Доброкачественные опухоли толстой кишки. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ

Классификация доброкачественных опухолей ободочной кишки (Н. А. Яицкий, В. М. Седов, 1995): I. Эпителиальные доброкачественные опухоли.

1. Полипы (одиночные и групповые): железистые полипы (аденомы);

гиперпластические полипы; железисто-ворсинчатые полипы.

2. Ворсинчатые опухоли.

3. Диффузный полипоз: семейный полипоз; ювенильный полипоз; синдром Пейтц—Егерса; синдром Тюрко, синдром Гарднера, синдром Вернера, синдром Кронкайта—Кэнэдэ.

4. Воспалительные псевдополипы: воспалительный полип; поствоспалительный полип (фиброзный).

II. Неэпителиальные доброкачественные опухоли.

1. Лейомиома. 2. Миома. 3. Невринома. 4. Гемангиома. 5. Доброкачественная лимфома. 6. Карциноиды.

Клиника. В клинической картине доброкачественных опухолей толстой кишки нет каких-либо специфических симптомов, и клинические признаки заболевания могут появиться лишь при возникновении осложнений, главным образом, воспалительного характера. В этих случаях могут возникнуть признаки кишечного дискомфорта (задержка стула, поносы), кровянистые выделения, иногда кровотечения, которые чаще возникают при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки. Другие признаки заболевания — боли в животе, тошнота, отрыжка, изжога, снижение или утрата аппетита — наблюдаются значительно реже. Более отчетливо клинические признаки заболевания выражены при диффузном полипозе ободочной кишки.

Диффузный полипоз толстой кишки. Различают два вида этого полипоза:

диффузный полипоз, имеющий семейный характер и передающийся по наследству по принципу аутосомной доминанты независимо от пола, и полипоз толстой кишки ненаследственного происхождения, который обычно является вторичным, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Второй отличительной особенностью семейного полипоза является наклонность к озлокачествлению, которое через 15—20 лет от начала заболевания наступает практически у каждого больного.

В клинике различают три стадии: бессимптомную, стадию начальных проявлений (ощущение тяжести в животе, урчание, метеоризм, примесь крови и слизи в испражнениях) и астеническую, характеризующуюся обильным выделением слизи и крови из прямой кишки, выраженным метеоризмом и болями в животе, исхуданием, астенизацией, невростеническим синдромом, нарушениями белкового и электролитного метаболизма. Жидкие каловые массы обычно смешаны с кровью, Расстройства функции кишечника быстро приводят к нарушениям водно-электролитного и белкового обменов, на фоне которых часто развивается железодефицитная анемия, гипопротеинемия, особенно выраженные при озлокачествлении полипов. Средний возраст появления клинических признаков заболевания — 20 лет.

Распознавание полипоза толстой кишки основывается на клинических данных и данных, получаемых с помощью специальных методов исследования (рентгенологических, эндоскопических). Помимо диффузного полипоза ободочной кишки как самостоятельного заболевания, выделяется ряд клинических синдромов, при которых полипоз толстой кишки или всего желудочно-кишечного тракта является обязательным признаком.

Синдром Пейтц— Егерса, клиническая картина описана выше. Полипы в толстой кишке при этом синдроме обнаруживаются примерно у 25 % больных. Число может достигать нескольких сотен, и они могут быть обнаружены также в дыхательных путях, пищеводе, желудке, желчном пузыре и других органах. Клинические симптомы заболевания возникают обычно на втором десятилетии, а после 30 лет новые полипы, как правило, не возникают. Опасность малигнизации полипов желудочно-кишечного тракта при этом синдроме сомнительна, так как имеются сообщения о длительном (до 30 лет) наблюдении за больными без признаков озлокачествления полипов.

При синдроме Гарднера аденоматозные полипы ободочной кишки обнаруживаются в сочетании с множественными кистами и опухолями кожи, преждевременным выпадением зубов. Через 10-15 лет после появления полипов в толстой кишке развивается их раковая трансформация. Заболевание передается по наследству, и поэтому многие рассматривают изменения в кишечнике как вариант семейного полипоза.

Синдром Кронкайта— Кэнэдэ характеризуется преимущественной локализацией полипов в желудке и ободочной кишке с нередким сочетанием их с кожными изменениями. При гистологическом исследовании в полипах часто обнаруживают кистозно расширенные железы и в ряде случаев злокачественное перерождение полипов.

Диагностика. Распознавание диффузного полипоза основывается на клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Современная колоноскопия -доброкачественные опухоли толстой кишки или подозрение их появления на основании клинических или рентгенологический данных являются показанием к колоноскопии. Скопление полипов разной стадии пролиферативной активности, изменения их внешней формы, появление изъязвлений, деформации просвета кишки должны рассматриваться как весьма подозрительные признаки малигнизации, которые верифицируются гистологическим исследованием взятого биопсийного материала (В. Д. Федоров).

Лечение. Основным методом лечения доброкачественных новообразований ободочной кишки является их удаление через колоноскоп или при лапаротомии. Объем оперативного вмешательства (удаление полипа, резекция кишки) определяется величиной, характером и локализацией опухоли.

Доброкачественные новообразования прямой кишки. Наиболее часто доброкачественные опухоли прямой кишки являются новообразованиями эпителиального происхождения. Неэпителиальные доброкачественные опухоли (липома, лимфаденома, лейомиома, гемангиома и др.) составляют всего лишь около 1—2 % среди всех доброкачественных опухолей этого органа и обычно являются казуистической редкостью. Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения (полипы, ворсинчатые опухоли) обнаруживаются у 4—5 % подвергающихся проктологическому обследованию.

Клиника. В большинстве случаев доброкачественные опухоли прямой кишки протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при проктологическом обследовании. Клинические проявления в виде болей в животе, кровянистых или слизисто-кровянистых выделений из прямой кишки, снижения аппетита, слабости и недомогания более свойственны ювенильным полипам у детей. При других видах полипов наиболее частыми симптомами являются расстройства дефекации и примесь крови в испражнениях и последующее развитие анемии. При значительных размерах полипов могут быть боли в животе, тенезмы, расстройства стула с обильной примесью слизи в испражнениях, количество которой уменьшается с появлением малигнизации, но возникают выделения крови из кишки. При полипе с выраженной ножкой может быть пролабирование его через анальное отверстие. При множественных (более 20) полипах и полипозе прямой кишки клиническая картина аналогична клинике семейного полипоза.

Диагностика. Важнейшее значение имеет пальцевое исследование- позволяет определить локализацию, размеры, консистенцию и подвижность опухоли. Полипы определяются как мягко-эластическое, гладкое образование, малоболезненное и легко смещаемое во всех направлениях. Уплотнение полипа, его изъязвление, бугристость поверхности, ограничение подвижности или увеличение размеров (более 0,5 см) обычно расцениваются как признаки малигнизации. Ворсинчатые опухоли обычно представляются образованиями мягкой консистенции, и при пальцевом исследовании прямой кишки в таких случаях часто на перчатке остаются следы крови. Наибольшие диагностические трудности возникают при полипозе, который нужно дифференцировать с рядом других заболеваний (кишечная форма лимфогранулематоза, псевдополипоз и др.), что делается с помощью эндоскопии и гистологического исследования биопсийного материала.

Подозрение на доброкачественную опухоль прямой кишки является показанием к ректороманоскопии, которая в отдельных случаях может быть дополнена рентгенологическим исследованием прямой кишки, особенно при поражении проксимальных ее отделов.

Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей прямой кишки является их удаление хирургическим путем — трансанальное иссечение (при полипах, расположенных на уровне до б см от анального отверстия), электрокоагуляция через ректоскоп, иссечение через заднюю ректотомию, резекция или ампутация прямой кишки. Групповые полипы иссекаются поочередно с таким расчетом, чтобы после удаления полипа между ранами оставалась полоска здоровой слизистой (с целью профилактики рубцовой стриктуры прямой кишки). После операции необходим постельный режим в течение 4—5 суток и задержка стула с помощью диеты и настойки опия на 5—6 суток. Для облегчения дефекации в последующем рекомендуются сидячие ванны, масляные микроклизмы. При больших доброкачественных полипах и полипах на широком основании их удаление производится через заднюю ректотомию с иссечением участка слизистой, отступя на 1 см от края полипа. При малигнизации полипа ректосигмоидного отдела производится передняя резекция прямой кишки. Лечение ворсинчатых опухолей состоит в их удалении, а при малигнизации выполняются более обширные вмешательства (удаление или резекция прямой кишки). Электрокоагуляция применяется лишь при доброкачественном характере опухоли и наличии ее ножки. При диффузном поли позе без признаков озлокачествления применяются те же принципы лечения, как и при полипозе ободочной кишки. При наличии противопоказаний к операции возможно консервативное лечение с применением лечебных клизм с чистотелом.

При неэпителиальных доброкачественных опухолях операцией выбора является их иссечение через заднюю ректотомию, а при расположении новообразования в проксимальных отделах кишки — резекция прямой кишки. Зрелые крестцово-копчиковые тератомы удаляются как доброкачественные опухоли, незрелые тератомы рассматриваются как потенциально злокачественные новообразования.