Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей

Холепатии

n Условное объединение группы болезней желчевыводящей системы, включающее заболевания желчного пузыря, внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков различной природы.

 

n Чаще функциональные нарушения,

реже – заболевания воспалительной природы и аномалии развития ЖВП.

Классификация заболеваний желчевыводящей системы

n 1. Функциональные нарушения

n 2. Механические нарушения

n 3. Воспалительные заболевания

n 4. Заболевания БДС и общего желчного протока

n 5. ЖКБ

n 6. ПХЭС

n 7. Паразитарные заболевания

n 8. Опухоли

n 9. Травматические повреждения

АФО желчевыводящей системы

n Желчь образуется в гепатоцитах – в желчные капилляры – внутридольковые желчные капилляры – правый и левый дольковые протоки – общий ЖП.

n Общий ЖП соединяется с протоком поджелудочной железы чаще всего в фатеровом соске в ДПК.

n Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат: сфинктер Люткенса (в месте впадения пузырного протока в шейку ЖП), Мирицци (слияние пузырного и общего желчного протоков), Одди (конец общего желчного протока - регулирует не только поступление желчи, панкреатического сока в 12-пк, но и предохраняет протоки от рефлюксов содержимого кишки).

Физиологическое значение желчи

v - нейтрализация HCl, пепсина

v - активация кишечных и панкреатических ферментов

v - фиксация ферментов на ворсинках

v - эмульгирование жиров

v - усиление всасывания вит А, Д, Е, К

v - повышение перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки

v - уменьшение размножения гнилостных бактерий

v - стимуляция холереза в печени

v - экскреция лекарственных, токсических веществ

При недостатке желчи в просвете кишечника

Ø - тормозится двигательная функция кишечника

Ø - уменьшается всасывание кальция, витаминов

Ø - увеличивается риск развития остеопороза

Ø - снижение уровня фибриногена

Ø - снижение уровня гемоглобина

Ø - возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени

Дуоденальное зондирование

Метод хроматографического зондирования с использованием метиленовой сини.

«Раздражители»:

раствор пептона,

оливковое масло,

сорбит,

10% р-р поваренной соли, холецистокинин.

Дуоденальное зондирование

n 1 – этап базальной секреции желчи – нервно-рефлекторная фаза – 18-22 минуты, объем 26-34 мл

n 2 – «этап латентного периода желчеотделения» - 5-7 мин (при этом желчь не отделяется).

n 3 – этап сфинктера Люткенса и холедоха – 1-4 мин, объем 1-5 мл.

Все 3 этапа составляют классическую порцию «А».

Дуоденальное зондирование

n 4 – этап желчного пузыря– опорожнение ЖП вначале идет интенсивно до 4 мл в мин, затем уменьшается. Время 30-36 мин, объем 57-71 мл сине-зеленой пузырной желчи (порция В)

n 5 – этап внешней секреции желчи – начинается с появления печеночной желчи желтовато-золотистого цвета. Продолжительность 22-26 мин, объем 29-39 мл (порция С)

В норме кол-во желчи, собранное в течение 60 мин, составляет 72-84 мл.

n 6 – этап остаточной пузырной желчи – наблюдается не всегда. У здоровых 5-12 мин 10-15 мл сине-зеленой пузырной желчи.

Болевые точки и симптомы

n Точка Кера – возникновение (усиление) болей во время вдоха при пальпации в точке ЖП

Симптомы

n Ортнера-Грекова – болезненность при покалачивании по краю реберной дуги

n Мюсси-Георгиевского (френикус) – болез-сть при пальпации между ножками пр. грудино-ключично-сосцевидной мышцы

n Мерфи – усиление болей в правом подреберье при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции ЖП во время глубокого вдоха при втянутом животе

n Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья

n Боаса – болезненность при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

n Захарьина - болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы с реберной дугой

Причины ДЖВП

Эндогенные

- анатомические – перегибы, деформации

- функциональные нарушения мышечного аппарата

- дисхолия

Экзогенные

n - инфекционные и паразитарные болезни (гепатит, дизентерия, сальмонеллез, лямблиоз)

n - нарушение диеты

n - ОХИ, патология других систем

Классификация (Пайков В.Л.)

n По происхождению:

u первичные (пороки развития, инфекции),

u вторичные (нервные, эндокринные болезни, заболевания ЖКТ)

u первично-нейрогуморальные

n Локализация:

u желчные пузырь,

u желчные протоки,

u сфинктеры Одди, Люткенса

n Характер моторных нарушений:

u гипертония,

u гиперкинезия,

u гипотония

n Клинические формы:

u бессимптомная,

u болевая,

u диспептическая,

u смешанная

n Осложнения: желчная колика, желтуха, мальдигестия

Клиника

n Гипомоторная

u постоянные ноющие боли, чувство тяжести

u тошнота, рвота

u усиливаются после стрессов, погрешностей в диете, заболеваний

u болезненность справа

u пуз.симптомы

u пальпируется край печени

n Гипермоторная

u приступообразные кратковременные боли у детей неопределенной локализации

u усиливаются при эмоциональной или физической нагрузке

Дополнительные методы

n УЗИ – признаки дисхолии, аномалии развития

n УЗХ – недостаточное (менее 1/3) или избыточное (более 2/3) начального объема сокращение ЖП

n Холецистография:

Желчегонный завтрак: 1-2 сырых куриных желтка

Сокращение площади ЖП через 1 час от 1/3 до 2/3

n Дуоденальное зондирование: ускорение или замедление истечения пузырной желчи (порция «В»), увеличение или сокращение времени открытых сфинктеров (1-3 фаза)

Лечение ДЖВП

Гипотоническая:

n диета №5 с желчегонными продуктами, клетчаткой

n стимулирующие нейротропные (кофеин)

n физиотерапия – тонизирующего типа

Гипертоническая

n диета №5 с ограничением раздражителей

n седативные, транквилизаторы

n спазмолитики

n физиотерапия седативного типа

Желчегонные препараты

n Холеретики – усиливают функциональную активность гепатоцитов:

u содержащие желчные кислоты (аллохол, хологон)

u синтетические (никодин, оксафенамид)

u растительные (бессмертник, мята, зверобой, холосас, фламин, холагол)

u гидрохолеретики (мин.воды, кук.рыльца, валериана)

n Холекинетики – за счет выработки холецистокинина стимулируют желчеотделение, снижая тонус общего желчного протока

u сульфат магния, ксилит, сорбит 20%, барбарис, куркума, холангум

n Холеспазмолитики – папаверин, но-шпа, атропин, эуфиллин, беладонна (беллалгин, бесалал), гимекромон (одестон)

n «Слепое» зондирование по Демьянову:

u 1-2 раза в неделю, 1-2 месяца

u утром натощак 15-20 мл 33% MgSO4 40-50 градусов (мин. Вода Ессентуки-17 3 мл/кг или 10 мл/год жизни)

u лечь на правый бок на валик с теплой грелкой на 40-60 мин

u глубокие вдохи по 2-3 каждые 5 мин (для открытия сфинктера Одди)