Гематогенный остеомиелитЯвляется заб-ем периода роста. Чаще болеют дети и подростки в возрасте 7-15 лет. Особенности строения детской кости: - метафиз на границе с эпифизом имеет обильную сеть сосудов с широкими капиллярами и замедленным кровотоком. - сосуды метафиза и сосудистого хряща не сообщаются, артериолы метафиза заканчиваются слепо, замкнуты, отходят под острым углом => создаются условия для задержки и фиксации микроорганизмов. - в губчатой кости нежные костные балки, богато снабженная сосудами и рыхло связанная надкостиница => способствует возникновению и распространению инфекции Этиология Возбудитель – золотистый стафилококк, реже – стрептококк, пневмококк, кишечная палочка. Методом внедрения м/б небольшой гнойный очаг (нагноившаяся ссадина, фурункул и гнойник при ангине). бактериемия м/б также следствием тяжелых гнойных процессов в организме. В-ли м вызывать процесс несразу или не вызывать его вообще. Варианты течения процесса: 4. м/орг погибают в костном мозге – фагоцитоз макрофагами 5. м/орг немедленно вызывают вспышку гноцного процесса 6. м/орг остаются долго существовать в формейдремлющей инфекции патологоанотомическая картина Небольшой гнойник на границе эпифизарного хряща в метафизе вызывает омертвление близлежащих костных балок и тромбоз сосудов. изменения направляются в диафиз. КМ омертвевает и подвергается гнойному расплавлению изнутри -> гной ч/з систему гаверсовых каналов распространяется под надкостницу, отслаивая ее изнутри => субпериостальный гнойник. Гной, расплавляя мягкие надкостницу. Прорывается в мягкие ткани, вызываю развитие межмышечной флегмоны. Гной может прорваться наружу с образованием свища. Клническая картина Начинается как общее инф заболевание, к-му нередко предшествует ангина или гнойный процесс. Первоначально: 6. подъем t до 39-40 7. сильный озноб 8. резкое ухудшение общего самочувствия 9. бред 10. у детей мл/возраста – обильная рвота Одновременно: жалобы на сильные распирающие боли в кости, припухлости, красноты в первые дни нет. Болезненность при пальпации отсутствует. Ч/з 7-10 дней определяется болезненность и припухлость, клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. Лабораторно: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Рентгенологически: в первые дни- патологические изменения отсутствуют, далее – слабая тень отслоения надкостницы, зоны разрежения и смазывания структуры губчатой кости в обл метафиза. Ч/з 2-4 мес образование секвестров. Лечение Общее лечение: 4. Антибиотикотерапия: в/м пенициллины, линкомицин, цефалоспорины => резкое улучшение состояния, понижение t, уменьшение интоксикации. 5. Мощная дезинтоксикационная терапия: переливание кристаллоидных р-ров и кровезаменителей, плазмы крови. 6. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия. Местное лечение: 3. Покой и иммобилизация конечности с помощью гипсовой лонгеты 4. Хир/лечение при запущенных процессах с развитием флегмоны и если консервативное лечние неэффективно: - на ранних стадиях наносят фрезевые отверстия ч/з кость к п-ти абсцесса КМ и дренажи для порточно-промывного дренирования - при развитии флегмоны рассекают широким разрезом, постоянное проточное дренирование.
Хронический гематогенный остеомиелит Заболевание, характеризуещееся наличием гнойно-некротического очага в кости, длительно существуещего и несклонного к самозаживлению. Этиопатогенез Обязательно предшествует острая стадия. Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая ее часть(секвестр) не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделитьсяот живой ткани. Процесс секвестрации идет очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы. Клиническая картина. 7. ноющие боли в обл остеомиелитического очага 8. наличие гнойных свищей 9. при обострении – выраженные боли, повышение t тела, гиперемия кожи. Связано с временным закрытием гнойного свища. Рентгенологически: утолщение кости, полости, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Лечение. Цель: ликвидация гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. 7. антимикробная терапия 8. дезинтоксикация и активизация иммунных сил организма 9. радикальное хирургическое вмешательство (иссечение свищей, трепанация кости, секвестрэктомия, удаление гноя, проточно-промывное дренирование)
Атипичные формы хронического остемиелита Абсцесс Броди.ограниченный некроз губчатого в-ва кости с формированием абсцесса. Склерозирующий остемиелит Гарре.характеризуется подострым, вялым течением, флегмоны и свищи не возникают. Альбуминозный остеомиелит Оллье: образуется серозный экссудат, вместо гнойного. 2. Предоперационный период: опред, этапы, задачи, опщие принципы подготовки больных к операции. Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основные задачи предоперационного периода: 1) установить диагноз; 2) определить показания, срочность выполнения и характер операции; 3) подготовить больного к операции. Выделяют два этапа: диагностический (включает первые две задачи), подготовительный, который включает все остальные задачи. Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определенной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции: 1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания; 2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем; 3) определить степень анестезиолого-операционно го риска; 4) провести психологическую подготовку больного к операции; 5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза; 6) провести профилактику эндогенной инфекции; 7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию; 8) осуществить предварительную подготовку операционного поля; 9) транспортировать больного в операционную;10) уложить больного на операционный стол. 3. Свищи: определение, классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, свищи у детей. Свищ (fistula) – патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой. Классификация: 1 – По причине возникновения: а – врожденные (пороки развития), б – приобретенные: патологические (в результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний), искусственные – в результате операций (гастростома, энтеро- и колостома). 2 – По строению: а – эпителизированные (их стенки покрыты эпителием; такое строение имеют врожденные свищи; не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию), б – губовидные (эпителий слизистой оболочки полого органа переходит на кожные покровы; такое строение имеют искусственные свищи), в – гранулирующие (стенки покрыты грануляциями, образовавшимися как проявление репаративной регенерации; способны самопроизвольно закрываться). 3 – По отношению к внешней среде: а – внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые органы), б – наружные (если свищевой ход соединяет орган с внешней средой). 4 – По характеру отделяемого: гнойные, слизистые, слюнные, желчные, мочевые, каловые, ликворные. Приобретенные свищи внутренних органов формируются в результате механической травмы органа (повреждения при эндоскопии, зондировании), повреждения инородными телами, химическими в-вами, вследствие оперативных вмешательств, связанных с прямой травмой органа во время операции, нарушении кровоснабжения органа в результате операции или разрушения его стенки гнойным процессом, изъязвлением, растущей злокачаственной опухолью, наличия инородных тел (лигатуры, трансплантанты). Строение: свищ имеет наружное кожное устье, канал и внутреннее устье. Клиника: местные симптомы (их определяют локализация свища, строение, характер отделяемого) и симптомы заболевания, ставшего причиной свища (травма, порок развития). Выделение содержимого внутренних органов через свищевой ход (кишечное содержимое, желчь, моча, пища) – единственные достоверный симптом свища; все остальные – относительные. Диагностика: по характеру отделяемого судят о пораженном органе, а по количеству – о размерах свища.также пользуются индикаторами – дают внутрь растворы красителей и отмечают время выделения их через свищ. Также применяют фистулографию – через катетер, введенный в свищевой канал, вливают контрастное в-во и на рентгенограмме отмечают локализацию свища, направление, наличие затеков. Лечение: 1 – местное лечение – лечение раны, санация гнойных свищей (промывание), 2 – оперативное лечение. Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно после удаления причины. Эпителизированные и нубовидные свищи требуют оперативного лечения – иссечения свища, ушивания отверстия в органе, иногда резекцию органа 4. Хирургическая операция: опред, виды, влияние хирургич операции на организм больного. Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики. Все операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или слизистых оболочек, и бескровные, при которых целость наружных покровов не нарушается (например, вправление вывиха). Различают также лечебные и диагностические операции. Лечебные операции производятся наиболее часто, характер их зависит от задач, которые ставит перед собой хирург. Радикальные операции преследуют цель излечить заболевание путем удаления патологического очага или органа (например, аппенд- или холецистэктомия), улучшить функцию органа, восстановить нормальные анатомические соотношения (например, грыжесечение). Цель паллиативных операций — облегчить страдания больного в случаях, если излечение невозможно (например, гастростомия при запущенном раке пищевода). К диагностическим операциям относятся биопсия, проколы плевры, суставов и др., а также диагностические лапаротомия, торакотомия и т. д. Иногда операцию производят с целью установления степени распространенности процесса и для выяснения возможности радикального лечения (пробная лапаротомия, торакотомия и др.). По срочности различают экстренные, срочные и несрочные (плановые) операции. Экстренные операции необходимо выполнять немедленно: их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Экстренные операции показаны, например, при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях (особенно при перфорации полых органов) и др. Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с развитием болезни. Это, например, операции при злокачественных опухолях, так как промедление увеличивает вероятность метастазирования. Несрочные операции могут быть произведены в любое время без ущерба для здоровья больного, например, косметические операции. Операции могут быть одно-, двухмоментные и многомоментные. Большинство операций одномоментные. В связи со слабостью больного и особой тяжестью перативного вмешательства увеличивается риск неблагоприятного исхода, поэтому в ряде случаев операцию расчленяют на два этапа и более. Классическим примером многоэтапного вмешательства является пересадка кожи мигрирующим стеблем по Филатову. Необходимость предстоящей операции травмирует психику больного. При любой операции всегда реальны опасности, связанные с обезболиванием, кровотечение, шок, инфекция, возможность повреждения жизненно важных органов, психическая травма.
|
