Методы пренатальной диагностики ВПР

Важность дородовой диагностики врожденных дефектов заключается не только в том, что они являются причиной 20% смертей среди детей до четырех лет, но и в том, что данный тип патологии вызывает тяжелые физические и умственные нарушения в дальнейшем, что оказывает значительное воздействие как на самого ребенка, так и косвенно на все общество.

Безусловно важным в диагностике врожденных патологий является выявление факторов риска, не только генетических, но и факторов воздействия окружающей среды, питания… Грамотная пренатальная диагностика в сочетании со сбором полной информации, направленной на выявление различных факторов риска, представляет собой значимый метод профилактики, позволяющий людям повышенного риска подойти к вопросу о рождении ребенка, владея необходимой информацией и полностью сознавая всю ответственность.

Все методы диагностики внутриутробных пороков развития можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Среди всех методов пренатальной диагностики необходимо выделить ультразвуковое исследование, которое при его выполнении квалифицированным специалистом позволяет провести раннюю диагностику множества врожденных нарушений.

Неинвазивные методы пренатальной диагностики (пренатальный скрининг)

Скрининговыми (от английского screening — просеивание, сортировка) называют методы исследования, которые могут применяться для массового обследования благодаря своей безопасности и простоте проведения.

Пренатальный скрининг – комплекс массовых диагностических мероприятий у беременных для поиска грубых аномалий развития и косвенных признаков (маркеров) патологии плода.

1. Ультразвуковое исследование на 12-й неделе беременности:

Основной задачей данного исследования является подтверждение жизнеспособности ребенка (наличие сердцебиения), количество плодов, расчет гестационного возраста и измерение толщины воротникового пространства а также в формировании группы риска по врожденным и наследственным заболеваниям на основании изучения толщины воротникового пространства у плода. Ранняя диагностика врожденных пороков - это сверхзадача, которая пока не может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения, когда скрининговое ультразвуковое исследование в конце I триместра преимущественно проводится в женских консультациях, а не в региональных центрах пренатальной диагностики. Безусловно, каждому специалисту следует стремиться к совершенствованию обследования в ранние сроки. Однако следует помнить, что техническая сложность оценки структур плода в ранние сроки, постоянно меняющаяся эхографическая картина, небольшие размеры внутренних органов не позволяют в подавляющем большинстве случаев в I триместре беременности точно диагностировать пороки развития.

Воротниковое пространство представляет собой скопление жидкости, наблюдаемое в области задней поверхности шеи плода в первом триместре. У плодов с увеличением толщины этого пространства имеется высокий риск хромосомных аномалий, главным образом трисомии 21, несколько реже - трисомий 18 и 13.

Кроме того, у плодов с утолщением воротникового пространства и нормальным кариотипом отмечается повышенный риск пороков сердца, диафрагмальной грыжи, омфалоцеле, аномалии развития стебля тела и секвенции деформаций, связанной с внутриутробной акинезией.

Некоторые редкие дисплазии скелета и генетические синдромы, обычно обнаруживаемые менее чем в 1 случае на 10 000 беременностей, могут также более часто встречаться среди таких плодов. Возможны следующие механизмы, объясняющие утолщение воротникового пространства:

1) сердечная недостаточность, вызванная пороками сердца, аорты или легочного ствола;
2) венозный застой в области головы и шеи как проявление секвенции сдавления тела плода при излитии околоплодных вод или сдавления органов верхнего средостения, вызванного диафрагмальной грыжей или сужением грудной клетки при дисплазии скелета;
3) нарушение состояния межклеточного вещества;
4) аномальное или замедленное развитие лимфатической системы;
5) недостаточность лимфатического дренажа из-за нарушения движений плода при разнообразных нейромышечных заболеваниях;
6) анемия или гипопротеинемия плода;
7) внутриутробная инфекция, проявляющаяся таким образом вследствие возникновения анемии или нарушения функции сердца.

В нескольких работах изучена информативность измерения воротникового пространства при скрининге с целью выявления плодов с синдромом Дауна (Down). Самая крупная работа, посвященная этой проблеме, была выполнена исследовательской группой скрининга в первом триместре при Фонде фетальной медицины (Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening group).

Они провели измерение толщины воротникового пространства плода в сроки от 10 до 14 нед у 96 127 женщин с одноплодной беременностью. Среди них в 326 случаях (3,4 на 1000) была обнаружена трисомия 21, а в 325 случаях (3,4 на 1000) - другие хромосомные аномалии.

Толщина воротникового пространства оказалась выше 95-го процентиля для соотвествующих нормальных показателей для определенных значений копчико-теменного размера только у 4,4% (4209 из 95 476) оказавшихся в дальнейшем нормальных беременностей, у 71,8% (234 из 326) при трисомии 21, и у 70,5% (229 из 325) при других хромосомных аномалиях.

Было рассчитано, что скрининг основанный исключительно на измерении толщины воротникового пространства способен выявить 77% (95% ДИ от 72 до 82) плодов с трисомией 21, имея частоту положительного результата теста на уровне 5%. Введение в схему обследования определения концентрации биохимических маркеров (связанного с беременностью протеина плазмы A (pregnancy associated plasma protein, A - PAPP-A) и свободной (З-субъединицы хорионического гонадотропина ХГ), возможно, повысит выявляемость трисомии с 21 до 90% при сохранении той же частоты положительного результата теста - 5%.

Объективные трудности визуализации в ранние сроки беременности легли в основу решения Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии не включать в протокол скринингового обследования в I триместре обязательную анатомическую оценку всех органов и систем плода и ограничиться лишь только некоторыми из них. При выявлении той или иной аномалии развития подробное описание диагностированных изменений может быть представлено в разделе «Особенности» протокола скринингового ультразвукового исследования в ранние сроки беременности.

Специалисты региональных центров пренатальной диагностики нашей страны своими публикациями в последние годы убедительно продемонстрировали реальные достижения в обнаружении различных пороков в ранние сроки беременности. Это диктует необходимость проведения стандартизации перечня анатомических структур и органов плода, которые удается оценить при скрининговом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности. Хотя предложенный несколько лет назад перечень оцениваемых структур плода подлежит дальнейшему обсуждению, он уже прочно вошел в повседневную практику и включает в себя следующие органы и анатомические структуры плода: кости свода черепа, «бабочка», кости носа, воротниковое пространство, позвоночник, желудок, передняя брюшная стенка, мочевой пузырь, конечности. Оценка этих структур и органов возможна в 12-14 нед у большинства плодов уже при трансабдоминальном сканировании.

Представленный перечень существенно уступает протоколам наших зарубежных коллег. Так, специалистами из Великобритании с конца 90-х годов используется в качестве скринингового гораздо более представительный протокол в 12-14 нед беременности. Не менее впечатляющий протокол предложен голландскими исследователями в 2002 г. для исключения врожденных пороков в 11-14 нед беременности.

При всей привлекательности представленных зарубежных протоколов, они преимущественно применяются в ведущих центрах пренатальной диагностики и вряд ли могут быть использованы в практическом здравоохранении. Так, оценку лицевых структур, за исключением длины костей носа, и особенно трансвагинальную эхокардиографию для исключения врожденных пороков сердца и главных артерий, по нашему мнению, следует считать в настоящее время экспертными исследованиями. Во многих региональных центрах пренатальной диагностики нашей страны большинство специалистов до сих пор не владеют в совершенстве этими методами. Даже скрининговая оценка позвоночника плода в ранние сроки беременности подвергается сомнению отечественными специалистами.

Поэтому предложение М.А. Эсетова о дополнительном включении в протокол скрининговогоультразвукового исследования в 12-14 нед беременности оценки орбит, четырехкамерного среза сердца и кишечника плода нам кажется приемлемым только для опытных специалистов центров пренатальной диагностики.

При выборе оцениваемых анатомических структур и органов плода мы исходили в первую очередь из реальной доступности их оценки в ранние сроки беременности, одновременно не теряя в чувствительности пренатальной эхографии принаиболее частых врожденных пороках. Задача специалистов первого уровня при использовании предложенной нами схемы состоит в первую очередь не столько в установлении окончательного диагноза нозологической формы порока, сколько в исключении патологических изменений оцениваемых структур при проведении дифференциально-диагностического поиска методом исключения. При обнаружении аномального изображения оцениваемых структур и органов плода пациентку следует направлять в региональный центр пренатальной диагностики для консультативного расширенного обследования.

 

2. Ультразвуковое исследование на 20-й неделе беременности:

В 20—24 недели УЗИ позволяет выявить большинство грубых анатомических аномалий развития – пороки головного и спинного мозга, почек, лицевые расщелины, грубые пороки сердца, дефекты развития конечностей, грубые аномалии желудочно-кишечного тракта. Большинство аномалий развития, выявленных в середине беременности, не подлежат хирургическому лечению и являются медицинским показанием к прерыванию беременности. Также на этом этапе оценивают наличие маркеров хромосомной патологии плода, к которым относят: много- и маловодие, задержка темпов роста плода, расширение почечных лоханок (пиелоэктазии), расширение желудочков головного мозга (вентрикуломегалию), уменьшение размера носовой косточки плода, укорочение длины трубчатых костей, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенные включения в сердце плода, кисты сосудистого сплетения мозга и ряд других.

На этапе 30—32 недели можно обнаружить аномалии развития с малой анатомической выраженностью и поздней манифестацией – пороки сердца, гидроцефалию, обструкцию (сужение) мочевыводящих путей. Многие подобные аномалии развития подлежат хирургической коррекции после рождения ребенка.

3. Биохимический скрининг в первом триместре («Двойной тест»):

Биохимический скрининг – это определения в крови некоторых специфических веществ («маркеров»), которые изменяются при определенных патологиях. При беременности проводится биохимический скрининг на пороки развития нервной трубки (головного и спинного мозга) и хромосомные аномалии (синдром Дауна и синдром Эдвардса).

Биохимический скрининг не позволяет поставить диагноз. Он лишь с той или иной степенью вероятности позволяет выявить женщин с высоким или низким риском патологии. Чтобы поставить диагноз, требуются дополнительные методы исследования (УЗИ, инвазивная диагностика).
Показания для проведения биохимического скрининга
Проведение массового пренатального скрининга регламентировано приказом МЗ РФ № 457 от 2000 г. И рекомендуется всем беременным.

Скрининг I триместра имеет свои особенности.
Он проводится в сроки 10—13 недель беременности и достаточно жестко ограничен по срокам. Если сдать кровь слишком рано или слишком поздно, если ошибиться в расчете сроков беременности на момент сдачи крови, точность расчета резко уменьшится. Сложности в расчете сроков беременности могут быть при нерегулярном менструальном цикле, при беременности, наступившей вскоре после родов, при цикле, более чем на неделю отклоняющегося от 28 дней. Поэтому лучше всего довериться профессионалам, и для расчета сроков беременности, проведения УЗИ и сдачи крови обратиться к врачу.

Исследование выполняется для скринингового обследования беременных женщин с целью оценки риска хромосомных аномалий плода - трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса), наличие дефекта нервной трубки (ДНТ). Количественная оценка результатов исследований производится с использованием автоматизированной программы либо путем расчетов.

Биохимический скрининг I триместра беременности «двойной тест» первого триместра состоит из следующих исследований:

1. Свободная b-субъединица хорионического гонадотропина человека (свободный b-ХГЧ, free b-hCG),№189;
2. РАРР-А (pregnancy associated protein A, белок А плазмы ассоциированный с беременностью, тест) № 161.

Определение концентрации этих маркёров рекомендовано Приказом департамента здравоохранения г. Москвы № 144 от 04.04.2005 года для биохимического скрининга беременных женщин в первом триместре беременности с целью оценки риска хромосомных аномалий плода. Исследование проводится между 8 и 13 неделями беременности. Оптимальные сроки проведения исследования - от 11 до 13 недель беременности.

Измерение альфа-фетопротеина возможно как в крови матери, так и в амниотической жидкости. Снижение уровня альфа-фетопротеина повышает риск наличия у ребенка синдрома Дауна. В тоже время повышение уровня альфа-фетопротеина является признаком наличия у ребенка пороков развития, из которых наиболее вероятными являются нарушения формирования нервной трубки.

3. Биохимический скрининг во втором триместре («Тройной тест»):

Биохимический скрининг второго триместра проводится в 16—18 недель.
В этом сроке определяется три показателя: АФП, ХГЧ и НЭ (неконъюгированный эстриол). Данный тест позволяет выявить до 90% случаев пороков развития нервной трубки. При синдроме Дауна и синдроме Эдвардса отклонения в показателях тройного теста наблюдаются лишь в 70% случаев, то есть 30% ложноотрицательных результатов. 10%.