе с другими противоязвенными препаратами может оказывать и противовоспалительное действие. Назначают по 0,5-1,0 г 3 раза в день после еды 4 недели.

ж) этаден - участвует в метаболизме нуклеиновых кислот. Назначают в/м по 10 мл (2 амп.) 1% раствора 2 раза в день 4-10 дней.

з) витамин U - сульфониевое соединение метионина. Назначают по 50- 100 МЕ 3 раза в день.

Местное лечение применяют в случаях доброкачественности язв, когда обычный курс является малоэффективным, носит вспомогательный характер: очищают механически язвы от фибрина, некротических масс. Промывают язвенную поверхность 96 градусным спиртом с последующей ее защитой пленкообразующими препаратами, клеевыми композициями (МК-6, БФ-6) или обкалывают края язвы солкосерилом по 6 мл, этаденом по 5-10 мл, новокаином по 20-30 мл 0,5% раствора, орошают облепиховым маслом.

Улучшение качества жизни и устранение факторов риска - наиболее важные факторы улучшения состояния больных и предотвращения рецидива ЯБ.

Принципы фармакотерапии:

-одинаковый подход к лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

-обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

- выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН > 3 около

18 часов в сутки;

-назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

- эндоскопический контроль с 2 ­недельным интервалом;

- длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

- эрадикационная антихеликобактерная терапия в зависимости от сроков заживления язвы;

-обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4-б недель;

- повторный курс антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

-поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у Нр-негативных больных;

-влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена нестероидных противовоспалительных препаратов парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ-2);

-коррекция медикаментозного лечения больных с учетом сопутствующих заболеваний;

-учет индивидуальных особенностей больных (возраст, масса тела, переносимость конкретными больными тех или иных медикаментозных препаратов, умение обслуживать себя и т.п.);

-учет финансовых возможностей стационара и конкретных больных, если их лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

При лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЯБ, необходимо дополнительно следовать следующим принципам: дополнительное лечение больных (особенно со старческими язвами) медикаментозными препаратами, улучшающими кровоснабжение, регенерацию и защитный слизистый барьер, снижение обычных дозировок так называемых противоязвенных медикаментозных препаратов с учетом возраста больных, предпочтительно применение быстрорастворимых (лингвальных) медикаментозных препаратов. С учетом индивидуальных особенностей конкретных больных целесообразно своевременно вносить определенную коррекцию в схемы лечения.

Режим. За последние годы подходы к лечению больных с ЯБ существенно изменились. В настоящее время большинство исследователей не считает обязательным госпитализацию больных с неосложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так как не установлено достоверного различия в сроках заживления язв при стационарном и поликлиническом лечении больных. Показания для амбулаторного лечения: больные с обострением ЯБ при отсутствии выраженного синдрома, размеры язвы менее 1 см, возможность проведения эндоскопического контроля с прицельной биопсией (при язве желудка). Больной должен быть заинтересован в амбулаторном лечении при условии проведения в домашних условиях необходимой терапии.

Стационарному лечению подлежат следующие больные:

1) с осложненным течением, в том числе в анамнезе;

2) с часто рецидивирующим течением болезни;

3) с впервые выявленной язвой желудка;

4) с язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом;

5) с язвой более 1 см;

6) с гастродуоденальной язвой (ослабленные больные или имеющие тяжелые

сопутствующие заболевания);

7) при невозможности организовать амбулаторное лечение из-за экономических трудностей.

Диспансеризация проводится:

- 2 раза в год при среднетяжелом течении;

- 3- 4 раза в год при развитии осложнений;

- 4 раза в год при тяжелом течении;

Назначаются: ОАК, ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, диагностика НР. Рентгенологическое исследование ЖКТ, по показаниям ЭГДС, консультация специалистов (хирург). Если у больного в течение 5 лет нет обострений заболевания, его можно снять с диспансерного учета.

 

Диспепсия кишечная наблюдается при нарушении процесса переваривания пищи в кишечнике и ускорении пассажа его содержимого. Страдающий этим расстройством ощущает давление, переливание, урчание и распирание в животе, который обычно вздут. Если нарушено преимущественно переваривание углеводов, развивается бродильная диспепсия, а если белков - гнилостная.

Диспепсия бродильная возникает при недостатке амилазы и других ферментов, участвующих в переваривании углеводов. Нерасщепившиеся углеводы подвергаются процессу брожения с образованием большого количества органических кислот и других недоокисленных продуктов. Усиление газообразования при этом стимулирует моторную функцию кишечника, результатом чего является понос. Для этого вида диспепсии характерны тупые или коликообразные боли в животе, урчание, напоминающее звук лопающихся пузырьков, переливание, вздутие, распирание, усиленное отхождение газов. Кал пенистый, кислой реакции, содержит пузырьки газа и большое количество непереваренных остатков фруктов, овощей. Под микроскопом можно видеть крахмальные зерна.

Диспепсия гнилостная развивается при недостаточности ферментов, расщепляющих белки. Негидролизованные белки подвергаются гниению в кишечнике с образованием весьма токсичных продуктов: индола, скатола, крезола, кадаверина (cadaver - труп), сероводорода и пр. Этот вид диспепсии проявляется метеоризмом, периодическими тупыми болями преимущественно в области пупка, чувством тяжести в животе. Стул частый, жидкий и кашицеобразный, темного цвета, с резким гнилостным запахом и значительном отхождением зловонных газов. В нем содержится обилие непереваренных мышечных волокон с частично сохраненной структурой.

 

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК)

В клинической практике часто встречаются пациенты, которые жалуются в основном на абдоминальную боль, сочетающуюся с метеоризмом и различными расстройствами стула (склонность к поносам, запорам или их чередованию). В подавляющем большинстве случаев за этим хроническим состоянием стоит синдром раздраженной кишки (СРК) – широко распространенное в мире функциональное заболевание кишечника, которое в развитых странах приобрело характер эпидемии. Согласно современным данным, СРК страдает около 20% взрослого населения развитых стран. СРК выявляется почти у каждого третьего пациента, обращающегося за помощью к гастроэнтерологу, и у 12% больных, приходящих на прием к врачам общей практики.

Согласно Римским критериям III, диагноз СРК устанавливается при следующих состояниях:

• Повторяющиеся не менее 3х месяцев на протяжении последнего полу- и года абдоминальные боли или дискомфорт, ассоциированные с двумя или более нижеследующими симптомами:

- нарушения дефекации;

- изменения частоты стула

- изменения формы кала.

 

При этом, под констипацией (запорами) понимается состояние, характеризующееся менее чем 3-мя опорожнениями кишечника в неделю, под диарее (поносами) - состояние, характеризующееся более чем 3-мя опорожнениями кишечника в день, а также к указанным состояниям относят опорожнения кишечника твердым или жидким стулом.

Кроме того, ко-симптоматикой СРК являются: абдоминальное вздутие, метеоризм, чувство неполного опорожнения кишечника, а также выделение слизи при дефекации (колопатия).

Для оценки степени тяжести каждого из функциональных расстройств СРК используется 6-балльная шкала:

0 – отсутствие;

1 – очень умеренное проявление, легко исчезающее без лечения;

2 – умеренное проявление, устраняемое при лечении, но не оказывающее влияния на ежедневную активность;

3 – существенное проявление, которое не может быть игнорировано, периодически ограничивающее ежедневную деятельность;

4 – тяжелое проявление, часто ограничивающее ежедневную деятельность;

5 – очень тяжелое проявление, существенно ограничивающее ежедневную деятельность и требующее частого отдыха.

Психосоциальные расстройства, в том числе тревога или депрессия, могут также сопутствовать перечисленным выше симптомам, они исследуются по специально разработанным анкетам у пациентов с СРК, рефрактерных к лечению.

 

Диагноз СРК ставится в отсутствии органической патологии в тех случаях, когда биопсия не проводится или нет морфологических признаков воспаления в слизистой оболочке кишки, а также имеются четко очерченные критерии – Римские критерии III.

В пользу функционального характера заболевания свидетельствуют следующие признаки: изменчивость жалоб, рецидивирующий характер жалоб, отсутствие прогрессирования заболевания, отсутствие снижение веса, усиление симптомов болезни под действием стресса.

Для подтверждения диагноза необходимо исключить органическую патологию ЖКТ. С этой целью выполняются УЗИ брюшной полости, ФЭГДС, ирригоскопия; исследуются биоптаты кишечника. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений болезни, отсутствии отклонений в результатах анализов крови, кала, отсутствии патологических проявлений при сигмо- или колоноскопии.

Помимо уточнения и детализации клинических признаков диагноза, особое внимание должно быть уделено критериям исключения диагноза СРК – так называемые «симптомы тревоги», или «кранным флажкам»:

- немотивированная потеря массы тела;

- постоянная ночная симптоматика;

- постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий клинический признак;

- начало в пожилом возрасте;

- рак толстой кишки у родственников;

- лихорадка и изменения объективного статуса (гепатомегалия, спленомегалия, пальпируемая опухоль в животе и др);

- кровь в кале;

- лейкоцитоз;

- анемия;

- увеличение СОЭ;

- изменения в биохимических анализах крови.

 

Факторы риска возникновения СРК:

· Генетические факторы – существует наследственная предрасположенность к развитию заболевания

· Психологические нарушения – у пациентов СРК часто диагностируются тревожные и депрессивные расстройства; выявляются нарушения сна, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия. Известно, что у пациентов с СРК в период, предшествовавший появлению клинических симптомов, нередко переживали стрессовые ситуации: подвергались физическому насилию, сексуальным домогательствам, переживали потерю работы, близких людей и др.

· Нарушения двигательной функции кишечника – у пациентов СРК установлены постпрандиальные нарушения базальной функции кишечника. В ответ на действие эмоционального стресса возникают расстройства миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки.

· Висцеральная гипералгезия – проявляется снижением порога восприятия боли, а также более интенсивным ее ощущением при нормальном пороге восприятия боли.

· Перенесенная кишечная инфекция – так называемый постинфекционный синдром раздраженной толстой кишки.

 

Характеристика клинических проявлений СРК

Боли чаще всего возникают внизу живота, могут быть ноющими, тупыми, схваткообразными. Как правило, не иррадиируют, усиливаются после приема пищи, уменьшаются после опорожнения кишечника, отхождения газов, не возникают в ночное время и не прерывают сон больного. У женщин боли усиливаются во время менструаций. Пациенты с синдромом раздраженной толстой кишки жалуются на напряжение при акте дефекации; ощущение неполного опорожнения кишечника; выделение слизи при дефекации; ощущение вздутия и переполнения в животе.

Запоры могут быть постоянными, либо периодическими, продолжаясь от нескольких дней до нескольких недель, прерываясь эпизодами жидкого стула. Кал иногда принимает вид ленты или карандаша.

Если у больного жидкий стул (как правило, 2-4 раза в день), то он возникает чаще утром, после завтрака, и отсутствует в ночное время. Частые императивные позывы на дефекацию. Больных могут беспокоить частые позывы на опорожнение кишечника, сопровождающиеся повышенным газообразованием. Общая масса выделенного в течение суток стула не превышает 200 г.

Внекишечные симптомы

У пациентов с СРК нередко наблюдается функциональная желудочная диспепсия (феномен перехлеста).

Возможны различные виды дизурии – у 1/3 пациентов наблюдается синдром раздраженного мочевого пузыря.

У половины больных наблюдаются мигрень или боли в поясничной области. У ряда больных возникают сонливость, бессонница или нарушение структуры сна. У 15-30% больных диагностируются тревожные и депрессивные расстройства: истерия, панические атаки, ипоходрия. Возможно развитие дисменореи у женщин и импотенции у мужчин.