Эталоны ответов на ситуационную задачу №1-1
1. Анемический синдром, болевой синдром, синдром почечной недостаточности, гиперпротеинемический синдром.
2. Нормохромная анемия, лейкопения, ускоренная скорость оседания эритроцитов, миелограмма соответствует картине миеломной болезни - ретикулярных плазматических клеток - 31%.
3. Гематологический диагноз: Множественная миелома, диффузно-очаговый вариант. Осл. Анемия, миеломная нефропатия. Диф. диагностика с лейкозами, опухолями.
4. Спонтанные переломы, компрессионные параплегии.
5. Госпитализировать в гематологическое отделение для проведения цитостатической терапии.
Эталоны ответов на ситуационную задачу №1-2
1. Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение. Осложнение: эмфизема легких, пневмосклероз, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Легочно-сердечная недостаточность II степени.
Установлен на основании следующих признаков:
Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе, по данным спирографии – дыхательная недостаточность по обструктивному типу, значительной степени, данных физикального, инструментального обследования.
2. Диагностическими синдромами легкого у данного больного являются:
а)легочная гипертензия
б)гипертрофия и дилятация правого сердца
в)сердечная недостаточность по правожелудочковому типу
3. а)акцент II тона на легочной артерии
б)рентгенологические признаки (выбухание ствола легочной артерии, расширение сосудистого рисунка корней легких.
Дополнительно можно определить давление в легочной артерии с помощью инструментальных методов (УЗИ, кинетокардиография). В норме систолическое давление в покое составляет 25-30 мм рт.ст.
4. Этиологическое лечение: антибактериальное, бронходилятаторы, муколитики.
Патогенетическое лечение: Оксигенотерапия, препараты эуфиллина, нитраты, антагонисты Са, гепарин. Кровопускание 200-300 мл с вливанием растворов с низкой вязкостью: реополиглюкина. При симптомах ацидоза - инфузии раствора натрия гидрокарбоната.
Мочегонные: Диуретики - салуретики и калийсберегающие препараты (триампур, альдактон).
Сердечные гликозиды- (0,5-1,0 мл 0,06% раствор коргликона внутривенно.
Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК.
5. Больной нуждается в направлении на МСЭК и определении II группы инвалидности.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-3
1. Экзогенный аллергический альвеолит, «легкое фермера», хроническая форма.
Осл. Диффузный пневмосклероз, ДНII.
Диагноз выставлен на основании жалоб на прогрессирующую одышку, субфебрильную температуру, резкое похудание, данных анамнеза - работает скотником на ферме, имеет контакт с сеном и силосом; характерного синдрома «понедельника», объективных данных: клинические признаки легочной недостаточности; рентгенологических данных - диффузного пневмофиброза и пневмосклероза; данных спирографии - снижение легочных объемов, увеличение эластического сопротивления, снижение диффузионной способности легких.
2. В основе экзогенного аллергического альвеолита лежит аллергическая реакция немедленного и замедленного типа с образованием и отложением имунных комплексов в межальвеолярных пространствах с последующим их отеком и фиброзом.
3. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с атопической бронхиальной астмой, хроническим обструктивным заболеванием легких, пневмокониозами.
4. Диагноз хр. обструктивного бронхита – неверен. Лечение антибиотиками – не показано.
5. Прекращение контакта с аллергеном, кортикостероиды. Перевод на работу, не связанную с контактом с аллергеном (сено, силос, сенаж). Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-4
1. Правосторонний гидроторакс.
2. Правосторонний экссудативный плеврит
3. Крупозную пневмонию, рак легкого, сухой плеврит, спонтанный пневмоторакс, туберкулез, инфаркт легкого.
4. Плевральную пункцию с исследованием экссудата. Реакция Манту. Повторная рентгенография органов грудной клетки после эвакуации плеврального выпота.
5. При наличии пневмонического инфильтрата - антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, преднизолон. При туберкулезной этиологии плеврита перевод в тубдиспансер. Противотуберкулезное лечение: рифампицин, изониазид, этамбутол.
Эталоны ответов на ситуационную задачу №1-5
1. Можно думать о воспалительном процессе, скорее на почве обострения хронического пиелонефрита.
2. Анемию нельзя объяснить кровопотерей. Она связана с септическими процессами, осложненными ДВС. Нарастание эозинофилии говорит об аллергической реакции на лечение.
3. Коагулограмма соответствует ДВС - второй и третьей степени.
4. Высокая эозинофилия характерна для эозинофильного лейкоза, глистных инвазий, эндокардита Лефлера.
Необходима коррекция гемостаза: переливание СЗП до 800 мл/сутки, гепарин - 20 000 тыс. ед. в сутки, контрикал. Продолжить лечение уросептиками. При сохранении высокой эозинофилии - кортикостероиды до 30 мг в сутки.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-6
1. Анемический синдром, ускоренное СОЭ, гепатоспленомегалия.
2. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ из варикозно расширенных вен пищевода или желудка.
3. Больной недообследован; нужно провести ФГДС, R-графию ОГК, УЗИ для исключения онкопроцесса, цирроза печени. Больной переведен в реанимационное отделение ошибочно. Срочно нужно провести ФГДС – обнаружить источник кровотечения.
4. Опухоль, болезнь Бехтерева.
5. Переливание эр. массы, СЗП, лечение основного заболевания
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-7
1. Генерализованная лимфоаденопатия наиболее характерна для лимфоцитомы лимфоузлов, для начала хронического лимфолейкоза. Генерализованная лимфоаденопатия может быть при саркомах, лимфогранулематозе, иммунопатиях, инфекционных заболеваниях, таких как ВИЧ, туберкулез, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз.
2. Анализы крови и костного мозга - без особенностей. СОЭ может быть ускорена после перенесенной ОРВИ.
3. Необходимо провести биопсию лимфоузла, исследовать иммунограммму, провести исследование на ВИЧ, туберкулез, бруцеллез.
4. В анамнезе важно выяснить наследственность, устойчивость к инфекциям. Эпиданамнез на туберкулез, ВИЧ, и др. инфекции. Лейкозы, лимфогрануломатоз.
5. Если при биопсии будут обнаружены зрелые лимфоциты, необходимо наблюдаться у онколога (лимфоцитома); либо у гематолога, если это начало хронического лимолейкоза – постепенно может начаться пролиферация крови и костного мозга.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-8
1. Тромбоз обусловлен ДВС-синдромом на фоне гипертромбоцитоза и гиперкоагуляции.
2. По ОАК имеет место полицитемия. Коагулограмма: ДВС-3 степени, по трепанобиопсии - начальное проявление хронического миелопролиферативного лейкоза.
3. Можно думать о хроническом миелопролиферативном лейкозе в начальной стадии, осложненной ДВС-синдромом, тромбозом мезентериальных сосудов. После операции наступила декомпенсация.
4. Эритремия, заболевание легких, тромбоз.
5. Лечение ДВС - синдрома. Свежезамороженная плазма до 1литра в сутки, гепарин - 10000 ед в сутки, контрикал, реополиглюкин и другие. При снижении гемоглобина - переливание эритроцитарной массы под прикрытием гепарина (2,5 тыс. Ед на 1 дозу).
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-9
1. Имеется анемический и интоксикационный синдромы
2. Вариант острого лейкоза без цитохимии установить нельзя.
3. Сепсис, опухолевый процесс
4. Анализ крови на пероксидазу
5. Больную перевести в гематологическое отделение. Начать цитостатическую терапию. Перевязки на месте.
Эталоны ответов на ситуационную задачу №1-10
1. Небольшой анемический синдром. Болезнь проявлялась петехиально-пятнистым типом кровоточивости (по З.С. Баркагану).
2. Имеется дефицит железа и анемия. Костный мозг соответствует картине аутоимунной тромбоцитопенической пурпуры. Коагулограмма в норме, небольшое снижение резистентности сосудов, тромбоцитопения 100×109/л, достаточно, чтобы не было геморрагического синдрома.
3. Гематологический диагноз: аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура в стадии ремиссии, железодефицитная анемия легкой степени. Геморрагический диатез, васкулит.
4. Беременность можно сохранить и допустить нормальные роды. Необходимо назначение препаратов железа внутрь на весь период беременности и послеродовый период. Беременность влияет положительно на течение аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры.
5. При обострении процесса - терапия преднизолоном до 60 мг. При выраженном обострении процесса и кровотечении можно сделать кесарево сечение со спленэктомией. Она будет успешной, так как в костном мозге много мегакариоцитов и они действуют.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-12
1. Атопическая бронхиальная астма, среднетяжелое персистирующее течение, приступный период. Осложнение: Эмфизема легких, ДН2.
Диагноз выставлен на основании типичных приступов удушья, аллергии на пенициллины, отягощенный наследственный анамнез, клинической картины бронхоспазма, эозинофиллии крови и мокроты, эмфиземы легких, данных спирографии.
2. Аллергическая реакция реагинового типа с образованием медиаторов аллергического воспаления слизистой бронхов. Патогенетические механизмы: бронхоспазм, отек слизистой, клеточная инфильтрация, гиперсекреция слизи.
3. Сердечную астму, инфекционно-аллергический, дисгормональный, психогенный вариант бронхиальной астмы.
4. Дыхательная недостаточность средней степени тяжести по обструктивному типу. Атровент.
5. Нуждается в переводе из процедурного кабинета и в трудоустройстве по специальности, без контакта с антибиотиками.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-14
1. Дополнительно:
а) чреспеченочная селективная ангиография с взятием крови из панкреатических вен и последующим определением в ней уровня гастрина.
б) исследование секреции желудка (повышение базальной секреции)
в) провокационный тест с введением секретина
г) определение гастрина в крови
2. Гастринома поджелудочной железы. Множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Реактивный панкреатит.
3. Неконтролируемое высвобождение клетками опухоли гастрина приводит к желудочной гиперсекреции. Гастрин обладает трофическим действием на слизистую оболочку, приводит к гиперплазии с увеличением количества париетальных клеток и стимулирует секрецию соляной кислоты слизистой оболочкой. Преобладание факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки желудка приводит к язвообразованию.
4. С атрофическим гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, гиперплазией антральных яз.-клеток.
5. 1)Хирургическое лечение
2)Ингибиторы желудочной секреции:
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-15
1. Портальная гипертензия. Портальная венозная система не имеет клапанов и любые структурные изменения вызывают повышение давления. На фоне этого увеличивается кровоток в портальных венах и происходит кровообращение в обход печеночных сосудов.
2. В общем анализе крови – анемия, вследствие кровотечения из вен прямой кишки и пищевода, нарушение костномозгового кроветворения (токсическое действие алкоголя), нарушение всасывания, метаболизма и дефицит фолиевой кислоты, нарушение обмена пиридоксина и связанного с ним синтеза гема. В Б/х – гипербилирубинемия, повышение АСТ, АЛТ, тимоловой пробы – о повреждении клеток печени. ЭФГДС- расширение вен пищевода 2-3 степени. УЗИ – увеличение печени, портальная гипертензия.
3. Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия выраженная. Анемия смешанного генеза.
4. При дифференциальной диагностике необходимо исключить билиарный цирроз печени, хронический активный гепатит.
5. Гемодинамическая стабилизация: Растворы полиглюкина, желатиноль, плазму, альбумина;
Реополиглюкин; Трансфузии эритромассы, цельная свежезамороженная кровь при массивном кровотечении; Гемостатические препараты: Е-аминокапроновая кислота, глюконат кальция, викасол, дицинон, свежезамороженную плазму. Вазопрессин суживает капилляры в брюшных органах, уменьшает кровоток в слизистой пищевода, Сочетание инфузионного лечения и зонда-обтуратора Блекмора на 2-3 суток – единственная возможность остановить кровотечение при декомпенсированном циррозе.Профилактика кровотечения: b-блокаторы, эндоскопическая склеротерапия или перевязка расширенных вен, портокавальное шунтирование, гепатопротекторы, трансплантация печени
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-16
1. Синдром желтухи, болевой синдром
2. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, обострение, осложненный механической желтухой.
3. В период беременности резко нарушается биохимический состав желчи, моторика Сфинктера Одди заметно ухудшается в II и особенно III триместр беременности. Половые гормоны, особенно прогестерон, тормозят моторику желчного пузыря, у беременных увеличивается насыщение желчи холестерином и снижается синтез желчных кислот, т.е. у женщин есть благоприятные условия для камнеобразования.
4. Почечная, кишечная колики, опухоль головки поджелудочной железы.
5. Спазмолитические и наркотические препараты, антибактериальнай, дезинтоксикационная терапия.
Показания к оперативному лечению:обтурация камней общего желчного протока, шейки желчного пузыря.Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течении 1-3 дней; угроза перфорации при деструктивном холецистите, перитонит.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-17
1. Болезнь Крона с поражением нисходящего отдела ободочной кишки и сигмовидной кишки, хроническая форма, активность1.
2. Классификация по локализации:
I- еюнит, II- илеит, III- моноилеит, IV- энтероколит, V- гранулематодный колит, VI- поражение анальной области, VII- панрегиональные поражения кишечника и верхнего отдела ЖКТ.
3. Острый и хронический.
Неспецифический язвенный колит, амебиаз, дизентерия, ишемический колит.
4. Осложнения: 1)сужение кишки, 2)токсическая мегаколон, 3)свищи, 4)амилоидоз, 5)нефролитиаз, 6)холелитиаз, 7)В12 дефицитная анемия.
5. Базисная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты по 500 мг 3 раза в сутки или сульфасалазином (мезакол, салофальк)1-2 г 4 раза/сутки.
Побочные действия сульфасалазина – тошнота, рвота, головная боль, аллергические реакции, агранулоцитоз, лейкопения. А побочные действия 5-АСК – только аллергические реакции.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-19
1. Демпинг – синдром средней тяжести. Диагноз ставим на основании жалоб на характерные приступы, потерю массы тела, гипопротеинемии, гипохолестеринемии, анемии.
2. Возникает при операции гастрорезекции по Бильрот II.
Патогенез:
Быстрая желудочная эвакуация ведет к резкому кровенаполнению внутренних органов, уменьшение ОЦК, усиливается перистальтика, что влечет за собой расстройство питания, нарушение всасывания питательных веществ. Перераспределение крови приводит к нарушению кровоснабжения мозга и появлению неврологических симптомов, происходят сдвиги в гормональном звене.
3.С гипогликемическим синдромом, вегетососудистой дистонией.
4. Диета индивидуальная с исключением легко усваиваемых углеводов, дробное питание, первый прием пищи лежа; b-блокаторы в небольших дозах; Ферменты; Витаминотерапия, препараты железа.
5. Болезни оперированного желудка:
I.Непосредственные послеоперационные осложнения:
-нарушения эвакуации из желудка;
-несостоятельность швов анастомоза или дуоденальной культи;
-постоперационное кровотечение;
-острый панкреатит;
-непроходимость приводящей петли.
II.Осложнения в отдаленном периоде:
-демпинг-синдром;
-гипогликемический синдром;
-синдром приводящей петли;
-хронический пострезекционный панкреатит;
-пептические рецидивирующие язвы анастомоза;
-метаболические нарушения; анемия;
-осложнения после ваготомии.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-20
1. Большие: склеродермическое поражение кожи, синдром Рейно, поражение пищеварительного тракта, поражение сердца по типу кардиосклероза, поражение пищеварительного тракта; поражение сердца по типу кардиосклероза, поражение легких по типу пневмосклероза: Синдром Тибьержа-Вейссенбаха.
2. Диффузное поражение миокарда (фиброзирование миокарда с поражением микроциркуляции, что ведет к развитию зон ишемии и некоронарогенного кардиосклероза)
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с инфекционным миокардитом, ИБС, СКВ, дерматомиозитом
4. Системная склеродермия, терминальная стадия, II степень активности, хроническое течение, базальный пневмосклероз, синдром Рейно, эзофагит, кардиосклероз с нарушением ритма – желудочковая экстрасистолия, НК III (гидроторакс, асцит, анасарка).
5. Нестероидные противовоспалительные препараты, Д-пенициламин, лидаза, небольшие дозы гликозидов, диуретики, периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, верошпирон
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-21
1. Утренняя скованность, боли при движении и пальпации суставов, отечность периартикулярных тканей, симметричность поражения, типичные рентгенологические изменения, обнаружение РФ.
2. Определение ревматоидного фактора (антитела к Fc-фрагменту IgG)
3. Ревматоидный артрит, активность II ст., медленнопрогрессирующее течение, полиартрит, серопозитивный, рентгенологическая стадия 4, НФС 3ст.
4. При ревматоидном артрите в отличие от деформирующего остеоартроза чаще поражаются проксимальные суставы кисти, на рентгенограмме при ревматоидном артрите – остеопороз, эрозии и узуры, остеолиз, анкилозы мелких суставов, при деформирующем остеоартрозе – субхондральный остеосклероз, остеофиты.
5. Кризанол по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в неделю в течение 3 месяцев, затем по 1 мл 1 р/2 нед. также в течение 1-1.5 лет амбулаторно. Препараты 4–аминохинолинового ряда, нестероидные противовоспалительные препараты. Базисные препараты: препараты золота, 4-аминохинолиновые препараты, сульфасалазин, цитостатики.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 22
1.Астеновегетативный, гиперспленизма, цитолитический, портальной гипертензии. Необходимо дифференцировать с гепатозом, вирусным гепатитом, гемолитической анемией, циррозом печени.
2.Хронический активный гепатит с переходом в цирроз печени. Начальные явления портальной гипертензии(варикозное расширение вен пищевода, спленомегалия). Гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения). Эрозивный эзофагит, хронический гастродуоденит в стадии обострения.
3.Заражение происходит парентеральным путем. Попадая в организм человека вирус вызывает иммунный ответ, в первую очередь b-клеточного звена. А Т-хелперный ответ приводит к индукции цитотоксических Т-мелефоцитов. Запускаются аутоиммунные механизмы. Выявлена связь гепатита с антителами к гладкой мускулатуре, антителами к печеночно-специфическому липопротеину и антителами мембраны печени. Пусковым механизмом является снижение функции Т-супрессоров, возможно генетически обусловленное.
Дальнейшее прогрессирование процесса определяется аутоиммунизацией.
4.По этиологии: хронический гепатит
-вирусный
-аутоиммунный
-неспецифический реактивный
По активности
-хронический персистирующий гепатит
-хронический активный гепатит
-хронический лобулярный
1)Новая классификация (Лос-Анджелес, 1994)
Аутоиммунный гепатит
Хронический гепатит В
Хронический гепатит Д
Хронический гепатит С
Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом)
Хронический гепатит не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный
Хронический лекарственный гепатит
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Заболевание печени Вильсона-Коновалова
Болезнь печени, вызванная недостаточностью альфа-1-антитрипсина
2)Активность процесса
минимальная
слабовыраженная
умеренная
выраженная
3)Стадия заболевания
I –слабовыраженный цирроз
II-умеренный фиброз
III-тяжелый фиброз
5.Принципы лечения:
1)Режим постельный
2)Диета №5
3)интрон 2МЕ 3 раза в неделю
4)витамины В6, Р, В2, С, В12, липоевая кислота по 2-2-3 таб. 4 раза в день, эссенциале
по 1-2 капсулы 3 раза в день
5)глюкокортикоидные препараты
Прогноз:
В 10-20% развивается цирроз, НСV-инфекция рассматривается как фактор развития гепатоцелюлярной карциномы.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 23
1.Синдромы:желтухи, холестаза, астоновегетативный, мезенхимально-воспалительный синдром (повышение гамма-глобулина и тимоловой пробы), цитолитический.
2.1)Маркеры позволяют диагносцировать заболевание, стадию, активность НвsНg-в конечной стадии преджелтушного периода острого вирусного гепатитиа, через 4 недели после заражения, может оставаться на долгие годы, анти-НвsAg – через 3-6 мес., в конце острого вирусного гепатита, остаются до 10 лет у переболевших.Анти-НвсAg – появляются первыми среди антител, характерны для острого и хронического вирусного гепатита.Анти НвсAgIgM- для острого вирусного гепатита и реконвалесценции, анти-НвеAg- свидетельствует о выведении гепатита В из организма, НвсAg – у больных острым и вирусным гепатитом В, при репликации вируса.ДНК НВV свидетельствует о рекликации вируса гепатита В.
НвsНg, анти-НВе, анти-НВс характерны для персистенции вируса.
2)Предложить дополнительные методы:
-пункционная чрескожная биопсия печени, слепая или под контролем УЗИ;
-компьютерная томография;
-ядерно-магнитная резонансная томография;
-радионуклидная сцинтиграфия;
-ангиография печени
-чресбедренная селективная целиакография по Сельдингеру;
-гепатовенография;
-портография, в т.ч. «возвратная».
3.Диагноз: хронический активный вирусный гепатит В.
4.Дифференцировать с инфекционным гепатитом, лекарственным гепатитом, острым вирусным гепатитом, камень или опухоль общего желчного протока.
5.Лечение: 1)интерферон нативный и рекомбинантный;
2)антивирусные(рибавирин, зидовудин) препараты;
3)урсодезоксихолевая кислота 600 мг;
4)преднизолон 30-40 мг в день;
5)диета №5;
6)улучшающие метаболизм гепатоцитов- эссенциале, гептрал;
7)витамины В1, В6, В12, липоевую кислоту.
Эталоны ответов на ситуационную задачу №24
1.Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма), так как имеются развернутые признаки гипокалиемии (мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, появление зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме), гипернатриемия.
При хроническом пиелонефрите также может быть полиурия, однако неизмененные анализы мочи и креатинин крови не подтверждают это предположение
2.-на 1-ом этапе диагностического поиска необходимо определить суточную экскрецию альдостерона; УЗИ надпочечников. -2-ой этап предполагает диагностику формы гиперальдостеронизма с проведением компьютерной томографии.
3.На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, суправентрикулярная экстрасистолия
4.Лечение неадекватное: b-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид -в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.
5.Диета с ограничением натрия, богатая калием; верошпирон по 25-100 мг х 3 раза в сутки, операция - удаление опухоли надпочечников.
Эталоны ответов на ситуационную задачу №25
1.Болевой, диспепсический
2.Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная.
Острая язва малой кривизны желудка, глубокая, средних размеров (1х1,1 см).
Осл.: Кровотечение состоявшееся. На основании жалоб на боли в эпигастрии, рвоту кофейной гущей, анамнеза: появление болей через 1/2 часа после приема пищи, черный стул, отягощенную наследственность по данному заболеванию, данных объективного исследования, бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, болезненность при пальпации в эпигастральной области, данных гастроскопии: язва по малой кривизне глубокая с подрытыми краями, размером 1,0 х 1,1 см, покрытая фибрином.
3.Попытаться остановить кровотечение эндоскопическим путем. При повторном кровотечении решается вопрос об оперативном лечении. А до этого в/в плазмозамещающие растворы. Показания к оперативному лечению:
Абсолютные:
1)перфорвция язвы
2)профузное желудочно-кишечное кровотечение
3)стеноз 12 –перстной кишки или выходного отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции
4)малигнизация язвы.
Относительные:
1)неэффективность адекватной консервативной терапии
2)многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе
3)рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы
4)крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.
4.С симптоматическими язвами,хроническим панкреатитом,острым инфарктом миокарда, синдромом Мелори-Вейса, соляритом.
5.На амбулаторном этапе:
1)Ведение здорового образа жизни, прекращение курения.
2)Диетическое питание, диета №1б 1 месяц после выписки, соблюдение режима питания – 4,5 раз в день.
3)В течении 1 месяца принимать Н2- блокаторы вечером, де-нол, фесфалюгель (маалокс) до еды.
4)2 раза в год ФГС и противорецидивные курсы лечения
5)Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев после обострения в Железноводск, Боржоми.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 26
1.Злокачественная опухоль органов брюшной полости, карциноматоз легких.
2.Синдром дыхательной недостаточности. Синдром раковой интоксикации
3.Фиброгастроскопия, УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопия кишечника, консультация уролога
4.Широко разветвленная лимфотическая сеть легкого с ее аностомозами с лимфотическими сосудами брюшной полости приводят к карциноматозному лимфангиту в области плевры и легких.
5.Неблагоприятный.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 27
1.Аллергический сезонный ринит на пыльцу злаковых, положительной перекрестной аллергической реакцией на пшеницу.
2.Атопическая бронхиальная астма, средне-тяжелая форма, приступный период.
Осложнения: Эмфизема легких.Аллергический ринит на злаковые травы.
Семейный анамнез, аллергический ринит, положительные аллергологические пробы.Необходимо исключить хронический обструктивный бронхит, сердечную астму.
3.Эозинофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена
4.Генерализованная бронхиальная обструкция, отек слизистой бронхов, дискриния.
5.Ингаляции беротека или сальбутамола, эуфиллин в начальной дозе 5 мг/кг внутривенно капельно, в последующим- по 3 мг/кг каждые 6 часов. Ингаляции гептана по 1 капсуле 4 раза в сутки в течении 2-3 месяцев.Альтернативный препарат- кетотифен. При отсутствии эффекта- ингаляционные глюкокортикоиды.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 28
1.Полость с уровнем жидкости
2.Развитием амилоидоза почек
3.Хронический абсцесс правого легкого. Осл.: амилоидоз почек.Гипохромная анемия средней степени тяжести
4.Дифференциальную диагностику следует проводить с раком легкого, туберкулезом, бронхоэктатической болезнью.
5. Мероприятия по восстановлению дренажа и ликвидаций гноя в очаге поражения, борьба с интоксикацией, симптоматическая терапия; оперативное лечение.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 29
1.Болевой, диспепсический, мальабсорбции, внутрисекреторной недостаточности. Необходимо дифференцировать с раком поджелудочной железы, муковисцидозом, хроническим энтеритом.
2.В ОАК-лейкоцитоз со сдвигом влево. В БХАК-гиперамилаземия, гиперглюкозурия пограничная. В копрограмме- недостаточность внешнесекреторной функции железы; в моче повышение диастазы.
УЗИ-отек железы, псевдокиста 7 см в теле поджелудочной железы, фиброз.
Рентгенограмма- кальциноз.
3.Тест на толерантность к глюкозе. Дуодендальное зондирование, компъютерная томография поджелудочной железы.
Определение гормонов- инсулина, глюкагона в крови.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Кал на дисбактериоз.
4.Хронический панкреатит с нарушением внешней и внутренней секреции средней степени тяжести, стадия обострения.
5. 1) Подавление панкреатической секреции (сандостатин, протеаз).
2) Предотвращение ферментной интоксикации (гемодез, сорбенты)
3) А/бактериальные препараты (пенициллин)
4) Улучшение микроциркуляции (трентал, эуфиллин)
5) Устранение болевого синдрома (анальгетики, спазмалгетики)
6) Заместительная терапия (ферментосодержащие препараты)
7) Снижение отека, воспаления органа, тем самым уменьшение боли (мочегонные)
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 30
1.Подагра первичная, средней степени тяжести, подагрическая артропатия, интнрмиттирующее течение, фаза обострения.
2.Причины: генетически обусловленный дефект метаболизма пуринов, избыточное употребление продуктов, богатых пуринами, заболевания почек, острые и хронические лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь, полицитемии и т.д.
3.Ведущий синдром – суставной.
4.Ревматоидный, реактивный артриты, ДОА, хондрокальциноз, псориатическая артропатия.
5.Диета с исключением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, красное сухое вино, чай, шоколад). Нестероидные противовоспалительные средства (внутрь и внутримышечно: диклофенак натрия 75 мг в/м, вольтарен по 25 мг 4-6 раз в сут), колхицин по 1 мг внутрь, затем по 0,5 мг каждый час до 6-8 мг в сутки.
6. У данного больного при отсутствии гиперурикозурии, поражения почек и мочекаменной болезни, учитывая значителную гиперурикемию более 0,6 ммоль/л, возможны два подхода к специфическому лечению подагры: аллопуринол и урикозурические средства (пробенецид, дезурик, нормурат).
При урикемии менее 0,6 ммоль/л, отсутствии гиперурикозурии и тофусов для постоянного приема назначают колхицин (0,5-1,5 мг в сутки) или НСПВП, соблюдение малопуриновой диеты.
При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или при наличии поражения почек при мочекаменной болезни преимущество отдается аллопуринолу, а урикозурические средства противопоказаны.
Эталоны ответов на ситуационную задачу №31
1) Геморрагический синдром, петехиально-пятнистого типа, анемический синдром, иммунодефицитный, гепатопатии. Со стороны крови - панцитопения, по биохимическим пробам - гепатоцеллюлярная недостаточность. В коагулограмме - нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.
2) Апластическая анемия. Дифференцировать с хронической интоксикацией растворителями, особенно ароматическими углеводородами (бензол, толуол). С острым лейкозом - алейкемический вариант, с циррозом печени с проявлениями гиперспленизма.
3) Исследование миелограммы, трепанобиопсия, УЗИ печени, селезенки. Справка - профессиональный маршрут, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда с указанием хим. веществ и концентрации в зоне дыхания, продолжительность смен.
4) По-видимому, беременность необходимо прервать, т.к. прогноз неблагоприятен для матери и плода и при апластической анемии, и при тяжелой степени хронической интоксикации гепатотоксичными растворителями, а также возможна мутация и рождение уродливого ребенка.
5) После прерывания беременности и исследования костного мозга нужно госпитализировать в гематологическое или проф.патологическое отделение. Лечение -трансфузия эр.массы, тромбоцитов, гормонотерапия, гемостатические средства, кроме дицинона. ЭАКК, аскорутин, гепатопротекторы. В плане операция - спленэктомия.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 32
1) «Свинцовый колорит» на коже, астено-вегетативный синдром, полиневрит, гипохромная анемия, ретикулоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов. В настоящее время свинцовая колика - боли. АД повышено, гипертермия, боль при надавливании на живот уменьшается.
2) Хроническая свинцовая интоксикация средней тяжести Диф. диагностика свинцовой колики от острого живота, абдоминального варианта инфаркта миокарда, почечной колики, гинекологической патологии.
3) Исследование свинца в крови и в моче пальмо-дельта-аминоливулиновой кислоты в моче, порфирины.
4) После консультации хирурга, гинеколога и исключения острого живота и др. госпитализировать в терапевтической отделение, при возможности - в профпатологическую клинику. Лечение: спазмолитики, атропин 0,1 % - 1,0; хлорид кальция в/в 10,0-10%, новокаин в/в 0,5% -10 мл, теплые ванны, грелки. В дальнейшем -лечение тетацином кальция или пентацином. Назначение препаратов железа для лечения анемии эффекта не дает.
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 33
1) Симптом желчной кишки. Г
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при которых тело находится под действием заданной системы сил...
Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...
Седалищно-прямокишечная ямка Седалищно-прямокишечная (анальная) ямка, fossa ischiorectalis (ischioanalis) – это парное углубление в области промежности, находящееся по бокам от конечного отдела прямой кишки и седалищных бугров, заполненное жировой клетчаткой, сосудами, нервами и...
Основные структурные физиотерапевтические подразделения Физиотерапевтическое подразделение является одним из структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения, которое предназначено для оказания физиотерапевтической помощи...
Почему важны муниципальные выборы? Туристическая фирма оставляет за собой право, в случае причин непреодолимого характера, вносить некоторые изменения в программу тура без уменьшения общего объема и качества услуг, в том числе предоставлять замену отеля на равнозначный...
Ученые, внесшие большой вклад в развитие науки биологии Краткая история развития биологии. Чарльз Дарвин (1809 -1882)- основной труд « О происхождении видов путем естественного отбора или Сохранение благоприятствующих пород в борьбе за жизнь»...
Этапы трансляции и их характеристика Трансляция (от лат. translatio — перевод) — процесс синтеза белка из аминокислот на матрице информационной (матричной) РНК (иРНК...
Условия, необходимые для появления жизни История жизни и история Земли неотделимы друг от друга, так как именно в процессах развития нашей планеты как космического тела закладывались определенные физические и химические условия, необходимые для появления и развития жизни...
