показано назначение глюкокортикоидов для замедления прогрессирования процесса

49. Больной Р., 25 лет, спортсмен, регулярно обследовавшийся в физкультурном диспансере, перенес на ногах ангину, лечился самостоятельно, в основном различными полосканиями горла. Через 2 нед стал отмечать припухлость век, головные боли. При обследовании выявлено повышение АД до 160/95 мм рт.ст. В анализах мочи: протеинурия (0,99 %), эритроциты - 20-30 в поле зрения, лейкоциты - 3-5 в поле зрения, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. У больного имеется гипертоническая форма ХГН,

Поэтому

Показано проведение только симптоматической гипотензивной терапии. Соблюдение постельного режима и диеты необязательно.

50. Больной М., 40 лет, рабочий строитель, 1,5 г. назад перенес ОГН. В последующем продолжала беспокоить слабость, почти не проходили одутловатость лица, пастозность голеней, головные боли. В последнее время отёки значительно возросли. При осмотре: выраженные периферические отёки, асцит, АД 130/85 мм рт.ст. В анализах мочи: протеинурия (3,2 %), эритроциты и лейкоциты - единичные в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры - 3-5 в поле зрения. В анализах крови: общий белок - 5,6 %, холестерин - 365 мг%, азот мочевины - 52 мг%, креатинин - 1,2 мг%, клубочковая фильтрация - 70 мл/мин. У больного, вероятнее всего, нефротическая форма ХГН,

Поэтому

Необходимо срочное проведение гемодиализа.

ОТВЕТЫ

1. Правильные ответы: «В», «Д». Глюкокортикоиды назначают лишь при нефротической форме ОГН с выраженной протеинурией, а также при затянувшихся формах ОГН. Протеинурия является обязательным признаком ОГН и наблюдается в 100 % случаев. Нефротическая форма ОГН составляет около 8 % случаев. Относительная плотность мочи при ОГН не меняется, лишь при нефротической форме ОГН в период схождения отёков может короткое время наблюдаться ее снижение. Наиболее «нефритогенным» считают β-гемолитический стрептококк группы А (штаммы 12 и 49).

2. Правильный ответ: «Г». Артериальная гипертензия в начальном периоде встречается лишь у 50 % больных. ОГН имеет иммунокомплексный механизм патогенеза (иммунные комплексы - антиген стрептококка+антитело в сочетании с комплементом, откладываются на базальной мембране клубочков и в мезангии). Антительный механизм патогенеза характерен для ХГН. Креатинин сыворотки крови при неосложненном течении ОГН не повышается. Преднизолон назначают лишь при нефротической форме ОГН с выраженной протеинурией или затянувшемся течении ОГН.

3. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». К осложнениям остронефритического синдрома относят почечную эклампсию, острую сердечную недостаточность и олигоурическую (анурическую) острую почечную недостаточность. Нефротический криз и гиповолемический криз являются осложнениями нефротического синдрома, поскольку для развития этих осложнений обычно необходимо наличие массивной протеинурии (более 3,5 г/сут) в сочетании с гипопротеинемией.

4. Правильный ответ: «В». Для нефротической формы ХГН характерна гипоальбуминемия, развитие которой связано с массивной потерей белка с мочой (более 3 г/сут).

5. Правильный ответ: «Г». JgA-нефропатия (болезнь Берже) является самостоятельной, отдельной формой гематурического ХГН, наиболее часто развивается у мужчин в молодом возрасте и протекает с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций. Артериальная гипертензия не характерна для этой формы ХГН. Относительная плотность мочи снижается лишь при развитии ХПН. Течение гематурического ХГН благоприятное, ХПН развивается в поздние сроки. Глюкокортикоиды при данной форме болезни вообще не применяют.

6. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Смешанный ХГН характеризуется сочетанием нефротического и гипертонического синдромов, сочетается с выраженной артериальной гипертензией. При этой форме ХГН часто развивается гипертрофия левого желудочка. Для смешанного ХГН характерно неуклонно прогрессирующее течение с ранним развитием ХПН. Диета с ограничением поваренной соли является одним из способов немедикаментозного лечения ХГН. При смешанной форме ХГН морфологически отмечается мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

7. Правильный ответ: «Г». Клубочковая фильтрация измеряется в мл/мин.

8. Правильный ответ: «В». Нормальная величина фильтрации равна 80-120 мл/мин.

9. Правильный ответ: «Г». Проба Нечипоренко выявляет величину лейкоцитурии и эритроцитурии.

10. Правильный ответ: «Г». В норме суточная протеинурия не превышает 30 мг.

11. Правильный ответ: «А». Величина суточной протеинурии определяет наличие или отсутствие нефротического синдрома. При нефротическом синдроме протеинурия превышает 3 г/сут.

12. Правильный ответ: «Б». Микроальбуминурия представляет суточную экскрецию альбумина 30-300 мг/сут. Протеинурию с экскрецией альбумина более 300 мг/сут называют истинной.

13. Правильный ответ: «Г». Принимая во внимание характерный анамнез заболевания (появление отёков и изменение мочи после перенесенной ангины), повышенный титр АСЛО, этиологическим фактором следует считать β-гемолитический стрептококк.

14. Правильный ответ: «Б». Характерная клиническая картина заболевания, данные анамнеза (связь с перенесенной инфекцией), изменения в анализах крови и мочи позволяют предполагать развитие у больной острого гломерулонефрита.

15. Правильные ответы: «Б», «В». В данной ситуации целесообразно назначить больной пробу Нечипоренко для оценки степени эритроцитурии и лейкоцитурии, а также анализ суточной мочи на белок для оценки выраженности суточной протеинурии. Пробу Зимницкого и пробу с сухоядением, которые оценивают концентрационную способность почек в течение суток, назначать не следует, так как удельный вес мочи в общем анализе мочи в пределах нормы.

16. Правильные ответы: «В», «Г». Немедикаментозное лечение больной включает «режимные» мероприятия (строгий постельный режим и диету с ограничением потребляемой жидкости). При неосложненном течении ОГН часто немедикаментозного лечения бывает достаточно для купирования отёков и нормализации диуреза на первой неделе лечения.

17. Правильные ответы: «В», «Д». Больной целесообразно назначить «защищенный» антибактериальный препарат пенициллинового ряда (амоксиклав*, аугментин*) курсом 7-10 дней (учитывая связь ОГН с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией), а также фуросемид при недостаточной эффективности немедикаментозного лечения (сохранение отёков, отрицательного диуреза и высоких цифр АД).

18. Правильный ответ: «В». У пациента имеет место развернутый клинический вариант ОГН, учитывая наличие в клинической картине заболевания высокой протеинурии, гематурии и артериальной гипертензии.

19. Правильный ответ: «Б». Осложнением ОГН у больного является развитие острой почечной недостаточности (концентрация креатинина 2,8 мг%).

20. Правильные ответы: «А», «В». Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, учитывая затянувшееся течение ОГН, наличие нефротического синдрома и развитие острой почечной недостаточности больному необходимо провести биопсию почки. Для оценки суточной протеинурии целесообразно назначить пациенту сбор суточной мочи для определения суточной экскреции белка.

21. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Немедикаментозное лечение ОГН включает «режимные» мероприятия: диету с ограничением жидкости и соли, строгий постельный режим.

22. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». В данной клинической ситуации пациенту необходимо назначить преднизолон (1 мг/кг массы тела), поскольку у больного осложненный, затянувшийся вариант течения ОГН с выраженным нефротическим синдромом. Для коррекции артериальной гипертензии целесообразно добавить к терапии верапамил под контролем АД и ЧСС. Учитывая сохраняющийся отёчный синдром, наличие острой почечной недостаточности, необходимо назначить фуросемид (под контролем суточного диуреза).

23. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Показанием для назначения глюкокортикоидов является наличие нефротического синдрома независимо от варианта нефрита, а также быстропрогрессирующий гломерулонефрит (когда наблюдается удвоение сывороточного креатинина каждые 3 мес). Хронический гломерулонефрит с плохо корригируемой артериальной гипертензией является противопоказанием для назначения ГК. При АА-типе амилоидоза ГК назначают только в случае необходимости лечения ими основного заболевания (например, ревматоидного артрита), а при АЬ-типе амилоидоза ГК входят в схему химиотерапии вместе с цитостатиками для подавления продукции белков-предшественников АЬ-амилоида - моноклональных легких цепей иммуноглобулинов. В других ситуациях и при других типах ГК не применяют.

24. Правильные ответы: «А», «В». Для лечения отёчного синдрома при ХГН в стадии ХПН препаратом выбора является фуросемид. Возможно также назначение этакриновой кислоты (урегит*). Тиазидные диуретики могут ухудшать функцию почек. Спиронолактон и триам- терен* обладают калийсберегающими свойствами и могут усугубить существующую при ХПН гиперкалиемию.

25. Правильный ответ: «Г». Наименее благоприятный вариант течения имеет гломерулонефрит с фокально-сегментарным склерозом (гиалинозом), характеризующийся неуклонным прогрессированием и резистентностью к проводимой терапии. Другие варианты ГН лучше поддаются лечению и протекают более благоприятно.

26. Правильный ответ: «Г». Для ХГН в стадии ХПН характерны анемия, гиперкалиемия, артериальная гипертония, гиперурикемия, а выраженность признаков нефротического синдрома (отёки, протеинурия) существенно уменьшается.

27. Правильные ответы: «Б», «Г». Для амилоидоза почек характерен «скудный» мочевой осадок, редко гематурия и лейкоцитурия, а также неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН. Болеют в основном люди среднего и пожилого возраста. Артериальная гипертония встречается у 12-20 % больных амилоидозом, и даже в стадии ХПН встречается нечасто. Колхицин применяют только у больных с вторичным АА-типом амилоидоза на фоне периодической болезни. Эффективность колхицина при других типах амилоидоза не доказана.

28. Правильные ответы: «А», «Б». К характерным чертам амилоидоза почек относят определенные особенности течения: зависимость течения вторичного АА-типа амилоидоза от основного заболевания, более доброкачественное течение ХПН при первичном АЬ-амилоидозе, чем при вторичном АА-типе амилоидоза (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков). Возникновение и течение всех типов амилоидоза никак не связано с простудными заболеваниями. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующее течение. Отёчный синдром плохо поддается лечению мочегонными препаратами.

29. Правильные ответы: «Б», «Г». При амилоидозе почек нефротический синдром и большие размеры почек сохраняются при развитии и прогрессировании ХПН. Нефротический синдром является неизбежной стадией течения амилоидоза почек после протеинурической стадии. Он неуклонно прогрессирует и не поддается воздействию никаких препаратов, в том числе и цитостатиков. Артериальная гипертония даже при ХПН отмечается лишь у 20 % больных с АА-типом амилоидоза и еще реже при АЬ-типе амилоидоза.

30. Правильные ответы: «Б», «В». При ХПН у больных с амилоидозом почек сохраняется выраженная протеинурия и характерно частое отсутствие артериальной гипертонии, в отличие от ХПН при других заболеваниях почек. ХПН является наиболее частой причиной смерти при АА-типе амилоидоза, а при АL-типе в 48 % случаев причина смерти - сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца, а уремия - лишь в 15 %. Ни цитостатики, ни колхицин в уремической стадии амилоидоза не способны положительным образом повлиять на течение заболевания и прогноз.

31. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Показаниями к проведению диализного лечения ХПН являются снижение скорости фильтрации ниже 10 мл/мин, гиперкалиемия более 6,5 мэкв/л, повышение концентрации креатинина крови до 8-10 мг%. Выраженная анемия и высокая, плохо корригируемая гипертония без гипергидратации и признаков хронической сердечной недостаточности не являются показаниями для проведения гемодиализа.

32. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Нефротический синдром может развиваться в результате приема некоторых медикаментов (противоэпилептических средств, препаратов висмута, золота, ртути, D-пеницилламина и т.д.) как паранеопластический синдром (при бронхогенном раке, раке паренхимы почек, желудка, толстой кишки, лимфомах, лимфогранулематозе, карциномах, меланоме), при хронических нагноительных процессах, а также при амилоидозе почек (после протеинурической стадии). Прием, даже длительный, различных мочегонных препаратов не приводит к развитию нефротического синдрома.

33. Правильный ответ: «Г». Болезнь Берже - мезангиопролиферативный гломерулонефрит с отложением в клубочках иммуноглобулина А.

34. Правильный ответ: «А». Из всего перечисленного для лабораторных признаков не соответствует диагнозу ХПН абсолютный эритроцитоз. Напротив, характерна анемия, требующая своевременного лечения эритропоэтином*.

35. Правильные ответы: «А», «В». В общем анализе мочи характерным для нефротического синдрома являются массивная протеинурия (более 3,0 г белка в сутки) и, как следствие этого, цилиндрурия. Присутствие остальных элементов (активных лейкоцитов, эпителиальных клеток, уратов) возможно при наличии сопутствующей патологии, но не является характерным для нефротического синдрома.

36. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Абсолютными противопоказаниями к пункционной биопсии почек являются наличие единственной функционирующей почки, любые нарушения свертывания крови и сморщивание почек. Противопоказанием также является тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению. Однако артериальная гипертония, как таковая, и выраженная протеинурия не являются противопоказаниями для биопсии почек, а зачастую требуются ее проведения.

37. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Лекарственное поражение почек различного характера наиболее часто вызывают аминогликозиды, НПВС, рентгеноконтрастные вещества. Сердечные гликозиды и амиодарон непосредственным нефротоксическим действием не обладают.

38. Правильные ответы: «Б», «Г». Для уратной нефропатии характерны два варианта из перечисленных: интерстициальный нефрит, острая уратная блокада. Остальные варианты поражения почек для уратной нефропатии не характерны.

39. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Для лечения уратной нефропатии показано соблюдение диетических ограничений (белков, жиров, алкоголя) и применение уростатических препаратов. Тиазидовые мочегонные усиливают гиперурикемию, а уросептики следует назначать только в случае присоединения мочевой инфекции.

40. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Применение ингибиторов АПФ противопоказано при двустороннем стенозе почечных артерий, выраженной гиперкалиемии, концентрации креатинина более 5 мг%. Бронхообструктивный синдром и метаболический ацидоз не являются противопоказаниями для назначения ингибиторов АПФ.

41. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Лечение анемии при ХПН включает борьбу с хроническими кровопотерями, которые ее усугубляют, назначение препаратов эритропоэтина, так как сморщивание почек ведет к нарастающему снижению синтеза эритропоэтина в перитубулярных клетках интерстициальной ткани почек, назначение препаратов железа при его дефиците из-за гемодиализных кровопотерь. Переливание крови и ее компонентов проводят только при появлении выраженных симптомов анемии, признаках сердечной недостаточности, невозможности проведения лечения эритропоэтином*. Цианкобаламин (витамин В₁₂^*) не применяется при лечении анемии при ХПН.

42. Правильный ответ: «В». Верапамил расширяет артерии клубочков почки, но механизм его действия связан с блокадой кальциевых каналов мембран гладкомышечных клеток в стенках артериол.

43. Правильный ответ: «Г». Фуросемид назначают только тем больным с острым гломерулонефритом, у которых имеется выраженный отёч- ный синдром и недостаточно эффективны «режимные» мероприятия (строгий постельный режим, диета с ограничением жидкости и соли). Механизм его действия связан с угнетением реабсорбции ионов хлора и натрия в области восходящей части петли нефрона («петлевой» диуретик).

44. Правильный ответ: «А». У больного действительно идет формирование нефротического синдрома, что является показанием к назначению глюкокортикоидов при любых вариантах нефритов.

45. Правильный ответ: «В». У больного действительно имеются клинические признаки формирования амилоидоза внутренних органов на фоне длительно существующего хронического бронхолёгочного заболевания, но назначение глюкокортикоидов в данной ситуации не показано, так как у данного больного это может усугубить течение основного заболевания, а при вторичном АА-типе амилоидоза глюкокортикоиды дают только в случае необходимости для лечения основного заболевания (например, ревматоидного артрита).

46. Правильный ответ: «В». У больной действительно развилась аллергическая нефропатия вследствие приема сульфаниламидов, которые известны своей нефротоксичностью. Это требует, во-первых, отмены сульфаниламидов, во-вторых, увеличения объема потребляемой жидкости до уровня свыше 1500 мл/сут (в основном за счет щелочных растворов), а также назначения глюкокортикоидов.

47. Правильный ответ: «Г». Свойства гепарина натрия указаны верно, но назначают его лишь при обострении ХГН с наличием выраженных отёков, а также при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам.

48. Правильный ответ: «В». У больного действительно имеются клинические и лабораторные признаки ХПН, при этом степень изменения лабораторных показателей требует проведения гемодиализа, а также постановки вопроса о пересадке почки. Консервативная терапия, направленная на поддержание гомеостаза и замедление прогрессирования поражения почек, также должна проводиться, но применение глюкокортикоидов противопоказано в связи со снижением иммунитета вследствие ХПН, а также наличием АГ. Иммуносупрессивную терапию (в том числе и ГК) назначают при морфологически подтвержденных признаках тяжелого обострения ГН с нормальными размерами почек и быстрым прогрессированием ХПН. Назначать данные препараты необходимо в уменьшенных дозах, несмотря на то, что они метаболизируются в печени, в связи с риском усугубления гипертензии и нарушений внутрипочечной гемодинамики.

49. Правильный ответ: «Д». У больного не ХГН, а ОГН (больной находился под наблюдением врачей). Показаны госпитализация, строгий постельный режим, диета, антибактериальная терапия (имеется четкая связь с перенесенной ангиной, прошло всего менее трех недель), мочегонные (имеется задержка жидкости, повышение АД).

50. Правильный ответ: «В». У больного имеются клинические и лабораторные признаки нефротической формы ХГН (ОГН в анамнезе). В настоящее время показана консервативная лекарственная терапия. Уровни азотистых шлаков в крови и клубочковой фильтрации таковы, что пока не требуется проведение гемодиализа.