Рак прямой кишки. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ

Рак прямой кишки развивается постепенно, выраженность клинических проявлений зависит от величины опухоли, локализации ее и типа роста.

При раке анального канала болевые ощущения появляются рано, так как эта зона богато иннервирована. При раке ампулярного отдела появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы кишки.

Кровотечение и выделение слизи из заднего прохода — почти постоянные признаки рака прямой кишки.

Часто отмечаются позывы на дефекацию, которые не сопровождаются стулом. Это происходит из-за раздражения прямой кишки опухолью, а также слизью и кровью.

При сужении просвета кишки (обычно при инфильтративной форме роста) появляются запоры, изменения формы кала (лентовидный кал), а затем может развиться и кишечная непроходимость. Общие симптомы рака: немотивированное похудание, утрата аппетита, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, утрата жизненных интересов.

Для рака прямой кишки критерии стадийности иные:

I стадия — небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет;

II а стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет;

II б стадия — опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы;

III а стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружающими органами и тканями;

1116 стадия—то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — обширная неподвижная опухоль, врастающая в тазовые органы и окружающие ткани, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.

Диагностика рака прямой кишки основывается на клинических данных и результатах специальных исследований. Бессимптомное течение ранних стадий заболевания и позднее обращение за врачебной помощью — основные причины поздней его диагностики. Другой причиной поздней диагностики при своевременном обращении больного за врачебной помощью является пренебрежение необходимым в этих случаях и доступным методом диагностики— пальцевым исследованием прямой кишки в трех позициях: коленно-локтевое положение, положение на левом боку и положение «на корточках». Пальцевому исследованию прямой кишки должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода (мацерация кожи жидкими каловыми массами, набухание и тромбозы геморроидальных вен, незначительное зияние анального отверстия). При обнаружении опухоли в процессе пальцевого исследования прямой кишки определяется ее величина, консистенция, локализация, подвижность и смещаемость по отношению к окружающим структурам, а также определяется характер патологических выделений. У женщин в ряде случаев проводится комбинированное, прямокишечно-вагинальное исследование, при котором можно более точно оценить распространенность опухолевого процесса. Вторым обязательным исследованием при подозрении на опухоль прямой кишки является ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние проксимальных отделов прямой кишки и ректосигмоидного отдела и выполнить биопсию в показанных случаях. Из других специальных методов исследования наиболее часто пользуются ирригоскопией (для оценки состояния вышележащих отделов толстой кишки), при которой могут быть обнаружены дефекты наполнения, деформации, участки депонирования контрастной массы. В последние годы для более точной топической диагностики опухолей и возможных метастазов применяется селективная артериография, тазовая флебография, лимфография, эхолокация (УЗИ) с полостными датчиками, компьютерная рентгенотомография и исследования с помощью магнитно-ядерного резонанса. Применение современных методов исследования позволяет у 95 % больных поставить точный этиологический и топический диагноз до операции.

Лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический в виде радикальных операций: сфинктеросохраняющих (передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки) и связанных с удалением анального замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода в виде брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и обструктивной резекции (операция Гартмана). Паллиативные операции (колостомия) — при которых первичная опухоль может быть удалена, но оставлены недоступные удалению ее метастазы, электрокриодеструкция опухоли, устранение осложнений (непроходимость, кровотечение, перфорация) без удаления первичного опухолевого очага.

Адъювантная терапия по поводу рака прямой кишки применяется в виде лучевой терапии до операции и в послеоперационном периоде и химиотерапии (общей и регионарной), в комбинации этих методов и сочетании с другими воздействиями (общая гипергликемия, управляемая локальная гипертермия), однако многие стороны адъювантной терапии продолжают еще интенсивно изучаться, так как 5-летняя переживаемость больных раком прямой кишки составляет 45—55 % от числа радикально оперированных.