Острый лейкоз в пожилом возрасте
Ответ 1. Предположительный диагноз: пневмония нижнедолевая справа (возможно, осложненная плевритом). Обоснование – аускультативные и клинический данные. Субфебрильная температура не соответствует клинической симптоматике вследствие сниженной общей реактивности организма в пожилом возрасте. 2. Необходима рентгенография грудной клетки, посев мокроты. 3. Лечение в специализированном стационаре. Диета высококалорийная, белковая, обильное питье. В терапии – антибактериальные, отхаркивающие препараты. При стихании процесса – физиотерапия, ЛФК.
Задача 2. Мужчина 72 лет обратился с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5°С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением. Объективно: температура тела 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт. ст.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. Предположительный диагноз – острый простой бронхит. Обоснование – клинические смптомы и характер хрипов соответствуют картине бронхита. 2. Необходимые исследования – общий анализ крови, рентгенография грудной клетки. 3. Лечение с учетом возраста лучше проводить в стационаре. Охранительный режим, полупостельный в первые дни заболевания. Полноценное питание. Антибактериальная, отхаркивающая терапия. При стихании процесса – физиотерапия, ЛФК, массаж.
Задача 3. В конце напряженного трудового дня женщина 65 лет отметила резкое ухудшение состояния - появились сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру медпункта. Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд/мин., ритмичный. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. Можно предположить развитие гипертонического криза у больной, страдающей гипертонической болезнью. Обоснование – возникновение жалоб после нагрузки, клиническая картина соответствует артериальной гипертензии, акцент II тона на аорте также характерен для высокого давления. 2. Необходимо – контроль артериального давления, возможно, с суточным мониторированием. 3. Тактика – при благоприятном течении лечение может осуществляться амбулаторно после купирования криза – гипотензивные, седативные препараты. Охранительный режим. Диета с ограничением поваренной соли.
Задача 4. Мужчина 58 лет обратился с жалобами на общую слабость, давящие боли в области сердца, за грудиной. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, пульс 90 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. Предположительный диагноз – ИБС, стенокардия напряжения. 2. Необходимо проведение ЭКГ для уточнения диагноза. 3. Наблюдение проводится в стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим. Диета щадящая. В терапии – антиангинальные препараты, седативные, препараты калия.
Задача 5. В больницу по скорой помощи поступила женщина, 70 лет с жалобами на внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Пациентка отмечает резкую слабость, потливость. Раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца аритмичные с частотой 180 уд/мин. АД 130/90 мм рт. ст. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. У пациентки приступ пароксизмальной тахикардии. Обоснование – внезапное начало приступа, ЧСС – 180 уд/мин. 2. Для уточнения диагноза необходима ЭКГ, возможно, суточное мониторирование ЭКГ. 3. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим. Диета щадящая. В терапии – антиаритмические средства вначале парентерально, затем внутрь. Метаболическая терапия, седативная.
Задача 6. В поликлинику обратился пациент 68 лет. Отмечает сжимающие боли в сердце, внезапно возникшее затруднение дыхания, кашель с выделением розовой мокроты. Состояние тяжелое, акроцианоз. ЧДД 32 в мин. Затруднены вдох и выдох. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 110 уд/мин. Мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. Предположительный диагноз – ИБС, кардиогенный отек легких. 2. Необходимо проведение ЭКГ. 3. Лечение проводится в палате интенсивной терапии – инфузионная противоотечная терапия (мочегонные), антиангинальная терапия, тромболитическая. Применяются пеногасители для купирования отека легкого. После купирования острой симптоматики пациент переводится в общую палату. Задача 7. Больной 62 лет обратился с жалобами на чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание. Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев. Объективно: температура 36,6°С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. Предположительный диагноз – рак желудка, так как чаще всего анацидный гастрит является фактором риска данного онкологического заболевания. 2. Необходимо проведение гастроскопии с биопсией. 3. Лечение проводится в специализированном стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим, полноценное питание высококалорийное за счет белков. Решается вопрос о назначении комплексной терапии – медикаментозной с учетом биопсии, а также решается вопрос о хирургическом лечении.
Задача 8. Больного 60 лет беспокоят жалобы на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании
Ответ 1. У больного, скорее всего, развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. На гиперацидность указывает купирование боли после приема молока, на локализацию поражения – боли в эпигастрии, ночные боли. 2. Необходимые исследования – эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. 3. Лечение проводится в гастроэнтерологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим, полноценное питание – обработка пищи щадящая, стол №5. Отказ от курения и алкоголя. Комплексная терапия – антихеликобактерная при положительном обследовании на Нр (де-нол, кларитромицин, метронидазол), антисекреторные препараты (ранитидин, омепрозол), антациды и гастропротекторы (вентер, альмагель). Показана физиотерапия при подтверждении диагноза гастрита – магнитотерапия.
Задача 9. Женщину 53 лет беспокоят жалобы на продолжительные ноющие боли справа от пупка, в правом подреберье, иррадиирующие в спину, под правую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Объективно: температура 36, 8°С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании
Ответ 1. У больной можно предположить наличие калькулезного холецистита, на что указывает характер и время возникновения болей, а также локализация боли при пальпации. 2. Для уточнения диагноза необходимо УЗИ органов гепатобилиарной зоны, биохимический анализ крови (билирубин, щелочная фосфатаза). 3. Лечение проводится в гастроэнтерологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим, полноценное питание с исключением жирной, жареной, острой пищи, питание дробное. Комплексная терапия – спазмолитики, ферменты, препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). Показан прием минеральных вод.
Задача 10. В стационар госпитализирована пациентка 65 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жареные пирожки). Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. Кожа бледная, покрыта потом. Пульс 90 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. При пальпации болезненность в правом подреберье. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании. Ответ 4. У больной можно предположить развитие почечной колики на фоне калькулезного холецистита, на что указывает характер, внезапность и время возникновения болей, а также локализация боли при пальпации. 5. Для уточнения диагноза необходимо УЗИ органов гепатобилиарной зоны, биохимический анализ крови (билирубин, щелочная фосфатаза). 6. Лечение проводится в гастроэнтерологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим, полноценное питание с исключением жирной, жареной, острой пищи, питание дробное. Комплексная терапия – спазмолитики, антибактериальные препараты – по показаниям, ферменты, препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). Показан прием минеральных вод, физиотерапия после купирования острого процесса.
Задача 11. Пациент 67 лет госпитализирован с жалобами на изменение цвета мочи, отеки, уменьшение объема выделяемой мочи, боли в боковых отделах живота, недомогание, головную боль, сонливость. 2 недели назад перенес фарингит. Кожа сухая, шелушащаяся. Отеки на лице, нижних конечностях. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание везикулярное с жестким оттенком. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд/мин., АД 180/100 мм рт. ст. Моча красновато-коричневого цвета. Суточный диурез 200 мл.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 7. У больного можно предположить развитие острого постстрептококкового гломерулонефрита, олигурическая стадия. Обоснование – указание на перенесенную ангину, наличие отеков, артериальной гипертензии, цвет мочи, олигурия. 8. Для уточнения диагноза необходимо – общий и биохимический анализы крови и мочи на наличие протеинурии, гематурии, гипопротеинурии и др. 9. Лечение проводится в нефрологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный строгий постельный режим, питьевой режим с учетом диуреза, диета бессолевая, с снижением белка. Комплексная терапия – антибактериальные препараты, мочегонные препараты, антиагреганты (курантил). По показаниям – гипотензивные препараты и инфузионная терапия.
Задача 12. Больная 62-х лет обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, одутловатость лица, головную боль, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание, периодически чувство озноба. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе частые циститы. Объективно: температура 37,5°С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пастозность лица. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги. Симптом Пастернацкого положительный справа. При обследовании в общем анализе мочи выявлены снижение относительной плотности, протеинурия, выраженная лейкоцитурия. В пробе по Нечипоренко преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании
Ответ 1. У больной можно предположить развитие пиелонефрита (возможно, вторичного) в сочетании с циститом. Обоснование – клиническая картина, лейкоцитурия. 2. Для уточнения диагноза необходимо – биохимический анализ мочи и крови, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ органов мочевой системы. 3. Лечение проводится в нефрологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный строгий постельный режим, питьевой режим с учетом диуреза, диета щадящая (молочно-растительная). Комплексная терапия – антибактериальные препараты, затем уросептики, канефрон.
Задача 13. Мужчину 70 лет беспокоят жалобы на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета. Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд/мин. АД 150/80 мм рт.ст.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 4. У больного с мочекаменной болезнью - картина почечной колики. Обоснование – остро возникшие боли, характерная иррадиация в паховую область, красный цвет мочи (эритроцитурия). 5. Для уточнения диагноза необходимо – общий анализ мочи и крови, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ органов мочевой системы. 6. Лечение проводится в нефрологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный строгий постельный режим, питьевой режим с учетом диуреза, диета щадящая (молочно-растительная). Комплексная терапия – спазмолитики, уросептики, в дальнейшем - цистон. При неэффективности мероприятий – крнсультация уролога – оперативное лечение.
Задача 14. Больная 68 лет поступила в стационар с жалобами на ноющие боли в лучезапястных, локтевых и мелких суставах пальцев рук. Принимала нестероидные противовоспалительные препараты – ортофен, ибупрофен с временным положительным эффектом. Отмечает утреннюю скованность, припухлость в области проксимальных суставов кистей рук. Объективно: температура 37,5°С. Общее состояние средней тяжести. Отмечается отечность и деформация пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев с ограничением подвижности. Дыхание ослабленное, везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 82 в мин. АД 140/80 мм рт. ст.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 7. У больной можно предположить начало развития ревматоидного артрита, для которого характерна данная клиническая картина – утренняя скованность суставов, отечность и боль в мелких суставах, субфебрилитет. 8. Для уточнения диагноза необходимо – общий анализ крови и биохимический, ревмапробы. 9. Лечение проводится в ревматологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный постельный режим, диета щадяща. Комплексная терапия – противовоспалительные препараты, в том числе и стероидные, и НПВС, при неэффективности – цитостатики.
Задача 15. Женщина 67 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на ноющие боли в тазобедренных, коленных суставах стартового характера (в начале ходьбы) и в вечерние часы, деформацию и утолщение дистальных межфаланговых суставов. Боли в суставах беспокоят в течение 5-7 лет. Лечилась нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, ибупрофен, индометацин) местно и наружно с временным положительным эффектом. Анализы крови и мочи без изменений. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. У больной, скорее всего, остеоартроз. Обоснование – боли в крупных суставах, без явных признаков воспаления, в том числе, и со стороны анализов крови, деформация суставов межфаланговых. 2. Для уточнения диагноза необходимо – рентгенография суставов, биохимический анализ крови + ревмапробы. 3. Лечение может проводиться амбулаторно. Диета с употреблением продуктов, богатых кальцием, а также гиалуроновой кислотой и коллагеном (холодец, мясо, водоросли), препараты - НПВС, терафлекс, кальций Д3-никомед. Показана физиотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение.
Задача 16. 70 летняя женщина обратилась в поликлинику с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области. Принимает нестероидные противовоспалительные препараты с обезболивающей целью. Из сопутствующих заболеваний хронический аутоиммунный тиреоидит, гормонозависимая бронхиальная астма. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. У больной можно предположить остеохондроз поясничного отдела позвоночника, на что указывает характер болей в пояснице. 2. Для уточнения диагноза – рентгенография поясничного отдела позвоночника, ревмапробы, консультация невролога. 3. Лечение может проводиться амбулаторно. Рекомендуется противовоспалительная терапия – НПВС, метаболические препараты, актовегин. Показаны физиотерапия и массаж.
Задача 17. У 68 летней пациентки в течение недели отмечались слабость, тошнота, сухость во рту, апатия. Кожа и слизистые сухие. Тургор кожи снижен. Над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс малого наполнения. АД 110/60 мм.рт.ст. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. У больной можно предположить развитие гипотиреоза. Обоснование – клиническая картина (апатия, слабость, гипотензия). 2. Для уточнения диагноза необходим анализ крови на гормоны – ТТГ, Т4св., АТ к ТПО. 3. Лечение проводится амбулаторно. Режим и диета без особенностей. В терапии – назначение и подбор адекватной дозы тироксина.
Задача 18. Больная 64 лет обратилась с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц. Объективно: температура 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДЦ 20 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт. ст. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. Предположительный диагноз – тиреотоксикоз. Обоснование – клиническая картина, тахикардия, систолическая артериальная гипертензия, характерная дрожь в теле, похудание. 2. Необходимые исследования – гормоны щитовидной железы – ТТГ, Т4св, АТ к ТПО. 3. Лечение в стационаре, охранительный режим. Питание полноценное. В терапии – анаприллин, мерказолил, симптоматическая терапия.
Задача 19. Женщина 48 лет обратилась к врачу с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет. Объективно: температура 35,4°С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 110770мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании Ответ 1. У больной можно предположить развитие гипотиреоза. Обоснование – клиническая картина (апатия, слабость, плотные отеки – микседема, гипотензия, брадикардия). 2. Для уточнения диагноза необходим анализ крови на гормоны – ТТГ, Т4св., АТ к ТПО. 3. Лечение проводится амбулаторно. Режим и диета без особенностей. В терапии – назначение и подбор адекватной дозы тироксина.
Литература 1. Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. / Под ред. проф. чл.-корр. РАЕН М.И. Кательницкий. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 2. Галкин Ф.А., соавт. Пожилой пациент. – Самара, 1999. 3. Гуло Л.Ф., Чернобай В.Г., Дзахова С.Д. Особенности фармакотерапии у лиц пожи-лого возраста. – СПб: МАПО, 1999. 4. Дворецкий Л.И. Пожилой больной в практике терапевта /Русский медицинский журнал. 1997, т. 5, № 20. 5. Журавлева Т.П. Основы гериатрии. – М., 2003. 6. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. – М., 1993. 7. Лазебник Л.Б., Дворецкий Л.И. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. – М., 2000. 8. Чеботарев Д.Ф. Гериатрия. – М.: Медицина.1990. Острый лейкоз в пожилом возрасте.
|
