ОНКОЛОГИЯ И РАДИАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Общие вопросы онкологии

— Дайте определение предраковому состоянию.

Злокачественные опухоли чаще всего возникают в результате длительного воздействия канцерогенных агентов. Это воздействие приводит вначале к диффузному ускорению пролиферации клеточных элементов. Затем в очагах повышенной пролиферации у лиц с ослабленной иммунологической защитой могут появиться множественные микроскопические невоспалительные разрастания клеток незрелой эпителиальной или другой ткани с наклонностью к инфильтративному росту. Такие процессы закономерно предшествуют раку и при длительном существовании сравнительно часто в него переходят, поэтому и получили название предраковых.

В зависимости от вероятности развития злокачественной опухоли предраковые заболевания делят на облигатные и факультативные. Облигатный предрак — заболевание, на почве которого всегда или большей частью возникает злокачественная опухоль, факультативный — заболевание, при котором рак развивается относительно редко, но безусловно чаще, чем у здоровых людей.

При предраковых заболеваниях вероятность развития рака тем выше, чем более выражена пролиферация. Структурный атипизм клеток в этом случае называют д и с пл а з и я ми. При дисплазии третьей степени в тканях обнаруживают изолированные клетки злокачественной опухоли или их скопления, не прорастающие базальной мембраны. Такое состояние называют рак in situ.

— В чем состоит основная сущность канцерогенеза злокачественных опухолей?

Основная сущность канцерогенеза злокачественных опухолей заключается в повреждении генетического аппарата клетки. Возникновению опухолей чаще всего способствует снижение показателей клеточного иммунитета.

— Каково течение рака?

Развитие злокачественной опухоли продолжается несколько лет. Существует мнение, что рак легкого достигает размеров 1—1,5 см в течение 6—8 лет, рак желудка — в течение 5—7 лет. Темпы роста зависят от гистологического строения и индивидуальных особенностей организма и опухоли. Мелкоклеточный и низкодифференцированный раки растут и метасти-зируют быстрее.

— Какие выделяют периоды развития опухоли?

Различают два периода. В доклтическом периоде заболевание характеризуется бессимптомным течением. Этот период составляет ³/₄ общей продолжительности существования опухоли.

Клинический период проявляется многочисленными и разнообразными симптомами заболевания органа неопухолевой природы и характерными признаками, позволяющими предположить наличие опухоли. Это пять клинических феноменов, которые являются патогенетической основой наиболее информативных симптомов рака различных органов. Феномен обтурации наблюдается при раке большинства полых и некоторых паренхиматозных органов. Феномен деструкции чаще встречается при экзофитных и изъязвленных опухолях и проявляется кровотечением. Феномен компрессии отражает давление опухоли на нервные стволы, окружающие ткани и органы, проявляется двояко: болевыми ощущениями и нарушением функций органов. Феномен интоксикации в результате нарушения белкового и углеводного обмена, нарушений ферментного и гормонального баланса проявляется общей слабостью, похуданием, снижением аппетита. Феномен опухолевидного образования — наличие видимого или прощупываемого объемного образования.

— Опишите паранеопластпческие синдромы.

Самые частые паранеопластические процессы — эндокринные синдромы, возникающие в результате эктопической выработки гормонов. Многие опухоли одновременно продуцируют несколько гормонов, что ведет к развитию разнообразных эндокринных синдромов. Наиболее часто встречающиеся типы: эктопическая секреция гормона роста при раке желудка и легкого, АКТГ — при атипичных карциномах и мелкоклеточном раке легкого, кортизола — при карциноидных опухолях, тимо-мах, мудуллярном раке щитовидной железы.

Гематологические синдромы: паранеопластические синдромы ростков крови (эритроцитоз, полная аплазия эритроцитов, аутоиммунная или микроангиопатическая гемолитическая анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз или тромбоцитопения), паранеопластические синдромы системы свертьюания крови (первичный острый или хронический ДВС-синдром, синдром коагулопатии или повышенной свертываемости крови при парапроте-инемиях).

Эритроцитоз наблюдается при раке почки и гепатоме.

Полная аплазия эритроцитов приводит к тяжелой анемии, у половины больных находят тимому. Лечение — тимэктомия, облучение, кортикостероиды, иммунодепрессанты, спленэкто-мия.

Аутоиммуннная гемолитическая анемия чаще вызывается иммуноглобулинами, синтезируемыми клетками лимфомы или хронического лимфолейкоза. Эффективно введение преднизо-лона, показана спленэктомия.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия характерна для муцин-продуцирующвх аденокарцином желудка.

Лейкоцитоз наблюдается при раковых опухолях желудка, легкого, поджелудочной железы, меланоме, опухолях ЦНС, лимфогранулематозе и крупноклеточной лимфоме (следует исключить инфекционные и любые прочие воспалительные процессы!).

Примерно у трети раковых больных наблюдается тромбоцитоз, гидроксимочевина снижает число тромбоцитов.

Тромбоцитопения может быть обусловлена побочными эффектами химиотерапии, а также встречается при лимфомах, солидных опухолях, лимфогранулематозе.

ДВС-синдром (ранее — болезнь Мондора) наиболее часто встречается при муцинпродуцирующих аденокарциномах, таких как раковые опухоли поджелудочной железы, желудка, легкого, предстательной железы и толстой кишки. Характерны тромбофлебиты, артериальные эмболии и ТЭЛА, эндокардит, циркуляция ингибиторов свертывания крови, а также патологических белков, способных вызывать геморрагические осложнения. Один из самых ранних объективно выявляемых симптомов — увеличение протромбинового времени в сочетании с увеличением количества продуктов распада фибрина и снижением уровня фибриногена. Активное лечение ДВС-синдрома ведет к благоприятному прогнозу у большинства больных: трансфузионная терапия для поддержания количества тромбоцитов, введение витамина К, восполнение факторов свертывания введением свежезамороженной плазмы при снижении уровня фибриногена ниже 75 мг%. Гепарин — препарат выбора, при отсутствии противопоказаний возможна тромболити-ческая терапия.

Паранеопластические синдромы с признаками поражения ЦНС выявляются достаточно редко: лимбический энцефалит (при мелкоклеточном раке легкого), миелопатия (при лимфомах и раке легкого), миастения (при раке легкого и яичника, дерматомиозит (при раке молочной железы и матки).

— Опишите классификацию злокачественных опухолей по системе TNM.

Индекс Т (опухоль) — обозначает размер опухоли: ТО — первичная опухоль не определяется; Т1 — опухоль до 2 см, расположена на поверхности органа; Т2 — опухоль таких же или больших размеров, но с инфильтрацией более глубоких слоев или с переходом на соседние анатомические части органа; ТЗ — опухоль значительных размеров, или прорастающая в глубину органа, или переходящая на соседние органы и ткани; Т4 — опухоль прорастает соседние структуры с полным ограничением подвижности органа.

Индекс N (нодули) — характеризует поражение регионарных лимфоузлов: N0 — метастазы отсутствуют; N1 — одиночные (меньше 3) метастазы; N2 — множественные метастазы в ближайшие регионарные лимоузлы, смещаемые по отношению к окружающим тканям; N3 — множественные несмещаемые

метастазы или поражение лимфоузлов в более отдаленных областях регионарного метастазирования; nx — судить о поражении лимфоузлов до операции невозможно.

Индекс М (метастазы) — обозначает отдаленные гематогенные или лимфогенные метастазы: МО — метастазы отсутствуют; Ml — имеются отдаленные метастазы.

Индекс Р (прорастание) — характеризует степень прорастания стенки органа ЖКТ (определяется после гистологического исследования).

Индекс G (градус) — обозначает степень злокачественности при опухолях ЖКТ и яичников (определяется после гистологического исследования).

— В чем состоят принципы хирургии злокачественных опухолей?

Лечебная резекция: широкая местная резекция, радикальная местная резекция, радикальная местная резекция с удалением путей оттока лимфы en bloc, сверхрадикальная резекция. Другие резекции: удаление рецидивной опухоли, уничтожение метастатических опухолей, паллиативные хирургические вмешательства, частичное иссечение опухоли.

— В чем заключаются принципы лучевой терапии?

Лучевая терапия в лечении злокачественных опухолей используется как самостоятельный метод, а также в комбинации с хирургическим методом и лекарственной терапией (химио- и иммунотерапией). Основная цель радикальной лучевой терапии — достижение полной эрадикации опухолевых клеток. Задачами короткого интенсивного курса предоперационной лучевой терапии является снижение жизнеспособности опухолевых клеток.

— Что является единицей измерения: а — экспозициоияой дозы излучения, б — поглощенной дозы излучения?

а — Рентген; б — Грей.

— Какие опухоли относятся к радиочувствительным?

Лимфогранулематоз, лимфосаркомасеминома, мелкоклеточный рак легкого. На радиочувствительность опухоли влияют напряжение кислорода в опухоли, дифференцировка опухолевых клеток, форма роста опухоли. При лечении злокачественных опухолей мягких тканей применение лучевой терапии наиболее целесообразно в предоперационном и послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия при комбинированном лечении рака может быть проведена по методике укрупненного фракционирования дозы (по 4 Гр 5 раз в неделю) или классического фракционирования дозы (2 ГР 5 раз в неделю). Расщепленный курс лучевой терапии применяют для защиты нормальных тканей, Сочетанная лучевая терапия означает применение двух способов облучения или двух видов излучения. Абсолютным противопоказанием к лучевому лечению является активная форма туберкулеза.

— Какие опухоли являются радиорезистентными?

Фибросаркома, веретеноклеточная саркома, синовиальная саркома. Наибольшей резистентностью обладает остеогенная саркома.

— Что относится к лучевым реакциям?

Эритема кожи, фиброз, лучевая язва, лучевой рак. Ионизирующее излучение в малых дозах обладает канцерогенным действием. Для профилактики и лечения общих лучевых реакций применяют антигистаминные препараты, витамины, седативные средства.

— В чем состоят принципы химиотерапии злокачественных опухолей?

Сама по себе химиотерапия не способна обеспечить полного выздоровления, но в сочетании с операцией и лучевым лечением увеличивает продолжительность жизни и частоту полной ремиссии при многих злокачественных новообразованиях. Полный эффект химиотерапии подразумевает полное разрушение опухоли; частичный — уменьшение размеров опухоли на 50% и более; стабилизация болезни означает либо уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, либо увеличение менее чем на 25% всей массы опухолевой ткани; прогрессирование болезни предполагает увеличение на 25% и более размеров всех опухолевых очагов или появление нового очага, рассматриваемого как метастаз.

— Назовите типы основных хнмиотерапевтическнх препаратов.

Это алкилирующие вещества, алкалоиды барвинка розового, антибиотики, антиметаболиты, аналоги платины, другие препараты (этопозид, прокарбазин).

— Как действуют алкилирующие агенты?

Алкилирующие вещества атакуют нуклеофильные группы и образуют ковалентные связи. Токсические эффекты обусловлены образованием свободных радикалов и алкилированием ДНК, РНК и белков. Препараты подавляют репликацию и транскрипцию ДНК, способны проявлять цитотоксическую, мутагенную и канцерогенную активность. К ним относятся: азотистые аналоги иприта (эмбихин, циклофосфамид, ифосфамид, мелфалан, хлорамбуцил), нитрозомочевина (кармустин, ломустин), алкилсульфонаты (бусульфан или миелосан), этилени-мины и метилмеламины (ТиоТЭФ, гексаметилмеламин), три-азены (дакарбазин).

— В чем заключается механизм действия алкалоидов?

Алкалоиды винбластин и винкристин, связываясь с микротрубочками, блокируют метафазу митоза.

— 'Опишите противоопухолевый эффект антибиотиков.

Продукты жизнедеятельности бактерий рода Streptomyces (доксорубицин, блеомицин, митоксантрон) подавляют синтез ДНК и РНК, усиливают активность регуляторов клеточного цикла.

— Как действуют антиметаболиты?

Большинство препаратов (метотрексат, 5-фторурацил, флоксуридин, меркаптопурин, цитарабин) действуют на8-фазу митоза путем замещения нормальных метаболитов и конкуренции с нормальными метаболитами за связывание с каталитическим и-аллостерическими центрами ферментов и с клеточными рецепторами.

— В состоит противоопухолевый эффект соединений платины?

Соединения платины (цисплатвн и карбоплатин) взаимодействуют с ДНК, образуя межцепочечные связи, связываются с ядерными и цитоплазматическими белками.