Академическая история болезни

Необходимо дифференцировать с инволюционной депрессией.

 

Критерий	Депрессивный невроз	Инволюционная депрессия	У данной больной *
1. Возраст больного в начале заболевания	любой	45-55 лет	44 года
2. Бредовые идеи	Не характерно	Характерно	-
3. Тревожное возбуждение	Не характерно	Характерно	-
4. Депрессивный синдром	Характерен	Характерен	+
5. Астенический синдром	Характерен	Не характерен	+
6. Гиподинамия и волевое снижение	Характерно	Не характерно	+
7. Вегетодистонические расстройства	Характерно	Не характерно	+
8. Положительные установки на будущее	Характерно	Не характерно (ипохондрия)	+
9. Заострение личностных черт характера	Характерно	Не характерно	+
10. Изменение черт характера	Не характерно	Характерно	-

 

 

+ выявляется у больной

- не выявлено у больной

Таким образом, из таблицы видно, что у больной наблюдаются основные черты депрессивного невроза, и нет явных признаков инволюционной депрессии.

Дневник наблюдения.

Дата	Состояние больной	Лечение
31.10.13	Состояние больной удовлетворительное, больная в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции снижены, настроение понижено, отмечается снижение интересов и желаний. Сон нарушен. АД 130/80, ПС=70 уд/мин, темп=36,7, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены.
4.11.13	Состояние больной удовлетворительное, больная в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции снижены, настроение понижено, отмечается снижение интересов и желаний. Отмечает некоторое улучшение состояния. Спала ночью АД 130/80, ПС=70 уд/мин, темп=36,8, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены.
5.11.13	Состояние больной удовлетворительное, больная в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции снижены, настроение понижено, отмечается снижение интересов и желаний. Ночью спала, отмечает некоторое улучшение настроения. АД 120/80, ПС=70 уд/мин, темп=36,5, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены.

Медикаментозная терапия для данной больной должна включать антидепрессанты (т.к. основное проявление заболевания – депрессивный синдром), транквилизаторы в низких дозах (т.к. есть тревожный синдром), ноотропные препараты, витамины.

 

1. Антидепрессанты

Rp.: Tab. Amitriptylini 0,02 Dtd N 20 S.: по 1 таблетке 2 раза в день

2. Транквилизаторы

Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% 0.02

Dtd N 10 in ampulis

S.: по 1 амп 1 раз в день в/м

3. Ноотропы

Rp.: Piracetami 0,4 Dtd N 50 in capsulis S.: по 1 капсуле 3 раза в день

1.

Психотерапия: для данной больной является обязательным составляющим лечения, наиболее приемлемыми будут:

1. Индивидуальная рациональная психотерапия

2. Гипнозо-гестивная психотерапия

 

 

Прогноз

 

Прогноз для здоровья благоприятный для депрессивного невроза (возможно полное выздоровление). Прогноз для трудоспособности благоприятный.

 

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации

 

Рекомендуется:

Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.

Принимать: поливитаминные препараты (Алфавит по 1 таб х 3 раза в день), ноотропы (Пирацетам по 1 капс. 2 раза в день), гипотензивные средства, консультация у невропатолога 2 раза в год, консультация психиатра 1 раз в год.

 

Академическая история болезни

 

Больная: К.О.Р. 30 лет

 

Клинический диагноз:

ЖКБ: Хронический калькулёзный холецистит, ремиссия.