ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Дивертикул пищевода - это мешковидное выпячивание его стенки. По патогенетическому происхождению дивертикулы бывают пульсионными, трак-ционными и смешанными.

Пульсио'нные дивертикулы образуются в результате воздействия повы­шенного внутрипросветного давления на потенциально слабый участок стенки пищевода, поэтому они представляют собой как бы грыжу слизистой оболочки пищевода, вышедшую через истонченный расслаивающийся мышечный слой.

Тракционные дивертикулы образуются в связи с вовлечением стенки пи­щевода в воспалительные и спаечные процессы, развивающиеся в клетчатке средостения чаще всего на фоне туберкулезного или неспецифического лимфа­денита.

К первичной тракции, в результате чего выпячивается вся стенка пищево­да в виде зубца, нередко присоединяется пульсионный механизм за счет задер­живающейся здесь пищи, в силу чего слизистая оболочка начинает выпячивать­ся через истонченные мышечные пучки и дивертикул приобретает смешанный тракционно-пульсионный характер, что чаще и встречается в практике

По локализации дивертикулы разделяются на глоточно-пищеводные и собственно пищеводные. Глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера выходит на уровне перстневидного хряща по задней стенке пищевода, посредине между косой и пращевидной частями перстнеглоточной мышцы, в так называемом треугольнике Киллиана. Размеры дивертикула колеблются в больших пределах, вплоть до огромного мешка, опускающегося в заднее средостение. Стенка ди­вертикула состоит из слизистой и фиброзной оболочек. Отверстие дивертикула принимает горизонтальное положение, поэтому мешок наполняется пищей прежде, чем она попадает в пищевод, а наполненный дивертикулярный мешок сдавливает пищевод. Клинически при малых дивертикулах больных беспокоят неудобства в горле, небольшие боли или чувство давления на шее. При боль­ших дивертикулах клиника характерная - заполненный пищей дивертикул сдавливает пищевод и вызывает дисфагию. Больной при этом вынужден сдав­ливать шею в области пищевода, тем самым, перемещая пищу из дивертикула в пищевод, после чего отмечает облегчение. Оставшаяся пища в дивертикуле разлагается, в связи с чем появляется изо рта неприятный запах. На шее с соот­ветствующей стороны видна эластическая опухоль с тимпаническим звуком, исчезающая после ее опорожнения. Больные вынуждены голодать, что ведет к похудению и общей слабости Диагноз подтверждается рентгенологически вдвух проекциях. Эндоскопическое исследование при этом заболевании менее информативно.

Лечение - при малых дивертикулах показано наблюдение. Операция по­казана при первых признаках задержи пищи. Больным выполняют одномомент­ную дивертикулэктомию с пластикой стенки пищевода, при этом слизистая оболочка ушивается поперек, а мышцы - продольно. Если дивертикул относи­тельно небольшой, и не воспален, то его можно инвагинировать с последующей пластикой мышцами.

Осложнения дивертикула: воспаление, перфорация, кровотечение, малиг-мизация.

Собственно пищеводные дивертикулы подразделяются на дивертикулы верхней, средней и нижней трети пищевода. Наиболее часто они встречаются в средней трети пищевода и называются бифуркационными, в нижней трети -наддиафрагмальными. Клинически дивертикулы обычно протекают бессим­птомно. Только большие дивертикулы имеют весьма разнообразную клиниче­скую картину. Бифуркационные дивертикулы сопровождаются, в первую оче­редь, различными медиастинальными явлениями вследствие воспалительного и рубцового процессов в средостении: чувство тяжести в груди, эпизодические или постоянные загрудинные боли, усиливающиеся при прохождении пищи по пищеводу, может быть упорный кашель, болезненность в груди при глубоком вдохе. При очень больших дивертикулах появляется неприятный запах изо рта, срыгивание пищей либо только что съеденной, либо разлагающейся. Наддиа-фрагмальные дивертикулы сопровождаются пищеводными симптомами: дисфа-гия в результате сдавления пищевода переполненным дивертикулом, у которого устье и шейка выше дна дивертикула, где пища долго задерживается, что часто сопровождается эзофагоспазмом. При дивертикуле появляется отек слизистой оболочки пищевода, что усугубляет дисфагию. Длительно протекающий эзофа-гит осложняется рубцеванием. Это сопровождается постоянной дисфагией. Мо­гут присоединяться сердечные симптомы из-за механического сдавления пере­полненным дивертикулом.

Рентгенологическое исследование - основное в диагностике дивертику­лов пищевода, а эзофагоскопия с биопсией необходима для дифферециальной диагностики.

лечение - малые дивертикулы не требуют лечения, только необходимо наблюдение. Дивертикулы, в которых задерживается пища, необходимо ликви­дировать хирургическим путем: инвагинация дивертикула или дивертикулэкто-мия с пластикой стенки пищевода местными тканями.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА

Варикозное расширение вен пищевода, как самостоятельное заболевание, встречается крайне редко и является врожденной патологией. Также редко ва-рикоз вен пищевода бывает как следствие застоя крови в верхней полой вене, Восновном это заболевание является вторичной патологией как следствие любой формы портальной гипертензии. Гастроэзофагеальный венозный анастомоз при портальной гипертензии - одна из коллатералей, по которой оттекает кровь из портальной системы, снижая в ней гипертензию.

В патогенезе варикоза вен пищевода определенную роль играют: магист­ральный тип строения, отсутствие клапанов, рыхлость окружающей ткани, большое количество анастомозов вен пищевода и желудка, образующие густые венозные сплетения в области кардии Расширенные вены с повышенным в них давлением вызывают трофические изменения в стенах пищевода, слизистая оболочка пищевода истончается, кардия не может плотно сомкнуться, поэтому в пищевод забрасывается агрессивный желудочный сок, вызывающий эрозии слизистой. В свою очередь высокое давление в венах вызывает трофические изменения и истончение стенок вен. Поэтому в случаях резкого повышения давления в венах при прохождении пищевого комка, кашле, поднятии тяжести и других воздействиях возникает разрыв вен и кровотечение. Высокое давление в венах и пониженная свертываемость крови являются причиной массивных кро­вотечений.

Клиника таких пищеводных кровотечений проявляется рвотой венозной кровью со свежими кровяными сгустками. Диагноз подтверждается экстренной эзофагоэндоскопией. В лечебный комплекс входит применение зонда Блэкмора, когда кровоточащие вены принимаются раздутыми баллонами. Это мероприя­тие рассчитано на тромбирование кровоточащей вены. Если кровотечение не останавливается, то применяют хирургический метод. Наиболее приемлемый такой метод - это операция М.Д. Пациоры: гастротомия с прошиванием и лиги-рованием нерассасывающимся шовным материалом расширенных вен кардии, нижней трети пищевода и субкардиального отдела желудка. В последнее время начали применяться малоинвазивные операции: эндоскопическое склерозиро­вание вен пищевода. Во время эзофагоэндоскопии пунктируют кровоточащие вены, вводят в них склерозанты, а затем сдавливают зондом Блэкмора. При этом вена склерозируется, просвет ее облитерируется.

классификация травм пищевода