Механическая желтуха. Диагностика и дифференциальная диагностика. Основные осложнения. Виды оперативных вмешательств при механической желтухе.ВВЭ

Механическая (хирургическая) желтуха вызывается нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. На всем пути оттока желчи мо-жет возникнуть препятствие в связи с закупоркой изнутри или сдавлением снаружи. Чаще всего причиной механической желтухи бывают камни в желчных протоках (50%) и новообразования (40%) в протоках, большом дуоденальном соске, поджелудочной железе, желчном пузыре. Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10%) — стенозом БДС, стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей, холангитом, панкреатитом, опухолями печени.

Клинические проявления механической желтухи обуславливаются теми изменениями в организме, которые вызываются холестазом и холемией. Посте-пенно повышается давление в желчных капиллярах. Они расширяются, разрываются, что ведет к частичной гибели печеночных клеток, и желчь поступает в лимфатические капилляры и затем в кровь. Отсутствие желчи в кишечнике приводит к нарушению пищеварения, всасывания жира и липотропных витаминов А, Д, Е, К. Особенно значительны последствия в недостатке витамина “К”, что приводит к нарушению синтеза протромбина в печени и как следствие этого понижение свертываемости крови, кровоточивости тканей. Структурные нарушения в печени и холемия ведут к образованию в организме токсических веществ и накоплению аммиака, фенолов, ацетона, ацетальдегида, этанола, триметиламина, индола, скатола и др. Нарушается антитоксическая функция печени и токсические вещества проявляют свое вредное воздействие на все органы и системы, что выражается в синдроме эндотоксемии. Развивается микрососудистый тромбоз в почках с констрикцией их резистивных сосудов и нарастанием функциональных нарушений. В крови нарастает уровень мочевины и креатинина, усиливаются нарушения антитоксической функции печени и энтерогепатической циркуляции желчи. Гепатоциты истощаются и дегенерируют.

Функция нефрона падает, и все это ведет к развитию печеночно-почечного синдрома у больных с механической желтухой. Токсические вещест-ва проникают через гематоэнцефалический барьер, что проявляется печеночной энцефалопатией. Прямые токсические воздействия на нервные волокна ведут к нарушениям нервно-мышечной проводимости, что вызывает брадикардию. Развивается тромбогеморрагические изменения в связи с внутрисосудистой коагуляцией — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС–синдром).

Желчные кислоты, как поверхностно активные вещества, изменяют легочной сурфактант (субмикроскопическая выстилка альвеол), что нарушает проницаемость альвеол. Все это ведет к нарушению транспорта кислорода, нарастанию гипоксии.

Длительное пребывание в состоянии желтухи приводит к таким изменениям в органах и системах, что восстановление нормального оттока желчи опе-ративным путем может не прервать порочный круг и прогрессирование печеночнопочечной недостаточности — самая частая причина летальных исходов у такой категории больных. В настоящее время большую пользу при высоких уровнях билирубинемии приносит экстракорпоральная детоксикация, в частности плазмаферез.

Клинические признаки механической желтухи — желтизна кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал и темная моча; кожный зуд (иногда не выра-жен), брадикардия. Аппетит в начале желтухи не нарушен. Диспепсические явления развиваются в более поздних стадиях, в то время как при паренхиматозной желтухе (острый гепатит) эти явления определяются в самом начале заболевания. Общая слабость, вялость, адинамия в начале заболевания не выступает, если нет раковой опухоли поджелудочной железы. Печень обычно увеличена, селезенка без изменений. Болезненность в подпеченочной области может выявиться при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Важное значение имеет при желтухах определение желчного пузыря. Если у больного с желтухой выявляется увеличенный и безболезненный желчный пузырь, то это расценивается как симптом Курвуазье. Он свидетельствует о постепенном развитии желтухи, дилатации желчных протоков и желчного пузыря, что бывает при опухоли (обычно злокачественной) головки поджелудочной железы, БДС, конечного отдела общего желчного протока. При желчнокаменной болезни желчный пузырь теряет возможность к растяжению в связи с воспалительным процессом в нем и нередко развивающимся перипроцессом, поэтому даже при полной обтурационной желтухе камнем желчный пузырь не прощупывается.

Выявив механический характер желтухи и определив причину ее, планируется радикальное или паллиативное оперативное вмешательство. Виды опе-раций в зависимости от патологического процесса разбираются в соответствующих разделах пособия. Они проводятся на печени или желчных путях.

Предоперационная подготовка

Общие мероприятия должны быть комплексными, недлительными и проводимыми одновременно с обследованием больного. Существенно рациональ-ное питание: полноценное белковое и углеводное, хорошо витаминизированное, легко усвояемое. При выраженной гипопротеинемии, гипоальбуминемии следу-ет прибегать к внутривенному введению белковых гидролизатов: фибриносол, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, аминон в дозе 400-1000 мл. Для улучшения гликогенообразовательной и дезинтоксикационной функции печени вводят 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, витаминов груп-пы В, аскорбиновую кислоту. Положительное влияние на функцию печени и почек оказывают сорбитол и манитол.

Нарушение всасывания витамина К препятствует синтезу протромбина, влияя на свертываемость крови и способствуя холемическим кровотечением, что делает обязательным введение викасола. Конечно, с учетом данных коагу-лограммы. Гипокоагуляция более характерна для длительной ахолии.

Для улучшения микроциркуляции применение внутривенно реополиглюкина с альбумином компламином желательно. Это снижает гиперкоагуляцион-ные сдвиги гемостаза после операции. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических

растворов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор. - Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазан. К антибиотикам, активно выделяемым из организма желчью, относятся ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, метронидазол, рифамицин, римактан.

Детоксикационная терапия.

Для нейтрализации перед операцией токсических метаболитов: аммиака, билирубина, свободных жирных кислот, мочевины, креатинина и др. существу-ют методы терапии, которые можно разделить на две группы: 1) естественной детоксикации - трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез;

2) искуственной детоксикации - гемодиализ, лимфосорбция, плазмоферез, экстракорпоральное подключение изолированной печени, экстракорпоральная гемосорбция, гипербарическая оксигенация. Каждый из этих методов имеет свои показания с учетом индивидуальных особенностей больного, имеющего признаки печеночной недостаточности при механической желтухе.

Оперативное лечение механической желтухи.

Декомпрессия желчных путей.

Для улучшения результатов хирургического лечения, снижения риска по-слеоперационных осложнений, снятия синдрома холемии и желчной гипертен-зии при подготовке больного к операции важную роль играют методы доопера-ционной декомпрессии желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная хо-лангиостомия, эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного протока.

Операция при механической желтухе всегда выполняется по жизненным показаниям. Она может быть радикальной и паллиативной и этот ее характер зависит не только от патологического процесса, но и от состояния больного. Нередко даже при доброкачественном процессе операция выполняется в два или несколько этапов.

Непроходимость желчных путей, доброкачественной этиологии чаще все-го развивается при осложнениях калькулезного холецистита, а к ним прежде всего относят: холедохолитиаз, стеноз БДС, индуративный панкреатит. Но не-зависимо от способа восстановления проходимости желчных путей обязатель-ным является удаление желчного пузыря - холецистэктомия. Каждому больно-му во время операции по поводу калькулезного, а тем более осложненного хо-лецистита, особенно в тех случаях, когда в анамнезе отмечалось желтуха, долж-на быть проведена операционная холеграфия. При холедохолитиазе выбор наи-более рационального метода завершения холедохотомии - это наружный дре-наж протока, хотя по показаниям накладываются и билиодигестивные анасто-мозы и глухой шов холедоха. В последние годы все большее распространение получила при холедохолитиазе особенно у лиц преклонного возраста и у боль-ных с так называемым ПХЭС операция эндоскопическая папиллосфинктерото-мия. Операции при стенозе БДС. Наиболее частым оперативным вмешательст-вом при этой патологии бывает папиллосфинктеротомия. Рассечение папиллы производят соответственно на 11 часах циферблата, что предупреждает повре-ждение дистального отдела панкреатического протока.

Операции при стриктурах внепеченочных желчных протоков.

Большое значение для выбора способа формирования билиодигестивного с соустья имеет локализация и протяженность структуры печеночно-желчного протока. При каждом виде (высокая или низкая) структуры требуется выполне-ние соответствующего ей хирургического вмешательства, восстанавливающего пассаж желчи в желудочно-кишечный тракт. Соустье должно быть не менее 2,5-3 см, а формирование его должно осуществляться атравматическими иглами и применяться тонкий шовный материал. С целью облегчения техники формиро-вания гепатикоэнтероанастомоза, для декомпрессии желчных путей и профи-лактики сужения просвета анастомоза можно использовать методику наружного дренирования сформированного билиодигестивного анастомоза транспеченоч-ным дренажом по Смиту или Прадери

Хирургические вмешательства при непроходимости желчных путей опухолевой природы.

Операции при этой патологии однотипны и не зависят от принадлежности опухоли к определенному органу, а определяется, главным образом, уровнем расположения обтурации желчных путей.

Операции при доброкачественных опухолях БДС больному может быть выполнена либо операция ампутации БДС либо папиллэктомия через трансдуо-денальный доступ с помощью держалок из атравматических ниток, а затем эти-ми же нитками сшивают стенки протоков со слизистой оболочкой 12-перстной кишки. Операция при злокачественных поражениях БДС, дистального отдела протока и головки поджелудочной железы - это панкреатогастродуоденальная резекция, которая проводится по абсолютным показаниям и у сравнительно мо-лодых пациентов, не имеющих признаков печеночной недостаточности.

Операции при раке внепеченочных желчных протоков.

Операцией выбора при раке дистального отдела холедоха является пан-креатогастродуоденальная резекция. При раке средней части протока: резекция пораженной части и анастомоз проксимальной части протока с одним из участ-ков желудочнокишечного тракта. Область проксимальной части гепатохоледоха наименее доступна для выполнения радикальных операций, поэтому выполня-ются анастомозы между внутрипеченочными протоками и желудком или тон-кой кишкой.

Для устранения кожного зуда при холестатической желтухе, который час-то бывает очень мучительным, применяются различные препараты: урсодезок-сихолиевая кислота, гептрал, холестирамин, фенобарбитал, рифампицин, анта-гонисты опиатов (налоксон) и др. Нередко даже при несомненно далеко зашед-шем злокачественном процессе в печени или желчных путях, исключающем возможность радикальной операции, приходится для снятия желтухи прибегать к паллиативным вмешательствам — билиодигестивным анастомозам или на-ружному отведению желчи.

Паллиативные операции при непроходимости желчных путей.

Главных принцип этих операций - создать отток желчи из желчных путей, расположенных выше опухолевого процесса. Поэтому в зависимости от препят-ствия выполняются: холецистодигестивные соустья, холедоходигестивные со-устья, холангиостомы, холангиодигестивные анастомозы, реканализация маги-стральных желчных путей при опухолях их большого лечебного эффекта не имеет, хотя последние годы для этих целей используются катетеры с раздувны-ми резиновыми баллончиками. Используются лапароскопические методы опе-рирования.

Возможность выполнения радикального оперативного вмешательства за-висит не только от характера процесса, его локализации и распространенности. Значение имеет и стадия механической желтухи, которая определяет и степень выраженности печеночной недостаточности.

ВВК

Военнослужащие с заболеваниями печени предоставляются на военно-врачебную комиссию по приказу МО N315-95 г. статье 58. По пункту "а" - со значительными нарушениями функции печени - все военнослужащие срочной службы негодны с исключением с учета. К офицерам и прапорщикам подход индивидуальный. По пунктам "б", "в" и "г" - с умеренными нарушениями функ-ции печени - всем освидетельствуемым предоставляется отпуск по болезни на 30-45 суток.

Что касается военно-врачебной экспертизы военнослужащим, больных механической желтухой, то по всем категориям вопрос решается определенно - заболевшие злокачественным заболеванием гепатобилиопанкреатической зоны подлежат увольнению. Однако в других случаях приказом министра обороны N 315-95 года предусматривается негодность к службе в Вооруженных Силах во-еннослужащих срочной службы, независимо от того, производилось хирургиче-ское вмешательство или не выполнялось по тем или иным причинам. При этом применяется статья 58, пункт "б" или "в" в зависимости от выраженности функ-циональных нарушении. Офицеры и прапорщики свидетельствуются по этой же статье приказа, но изменению категории годности к службе в Вооруженных Си-лах, как правило, подлежат те контингенты, к состоянию здоровья которых предъявлены повышенные требования. После операции предоставляется отпуск по болезни на 30 суток с последующим диспансерным наблюдением в течение года и реабилитационными мероприятиями, проводимыми мед. службой и гар-низона до полного восстановления бое- и трудоспособности. В соответствии с приказом МО N 460 от 29.12.1988г. контрольное обследование врачом части проводится один раз в б месяцев. Продолжительность такого наблюдения не требуется, но соблюдение диеты необходимо. Санаторно-курортное лечение может быть предоставлено не ранее, чем через 6 месяцев после операции.