ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

1. Пороки развития и заболевания органов грудной клетки

- У девочки 5-ти лет обнаружено образование до 0,5 см в диаметре в области левой грудной железы плотной консистенции, болезненное, связанное с соском. Что это такое?

Наиболее вероятно это допубертатная гиперплазия грудной железы. Ребенок в лечении не нуждается, целесообразно динамическое наблюдение.

- У мальчика-подростка обнаружены мягкие образования в субореолярных отделах обеих молочных желез. Ваша тактика?

У ребенка возникла гинекомастия, вызванная избыточным синтезом эстрогенов. Инволюция обычно происходит в течение года. Операция - подкожная мастэктомия - показана лишь при размерах желез больше 5 см и юношей старше 16-17 лет.

- У ребенка 5 лет опухолевидвое образование, расположенное под подъязычной костью по средней линии, подвижное при глотании. Ваш диагноз?

Киста щитовидно-язычного протока располагается по средней линии шеи ниже подъязычной кости (65%), над костью (20%) или в самой кости (15%). Бронхогенные кисты располагаются в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кистозные гигромы возникают сразу после* рождения в заднем шейном треугольнике. Тератомы в большинстве случаев бывают односторонними, вызывают смещение или сдавление трахеи. Значит, у ребенка киста щитовидно-язычного протока.

- Чем чаще всего может быть обусловлен острый респираторный синдром новорожденных?

Ателектазом, коллапсом легкого или острой лобарной эмфиземой. Ателектаз (спадение доли легкого) чаще всего обусловлен непроходимостью дренирующего бронха инородным телом или сгустком мокроты. Степень дыхательной недостаточности зависит от объема легочной паренхимы, не участвующей в дыхании. Клинические проявления: прогрессирующий цианоз, тахикардия. Средостение смещено в пораженную сторону. На рентгенограмме видна тень ателектаза в виде треугольника, обращенного вершиной к корню легкого. Лечение направлено на восстановление проходимости бронхов.
Коллапс - спадение легкого за счет повышения внутриплев-рального (пневмоторакс, гидроторакс) или внутрилегочного (раздутая киста, булла, острая лобарная эмфизема) давления. Постепенно или остро нарастает одышка, цианоз, тахикардия. Средостение смещено в здоровую сторону. На рентгенограмме тотальное затемнение при гидротораксе, просветление при пневмотораксе или горизонтальный уровень жидкости при пиоп-невмотораксе. Лечение заключается в устранении внутриплеврального или внутрилегочного напряжения и расправлении спавшегося легкого. Проводят пункцию или дренирование плевральной полости или напряженной кисты, буллы.
Острая лобарная эмфизема (врожденная) - острое вздутие пораженной доли, связанное с врожденной несостоятельностью стенок альвеол и бронхиол, рвущихся при повышении внутриплеврального давления (первый вдох, кашель). Макроскопически доля напоминает поролоновую губку, она не спадается, занимает всю плевральную полость, оттесняя здоровые участки легкого и средостение. Лечение заключается в экстренном удалении пораженной доли. Если выполнить операцию по каким-либо причинам в данный момент невозможно, а дыхательная недостаточность нарастает, проводят бронхоскопию с окклюзией бронха, дренирующего пораженную долю. Характерный признак этого бронха - щелевидный просвет вследствие сдавления. Естественно, это мероприятие временное.

- У месячного ребенка не выслушивается дыхание справа, при перкуссии здесь тупость, полное смещение органов сре. Хирургия достения вправо. При бронхоскопии правый главный бронх заканчивается слепым мешком. Ваш диагноз?

Аплазия правого легкого. Дети с агенезией одного легкого жизнеспособны, хирургическая коррекция не требуется. Двусторонняя аплазия несовместима с жизнью.

- На обзорной рентгенограмме легких на фоне умеренной инфильтрация отмечаются разнокалиберные ячеистые просветления. Что это такое?

Мелкоочаговая множественная стафилококковая деструкция легких, если имеет место клиника гнойно-септического воспаления. При этой форме бактериальной деструкции легких инфильтрация паренхимы легкого носит поверхностный характер, субплеврально расположенные мелкие (не более 1 см в диаметре) очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость.

- У ребенка 3-х лет определяется кистозное образование в легком, жалоб нет. Ваша тактика?

Очевидно, речь идет о неосложненной врожденной кисте легкого. Течение их бессимптомное, они выявляются как случайная рентгенологическая находка. Но эти кисты чаще всего сообщаются с бронхом, что может привести к нагноению. Целесообразна выжидательная тактика с рекомендацией удаления кисты в возрасте более 5 лет.

- Ребенок высоко лихорадит. На рентгенограмме видно округлое тонкостенное образование с уровнем жидкости без перифокального воспаления. Ваш диагноз и тактика?

В этом случае врожденная киста легких осложнилась нагноением. Единственно возможное лечение - резекция участка легкого, содержащего кисту.

- Какое лечение можно рекомендовать при наличия выраженных цилиндрических броихоэктазов?

У больных с мешотчатыми, кистевидными и цилиндрическими бронхоэктазами излечение можно достигнуть только хирургическим путем, которое заключается в резекции пораженных участков легкого. Критерием операбельное™ считается поражение не более 14 сегментов.

- Состояние ребенка тяжелое, выраженная дыхательная недостаточность, голос звонкий, периодически слышен симптом "хлопка". Что случилось с ребенком?

В данном случае речь идет о баллотирующем инородном теле
трахеи. Характерны: острое начало с лающим кашлем, переходящим в рвоту, стридорозное дыхание, тупая боль за грудиной и симптом "хлопка", возникающий вследствие резкого смещения инородного тела. Диагностика строится на клинической картине, данных рентгенографии грудной клетки (видны ренгеноконтрастные инородные тела) и трахеоскопии, которая из диагностической переходит в лечебную.

- Как часто у детей встречаются инородные тела дыхательных путей?
Инородные тела дыхательных путей в детском возрасте составляют 80-97% всех случаев аспирации инородных тел, до 5 лет - 60-93 %. Инородные тела гортани - 13%, трахеи - 22%, бронхов - 65%.

- Какая клиническая картина инородного тела?

Характерны: повреждение слизистой, отек, инфицирование, пролежни. Колосья злаков способны перемещаться, проникая в средостение, плевральную и брюшную полость. В поздние сроки чаще других осложнений возникают бронхоэктазы.

- Какие осложнения наиболее часто встречаются при инородных телах дыхательных путей?

Ранние осложнения: кровотечения, ателектазы, острая пневмония, бактериальная деструкция легких, прогрессирующая медиастинальная эмфизема, пиопневмоторакс, перитонит.
Поздние осложнения: бронхостенозы, бронхоэктатическая болезнь.
- В чем заключается лечение детей с инородными телами дыхательных путей?

Удаление инородного тела - первостепенная задача. Чаще всего его удаляют при диагностической трахеоскопии. При длительном пребывании инородного тела в трахее или бронхе воспалительные изменения в окружающих тканях делают невозможным эндоскопическое удаление. Показана торакотомия с бронхотомией, на операционном столе необходимо санировать трахеобронхиальное дерево и используя шунт-дыхание (вентиляция легкого вторым дыхательным аппаратом) восстановить аэрацию коллабированного легкого. В послеоперационном периоде проводится терапия бронхита: физиотерапия, массаж грудной клетки, отхаркивающие микстуры, аэрозоли и ингаляции с муколитическими средствами, санационные бронхоскопии.

- Какие лечебно-диагностические мероприятия проводят при диафрагмальных грыжах?

У новорожденного с диафрагмальной грыжей наблюдают дыхательную недостаточность различной степени тяжести. Рентгенография органов грудной клетки уточняет характер и локализацию дефекта. Выбухающее содержимое брюшной полости сдавливает контрлатеральное легкое при заполнении желудочно-кишечного тракта воздухом. Необходима декомпрессия через желудочный зонд. Дренирование грудной клетки неэффективно. Послеоперационная экстракорпоральная мембранная оксигенация улучшает выживаемость пациентов с длительной дыхательной недостаточностью.

- Какая врожденная аномалия пищевода встречается наиболее часто?

Атрезия пищевода встречается в одном случае на каждые 3500 новорожденных. Возможно, образование 6 основных видов (рис. 36) врожденной непроходимости пищевода: полное отсутствие пищевода; пищевод образует два слепых мешка; верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен с трахеей выше бифуркации свищевым ходом; верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с бифуркацией трахеи; верхний сегмент соединен с трахеей свищевым ходом, нижний слепой; оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевыми ходами. Из всех разновидностей наиболее частой является атрезия пищевода с нижним тра-хеопищеводным свищом (86%).

- Какие диагностические мероприятия должны быть проведены?

Ранний патогномоничный симптом - ложная гиперсаливация (выделение пены изо рта и носа). Приступы кашля с цианозом после попыток кормления, признаки аспирационной пневмонии (кормление недопустимо).
При наличии симптомов, вызывающих малейшее подозрение на атрезию пищевода, немедленно прибегают к простейшим методам исследования. Это зондирование пищевода обычным катетером номер 8-10, который вводят через рот или нос. При атрезии катетер задерживается на уровне слепого мешка. Учитывая огромную важность раннего выявления атрезии до возникновения аспирационной пневмонии, зондирование пищевода может быть рекомендовано всем новорожденным. Этот прием даже при отсутствии атрезии обеспечивает эффективное

Рис. 36. Основные варианты атрезии пищевода (а-е)

удаление околоплодных вод и слизи из желудка, аспирация которых возможна и у здоровых детей. При зондировании пищевода проводят пробу Элефанта: через катетер, введенный в.пищевод, 10-граммовым шприцем вдувают воздух; при наличии атрезии он с шумом выходит через нос и рот ребенка. Окончательный диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. При атрезии пищевода на рентгенограммах видно, что катетер останавливается или заворачивается на уровне слепого мешка пищевода. В сомнительных случаях вводят через катетер 1-1,5 мл контрастного водорастворимого вещества или йодлипола с последующим его отсасыванием. Применение бариевой взвеси недопустимо.

- Какой прогноз для жизни детей с аномалиями пищевода?

Категория А- выживаемость 100%. Масса тела больше 2500 г, нет ассоциированных аномалий и признаков пневмонии. Категория Б- выживаемость 80%. Масса тела 1800- 2500 г, имеют ассоциированную аномалию бе,з угрозы для жизни, признаки пневмонии. Категория В - выживаемость 43%. Масса тела менее 1800 г, имеют пневмонию тяжелой степени и аномалию, опасную для жизни.

- Что такое ассоциированные аномалии?

Ассоциированные аномалии одного или нескольких органов и систем обнаруживают в 40% случаев. Комплекс ПАТЭР состоит из нескольких компонентов: мальформации позвоночника, мальформации ануса, трахеоэзофагеального свища, радиальной дисплазии конечностей или ренальных нарушений.

- В чем заключается первая помощь ребенку при химическом ожоге пищевода?

В качестве первой помощи ребенку дают большое количество воды или молока и вызывают рвоту. В стационаре промывают желудок через зонд обильным количеством воды комнатной температуры. У детей, в отличие от взрослых, преобладают симптомы ожога пищевода, а не отравления. В зависимости от тяжести состояния проводят инфузионную терапию растворами глюкозы, плазмы и другими жидкостями. Обезболивающие средства вводят по показаниям. Назначают антибактериальную терапию с постоянной санацией полости рта слабыми антисептическими растворами, осуществляют рациональное питание жидкой и кашицеобразной пищей, включая рыбий жир и сливочвое масло. При отеке гортани, на что указывает
нарастающая одышка и затруднения дыхания, проводят блокаду нижней носовой раковины раствором новокаина, вводят гидрокортизон, хлорид кальция.

- При свежем ожоге пищевода какому методу бужврования следует отдать предпочтение?

Раннее бужирование, направленное на профилактику рубцо-вого сужения, является основным методом лечения химических ожогов пищевода. Предпочтение отдается "слепому" методу бужирования. В зависимости от возраста ребенка, применяют соответствующий размер бужей: до 6 месяцев - номер 24- 26, до года - 26-28, 1-2 года - 30-32, 2-5 лет - 34-36, 5-8 лет - 36-38, старше 8 лет - 38-40.

2. Пороки развития и заболевания органов брюшной полости

- Опишите диагностику и лечение атрезии желчных ходов.

Атрезия желчных ходов встречается 1 раз на 20 000-30 000 родов. Развитие порока связывают с воздействием тератоген-ных факторов на плод или внутриутробно перенесенный гепатит в период слияния внутри- и внепеченочных желчных ходов. Характерна желтуха, которая появляется на 3-4 день как желтуха новорожденных, но в отличие от нее не исчезает, а становится интенсивнее. Стул обесцвечен с момента рождения, моча цвета темного пива. К концу первого месяца увеличиваются печень и селезенка, позже появляется асцит, что объясняется развитием билиарного цирроза печени. Очень редко дети доживают до года.
Дифференциальная диагностика проводится с закупоркой желчных ходов слизистыми или желчными пробками, затяжной физиологической желтухой, резус-конфликтом. Диагностике помогает чрезкожная чрезпеченочная хол ангиография.
Лечение хирургическое. При частичной атрезии внепеченочных желчных ходов возможно наложение холедохо-холангио-дуоденоанастомоза. При отсутствии наружных желчных ходов и наличии внутренних делают попытку отведения желчи путем наложения двойного гепатогастро- и гепатодуоденоанасто-моза по Баирову или пытаются создать наружный желчный свищ с последующей пересадкой его в кишку. При тотальной атрезии желчных ходов с целью частичного отведения желчи в кишечник и продления жизни ребенка производят пересадку грудного лимфатического протока в пищевод.

- Что такое гастрошизис?

Это - дефект передней брюшной стенки рядом с правильно расположенным пупком, выходящие наружу органы (тонкая кишка, селезенка, желудок, иногда печень) не покрыты брюшиной. Из-за отсутствия брюшины амниотическая жидкость пропитывает органы, вызывая их отек. Закрытие дефекта с натяжением тканей может вызвать нарушения кровообращения кишечника, брюшной стенки или нижних конечностей. Лучше выполнять поэтапное закрытие с помощью протезных материалов. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта происходит медленно, и ребенок нуждается в полном парэнте-ральном питании. По показаниям накладывают гастростому, при необходимости резецируют нежизнеспособные участки кишечника. Летальность достигает 10%.

- Что такое омфалоцеле?

Это эмбриональная грыжа пупочного канатика с выхожде-нием внутренних органов, покрытых элементами пуповины. Возможно как первичное закрытие дефекта, так и постепенное вправление. Исход зависит от размеров дефекта и наличия ассоциированных аномалий. Летальность достигает 20-60%.

- Опишите полные свищи пупка.

Полные свищи пупка возникают при незаращении желточного или мочевого протока, просвет подвздошной кишки или мочевого пузыря открывается наружу через пупочное кольцо. Свищи желточного протока встречаются в 8 раз чаще. Единственный метод лечения - хирургический, который предотвращает развитие осложнений (эвагинация, инфицирование мочевых путей и передней брюшной стенки, изъязвления и кровотечения). Операция, которую производят сразу после установления диагноза, заключается в полном иссечении свищевого хода на всем протяжении, поэтому нужно быть готовым к лапаротомии, операции на кишке или мочевом пузыре. Как правило, мочевой проток удается выделить на всем протяжении внебрюшинно, перевязать и удалить.

- Какая тактика при неполных свищах пупка?

Неполные свищи пупка образуются при нарушении облитерации дистальвого отдела протока и наблюдаются значительно
чаще полных. Характерны скудные выделения из пупочного кольца ("мокнущий пупок"), при развитии инфекции отделяемое становится гнойным. При осмотре можно обнаружить точечное свищевое отверстие. Диагноз неполного свища пупка с уверенностью можно ставить не ранее, чем через 4-8 недель правильного лечения пупочной ранки. Если пуговчатьш зонд можно провести на глубину 1-2 см (вертикально вниз - по желточному протоку, вниз - к мочевому пузырю), диагноз не вызывает сомнений.
Лечение начинают с консервативных мероприятий: ежедневно туалет пупочной ранки слабым раствором перманганата калия, прижигания 5% настойкой йода, 10% раствором нитрата серебра. Повязки не применяют. При отсутствии эффекта - иссечение свища. Прогноз благоприятный.

- У 2-летнего ребенка имеют место выделения из пупка. Что может быть причиной?

Фунгус, незаращенне мочевого протока, незаращение желточного протока, кишечный свищ.

- Чем можно объяснить выделение мочи из пупка ребенка?

Выделение мочи из пупка возможно при полном свище ура-хуса.

- Опишите врожденный пилоростеноз.

Наиболее частой причиной пилоростеноза является гипертрофия мышечного слоя привратника. Характерный симптом - рвота фонтаном без примеси желчи. Проявляется от первых дней жизни до 2 месяцев. Рвота приводит к дегидратации, ги-похлоремическому и гипокалиемическому метаболическому алкалозу. При осмотре видна сегментирующая перистальтика желудка в виде песочных часов, иногда пальпируется плотное образование (привратник) в правом верхнем квадранте живота. Наиболее быстрым и точным подтверждением диагноза будет УЗИ. Диагнозу помогает ФЭГДС (длина привратника превышает 15-16 мм) и рентгеноскопия желудка (задержка контраста на 3-4 часа, удлинение и сужение пилорического канала). Введение назогастрального зонда улучшает самочувствие ребенка, уменьшает растяжение желудка и облегчает послеоперационное кормление.
Оперативное вмешательство - пилоротомия, состоящая из инцизии серозной оболочки и разволокнения тупым инструментом гипертрофированной мышечной оболочки (операция
Фреде-Рамштедта). Просвет органа не вскрывают. После операции стеноз привратника не рецидивирует.

- У 4-недельного мальчика, находившегося на естественном вскармливании, развилась желтуха. В анамнезе непереносимость пищи, рвота без примеси желчи и снижение массы тела. Какова тактика ведения?

Описана картина стеноза привратника. Желтуха возникает у 10% пациентов. До выполнения операции необходима коррекция дегидратации и концентрации электролитов в плазме.

- Что такое Меккелев дивертикул?

Под таким названием известна патология, когда необлите-рированной остается проксимальная часть желточного протока. Форма и размеры дивертикула различны. Обычно он располагается на противобрыжеечной стороне подвздошной кишки в 20-70 см от баугиниевой заслонки. Он может припаиваться соединительнотканым тяжем (остаток желточного протока) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям. При гистологическом исследовании в ряде случаев в стенке дивертикула обнаруживают дистопированную слизистую оболочку желудка или различных отделов кишечника, реже встречается ткань поджелудочной железы. Дистопия железистой ткани является причиной эрозии стенки дивертикула и кишечного кровотечения. Дивертикулит протекает с симптомами острого аппендицита, различить эти заболевания практически невозможно.
Лечение заключается в удалении дивертикула открытым или закрытым способом на зажиме. При отсутствии изменений в червеобразном отростке во время лапаротомии, необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении 70 см.

- Во время операции по поводу острого деструктивного аппендицита в ране случайно обнаружен неизмененный Меккелев дивертикул. Как закончить операцию?

Выполнить удаление червеобразного отростка с соответствующими действиями, направленными на ликвидацию перитонита. Удаление дивертикула осуществить в плановом порядке. Симультанные операции в условиях перитонита недопустимы.

- Что такое незавершенный поворот кишечника?

Незавершенный поворот кишечника - аномальное положение и фиксация средней кишки в брюшной полости. Обычно вовлечена вся тонкая кишка от ампулы Фатера до проксималь
ных двух третей поперечноободочной кишки. Мальротация может возникать изолированно, либо в связи с другими мальформациями (диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис). Наблюдаются различные варианты фиксации слепой кишки. Наиболее типична фиксация в правом верхнем квадранте фиброзными тяжами Ледца, проходящими поверх нисходящей части двенадцатиперстной кишки. При этом слепая кишка не фиксируется в правом нижнем квадранте брюшной полости, а верхняя брыжеечная артерия не проходит по передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Тонкая кишка не фиксируется связкой Трейтца, поддержку осуществляет только верхняя брыжеечная артерия. Последствия мальротации серьезны, заворот средней кишки самое опасное осложнение. Ранняя диагностика важна для предотвращения заворота и некроза кишечника. Патогномоничен рентгенологический симптом двойного газового пузыря: в прямой проекции видны газовые пузыри желудка и двенадцатиперстной кишки с отсутствием газа в других отделах кишечника.
Немедленное хирургическое лечение обязательно при подозрении на мальротацию, так как у 50% больных с обструктив-ной тяжами мальротацией обнаруживают заворот. При простой мальротации выполняют операцию Ледда: кишечник освобождают от фиброзных тяжей и фиксируют слепую кишку в верхнем левом квадранте, двенадцатиперстную кишку - в правых латеральных отделах брюшной полости. Такое расположение органов предотвращает обструкцию или ишемию кишечника. При мальротации с заворотом и небольшим размером некроза резецируют некротизированный участок кишки и проводят фиксацию кишечника по Ледду. Если жизнеспособность большого участка кишечника вызывает сомнение, выполняют отсроченную резекцию. На первом этапе заворот ликвидируют и ушивают брюшную полость. Через 24 часа при релапаротомии можно достоверно оценить размеры некротизированной зоны.

- Что такое некротический энтероколит?

Некротический энтероколит - заболевание новорожденных, в 25% требующее хирургического лечения ввиду возможной перфорации или стриктуры кишки. Основная опасность патологии - ишемический, или гипоксическин некроз, повреждающий слизистую оболочку у недоношенных. Рентгенография органов брюшной полости - важный диагностический метод, выявляет измененную слизистую оболочку кишки, свободный
газ в брюшной полости при перфорации. Консервативное лечение включает парентеральное питание, препараты, улучшающие микроциркуляцию.

- Опишите удвоение пищеварительной трубки.

Под удвоением пищеварительной трубки понимают порок развития, заключающийся в неправильном формировании кишечной стенки с образованием двухпросветной трубки. Возникновение их связывают с нарушением формирования кишечной трубки в период процесса вакуолизации, когда идет формирование слизистой оболочки и открывается просвет кишки. Порок описывается под разными названиями: удвоение пищеварительного тракта, дупликатуры, энтерокисты, энтерокистомы, гигантский дивертикул, что объясняется разнообразием анатомических вариантов. По принятой классификации удвоения пищеварительной трубки делят на кистозные, тубулярные и ди-вертикулярные. Удвоенный отдел кишки располагается на брыжеечном крае и интимно спаян с основной кишкой.
Течение порока бессимптомное. Чаще всего клинические проявления появляются при развитии осложнений: кишечное кровотечение, частичная непроходимость (при больших кисто-мах), заворот вокруг кисты с развитием острой странгуляцион-ной непроходимости. При кишечных дивертикулах, проникающих в плевральную полость, могут отмечаться дисфагии и нарушения дыхания вплоть до ателектаза легкого.
Редко встречающееся удвоение толстой кишки проявляется хроническими запорами. При ректальном исследовании удается пальпировать опухоль мягко-эластической консистенции. При удвоении прямой кишки обычно имеется соустье с мочевой системой.
Диагностика порока затруднена, к чтению рентгенограмм следует подходить осторожно, так как часто удвоенный участок не контрастируется.
Лечение порока только хирургическое. Распространенным методом является резекция измененного участка кишки. Если резекция невозможна, производят одну из следующих операций: образование анастомоза между основной и добавочной кишечной трубкой, удаление слизистой выстилки с частичным иссечением стенки, реже марсупиализацию.

- Опишите болезнь Гиршпрунга.

Болезнь Гиршпрунга обусловлена врожденным отсутствием интрамуральных ганглиев (аганглиоз) в стенке кишки. Пораженные участки кишки спазмированы, не способны сокращаться, каловые массы застаиваются над местом поражения и приводят к расширению вышележащих отделов толстой кишки. Мальчики болеют в 4 раза чаще. Клиническая картина развивается через несколько лет после рождения, у новорожденных отмечается позднее отхождение мекония. Характерно вздутие живота. Дети имеют в анамнезе постоянные запоры, отстают в физическом развитии. Приступы диареи после запоров, рвота и вздутие живота - симптомы энтероколита, обусловленного аганглиозом. Диагноз подтверждается ирригогра-фией. У большинства больных переходная зона расположена в ректосигмоидальном отделе. При поражении всей ободочной или большей части тонкой кишки переходная зона может отсутствовать.
Коррекцию дефекта лучше выполнять по достижению ребенком возраста 1 год. Задачей операции является удаление большей части или всего пораженного участка кишки, восстановление ануса. Прогноз операции благоприятный. Неполное удаление пораженных участков внутреннего анального сфинктера может приводить к рецидиву запоров. В этом случае необходимо расширение анального канала. Возможно недержание кала.

- Какая операция показана у новорожденного с острой формой болезни Гиршпрунга при неэффективности консервативной терапии?

Операция наложения колостомы для ликвидации толстокишечной непроходимости кишечника.

- В каком возрасте у детей с болезнью Гиршпрунга появляются запоры?

Наиболее часто запоры возникают у детей до 6 месяцев жизни.

- Какой возраст является оптимальным для хирургического лечения болезни Гиршпрунга: а - подострой формы, б - хронической формы?

а - 1 год; б - до 3 лет.

- Какие встречаются формы мальформаций прямой кишки?

Полные атрезии: заднепроходного отверстия, прямой кишки, заднепроходного отверстия и прямой кишки.
Атрезии со свищами: атрезия прямой кишки со свищом в мочевой пузырь, атрезия прямой кишки со свищом в уретру, атрезия прямой кишки со свищом в матку, атрезия прямой кишки со свищом во влагалище, атрезия прямой кишки со свищом в преддверие влагалища, атрезия прямой кишки со свищом промежности и мошонки.

- Что такое неперфорированный анус?

Аномалии аноректального отдела желудочно-кишечного тракта представлены различными клиническими проявлениями: от свищей, открывающихся в промежность, до полной ат-резии прямой кишки. Частота этой мальформации от 1 на 1500 до 1 на 500 живорожденных. Мальчики страдают в два раза чаще. Часто встречаются ассоциированные аномалии. Диагностика неперфорированного ануса не вызывает затруднений. Определение протяженности дефекта необходимо для выбора метода операции.

- Какие операции приемлемы у новорожденных при мальформации прямой кишки?

Хирургическое вмешательство должно быть произведено в первые сутки после рождения ребенка, до развития симптомов кишечной непроходимости. Следует считать рациональными только два вида операций: промежностную проктопластику и брюшно-промежностную пластику прямой кишки. Детские хирурги в последние годы почти полностью отказались от создания толстокишечного свища у новорожденного с высокой атрезией прямой кишки. В раннем возрасте дети плохо переносят наличие кишечного свища и обычно погибают вскоре после операции. Кишечный свищ может быть наложен при абсолютных противопоказаниях к радикальной одномоментной операции брюшно-промежностным способом.

- С какой целью выполняют боковую инвертограмму новорожденного в первые 18 часов, страдающего атрезией заднего прохода?

Для определения высоты атрезии и, таким образом, выбора метода хирургического лечения.

- Опишите врожденные паховые грыжи.

Заболевание обусловлено выхождением внутренних органов в просвет незаращенного влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорожденных). Паховые грыжи составляют 93,2% среди всех врожденных грыж и выявляют у 1-3% детей. Правосторонняя локализация составляет 60%, левосторонняя - около 30%, двусторонняя гры-
жа бывает у 10-15 %. У мальчиков встречается в 6 раз чаще. У недоношенных детей заболеваемость в 2 раза выше. Диагноз устанавливают в возрасте до 6 месяцев у 35% пациентов. Лечение хирургическое. Большинство детских хирургов отдает предпочтение пластике передней стеки пахового канала по Ру-Краснобаеву.

- В чем состоит особенность лечения ущемленных паховых грыж?

У мальчиков ущемленная грыжа обычно содержит кишечную петлю. Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом ее стенки. Отечная ущемленная кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией. У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.
У детей первых месяцев жизни или при наличии тяжелой соматической патологии на ранних сроках ущемления (до 12 часов) показаны следующие мероприятия: теплая ванна, введение обезболивающих и спазмолитиков, положение с приподнятым тазовым концом. Насильственное вправление недопустимо. При неэффективности этих мероприятий в течение 2-3 часов показана операция.
Этапы хирургического лечения: выделение и вскрытие грыжевого мешка, фиксация ущемленного органа, рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ущемленного органа с последующим его вправлением или удалением, пластика передней стенки пахового канала.
Осложнения операции: повреждение семявыносящего протока, повреждение сосудов яичка, рецидив грыжи, ятрогенный крипторхизм (возникает при мобилизации яичка во время операции и слабой фиксации в мошонке после пластики грыжевых ворот).

- В чем особенности лечения пупочной грыжи у детей?

Пупочная грыжа возникает чаще у девочек и выявляется обычно в грудном возрасте. Консервативное лечение (наложение стягивающей в поперечном направлении повязки из лейкопластыря и массаж передней брюшной стенки) проводят Е возрасте до 2-х лет. Хирургическое лечение - в старшем возрасте по общим правилам (операция Spitzy).

- Какие заболевания у детей вызывают боль в животе и требуют хирургического лечения?

Кишечная непроходимость (заворот, инвагинация, ущемление грыжи, спайки), острый аппендицит, воспаление дивертикула Меккеля, абсцесс брюшной полости, токсический мегако-лон, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, вторичная перфорация тонкой кишки (на фоне воспалительного процесса), деструктивный холецистит, повреждения органов брюшной полости.
Клиническая картина "острого живота" характерна: рвота, острое вздутие живота, отсутствие перистальтики или ее усиление при кишечной непроходимости, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.
Приказом МЗ РФ регламентирована обязательная госпитализация всех детей до 3-х лет с болью в животе.

- Какие заболевания вызывают у детей боль в животе, но не требуют хирургического лечения?

Запоры, энтериты и колиты, гепатиты, панкреатиты, холецистит (без деструктивных изменений), мезаденит, аскаридоз, инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, болезнь Шенляйна-Геноха, гемолитико-уремический синдром и другие васкулиты, внебрюшинные причины (пневмония, остеомиелит), редкие причины (порфирия, диабетический кетоаци доз, отравление свинцом, ревматизм, острый аднексит).

- В чем состоят особенности течения и лечения острого аппендицита у детей?

Чаще болеют дети 10-15 лет, менее 5% моложе 5 лет. Короткий большой сальник у детей - причина редкого возникновения инфильтратов и частого развития разлитых перитонитов. У детей червеобразный отросток нередко расположен в малом тазу, что обусловливает возможность возникновения тазового перитонита. Частой причиной воспаления отростка являются нарушения опорожнения функциональной или органической природы (обтурация каловыми камнями или паразитами). Возможно гематогенное распространение инфекции; тромбозы артериальных сосудов червеобразного отростка быстро приводят к деструкции и перитониту.
Температура тела субфебрильная, гипертермия бывает у детей младшего возраста. Рвота непостоянный признак. Характерна боль в эпигастрии, постепенно смещающаяся в правую подвздошную область. Признаки местного перитонита появля-
ются рано, так же как и изменения в периферической крови. Пальцевое ректальное исследование выявляет иреректальную болезненность, при разлитом или тазовом перитоните - флюктуацию.
Осложнения встречаются часто: разлитой перитонит (особенно у детей младшего возраста из-за слабой способности к образованию стаек и короткого сальника), перфорация отростка, образование инфильтрата, абсцесс (тазовый, поддиафраг-мальный, внутрипеченочный, межкишечный), пилефлебит.
Дифференциальный диагноз проводят со многими заболеваниями: правосторонней нижнедолевой плевропневмонией, дискинезией желчных путей, панкреатитом, инфекционным гепатитом, почечной коликой, острым циститом (при тазовом аппендиците), кишечными инфекциями, глистной инвазией, аденовирусной инфекцией, состоянием перед менархе. Однако нужно придерживаться следующего положения -любое сомнение в диагнозе следует трактовать в пользу более опасного для жизни ребенка заболевания, в данном случае в пользу острого аппендицита. В сомнительных случаях оправдана лапа-роскопия, а в современных условиях операцией выбора должна быть лапароскопическая аппендэктомия.

- Во время операции по поводу острого перфоративного аппендицита в брюшной полости выпот прозрачный, около отростка обнаружено небольшое количество гноя и фибринозные наложения. Как санировать брюшную полость?

У ребенка местный ограниченный перитонит. Дальнейшая тактика предусматривает промывание брюшной полости, одномоментное введение антибиотиков, глухой шов раны.

- В ходе операции у ребенка обнаружен холодный аппендикулярный инфильтрат. Дальнейшая тактика?

Глухой шов раны, антибиотикотерапия и физиотерапия мес-тно. Удаление червеобразного отростка не ранее чем через 4- 6 месяцев.

- У ребенка на вторые сутки после операции по поводу гангренозного аппендицита резко ухудшилось состояние: рвота, тахикардия, бледность кожных нокровев, падение гемоглобина. АД 110/70 мм рт. ст. Какое осложнение возникло?

Кровотечение в брюшную полость, вероятн