Свищи прямой кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ

Хронический парапроктит встречается у 30—40% всех проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.

Причины перехода острого парапроктита в хронический: 1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся; 2) неверная хирур­гическая тактика в остром периоде — ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции.

Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий: внутреннее — на стенке прямой кишки и на­ружное — на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отвер­стие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи наблюдают у 10% больных. Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гной­ника в просвет прямой кишки.

Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным. Интрасфинктерный свищ — свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25—35% больных. Транссфинктерный свищ — часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть — расположена в клетчатке. Наблюдается у 40—45% больных. Экстрасфинктерный свищ — свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15—25% больных.

Транс- и Экстрасфинктерный свищи могут соединяться с поло­стями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).

Клиническая картина связана с наличием свища. Ко­личество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспали­тельных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить разы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обо­стрению парапроктита. Такое чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замешаются соедини­тельной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению аналь­ного канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и как следствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизироваться.

При осмотре обращают внимание на количество свищей, руб­цов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной области не­редко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой киш­ки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.

Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища и его особенностях, что необходимо для выбо­ра метода операции, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии.

Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиче­скими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, исполь­зование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консер­вативное лечение редко приводит к полному выздоровлению боль­ных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготови­тельного этапа перед операцией.

Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Выбор метода хирургического вме­шательства при свищах прямой кишки проводят дифференцирован­ие в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), на­личия воспалительных процессов в параректальной клетчатке, гной­ных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.

При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клино­видно вместе с кожей и клетчаткой.

Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.

При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложны­ми, прибегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки.