Задача № 3. Первобеременная 24 лет поступила в обсервационное отделение роддома с начавшимися схватками при беременности 37 недель и с жалобами на боль в надчревной

Первобеременная 24 лет поступила в обсервационное отделение роддома с начавшимися схватками при беременности 37 недель и с жалобами на боль в надчревной области, зуд кожи, снижение аппетита, обесцвеченный кал, мочу темного цвета. Заболела 2 недели назад. Сначала появилось общее недомогание, слабость, изредка тошнота, затем – боль в надчревной области и в правом подреберье, повышение температуры до 37,4º С. Вчера появилось. Желтушное окрашивание кожи и склер, увеличившееся сегодня утром. Моча приобрела кирпично-красный цвет, усилилась боль в области правого подреберья.

Объективно. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Выраженная желтуха кожи, видимых слизистых АД 100/60 мм рт. ст., пульс 60 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены. Насморка, кашля нет при перкуссии легких – ясный легочной звук, при аускультации – везикулярное дыхание. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации обнаружена увеличенная печень, выступающая из-под реберной дуги на 2 см, край ее острый, болезненный.

Окружность живота – 96 см, ВДМ – 37 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд в 1 мин. размеры таза 25-27-30-20.

Стул ежедневно, кал светло-желтого цвета. Моча кирпично-красного цвета.

Данные лабораторных исследований. Анализ крови: гемоглобин-99,3г/л; эритроциты – 4,0х10¹²г/л; лейкоциты – 4,2 х 10⁹г/л; СОЭ -8 мм/ч. Билирубин – 70 мм/л, реакция на билирубин прямая, двухфазная.

Анализ мочи: цвет насыщенно желтый; реакция – кислая; относительная плотность – 1020; белок – 0,3 г/л, лейкоциты – 5-6 в поле зрения; цилиндры – не обнаружены; определяется билирубин.

Диагноз? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Дифференциальный диагноз? Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание? Лечение и дальнейшая тактика?

Первый период 1х срочных родов, положение продольное, предлежание головное.

Необходимо провести дифференциальную диагностику:

1) Холестатический гепатоз – имеет доброкачественное течение, основным проявлением является кожный зуд, не является показанием к прерыванию беременности. Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты по 15 мг/сут.

2) Острый жировой гепатоз.

3) Острый вирусный гепатиты А (эпид.анамнез, маркеры вирусного гепатита)

4) Острые вирусные гепатиты В,С (эпид. анамнез, маркеры вирусного гепатита, начало – гриппоподобный сидром, артралгии).

5) Наследственная гипербилирубинемия (синдром Жильбера, вследствии недостатка фермента глюкуронилтрансферазы, не требует лечения).

6) Аутоиммунный гепатит (Наличие в сыворотке различных АТ: антиядерные АТ, АТ к гладкой мускулатуре, АТ к печеночно-почечным микросомам, АТ к растворимому печеночному Аг. Сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Повышение активности аминотрансфераз, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия).

7) Первичный биллиарный цирроз (Аутоиммунное прогрессирующее холестатическое заболевание неизвестной этиологии, развивается чаще у женщин после 40 лет, раннее клиническое проявление – мучительный кожный зуд, сочетающийся с признаками холестаза (повышение ЩФ, ГГТП, ХЛ), с дальнейшим развитием общей слабости, желтушности, ксантом, ксантелезм. В сыворотки крови антимихондриальные АТ и морфологически признаки гранулематозного воспаления междольковых и септальных желчных протоков. Лечение прием урсодеоксихолевой кислоты пожизненно по 15 мг/сут.).