Задача № 3. С., 35 лет, поступила в родильный дом со схватками, продолжающимися в течение 4-х часов

С., 35 лет, поступила в родильный дом со схватками, продолжающимися в течение 4-х часов. Две предыдущие беременность закончились неосложненными родами, третья – медицинским абортом, без осложнений. Данная беременность доношенная, протекала с явлениями анемии легкой и средней степени. В 36 – 37 недель однократно появились кровянистые выделения из половых путей, к врачу не обращалась.

Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. АД 120/80 мм.рт.ст. положение плода продольное, головное. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Схватки 3 за 10 минут. По 30 – 40 секунд, средней силы. Hb -86 г/л.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7 см, плодный пузырь цел, плодные оболочки шероховатые, по краю шейки матки слева определяется плацентарная ткань. Головка прижата ко входу в малый таз. Во время исследования из половых путей появились кровянистые выделения в объеме 150 мл.

Диагноз: I период III срочных родов, активная фаза. Краевое предлежание плаценты, кровотечение. Отягощенный акушерский анамнез.

Произведено вскрытие плодного пузыря. Излилось умеренное количество околоплодных вод, окрашенных кровью, головка прижалась ко входу в малый таз, кровотечение прекратилось. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин. Решено продолжить консервативную тактику.

Через 2 часа роженица самостоятельно родоразрешилась живой девочкой массой 3900,0 г и ростом 54 см., через 15 минут началось обильное кровотечение, в течение 3-5 минут кровопотеря составила 350 мл крови. Учитывая суммарную кровопотерю 500 мл (150+350мл), проведено ручное отделение плаценты и выделение последа на фоне инфузии 400 мл физиологического раствора с окситоцином. Осмотр последа: целостность плаценты сохранена, по ее краю обнаружены темные, плотно прикрепленные сгустки. Матка на уровне пупка, дряблая. Во вторую локтевую вену начата инфузия рефортана. Кровотечение продолжается, вытекающая кровь без сгустков, Общая кровопотеря 900 мл. Кожные покровы бледные, теплые, пульс 120 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 60/30 мм.рт.ст. Время свертывания по Ли-Уайту 16 минут, спонтанный лизис сгустка 10мин.

Лабораторные данные: Hb - 85г/л, L - 2,5х10¹²/л, Ht - 30%, Tr - 100х10⁹/л, СОЭ 40 мм/ч, фибриноген 1,0 г/л, АЧТВ - 50 сек, продукты деградации фибрина ++).

Диагноз? Врачебная тактика на данном этапе? Были ли допущены тактические ошибки при ведении родов?

1) Ранний послеродовый период. Задержка доли плаценты. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Гемморагический шок 3. ДВС синдром.

2) Операция экстирпация матки с дренированием брюшной полости, влагалище оставляют не зашитым. Если кровотечение будет продолжаться из культи влагалища на фоне развернутой картины ДВС-синдрома необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.

3) Введение окситоцина нужно было начать с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 часа раннего послеродового периода. После осмотра плаценты нужно было произвести дополнительное ручное обследование полости матки с целью удаления дополнительной дольки плаценты. И если бы тонус матки не восстановился необходимо было ввести дополнительно утеротонические средства и произвести наружно-внутренний массаж матки на кулаке.