Рак ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Паллиативные и радикальные оперативные вмешательства. ВВЭ

Занимает третье место после рака желудка и рака пищевода, составляя в общей массе онкологических заболеваний 13—15 %, а в танатологическом профиле онкологических заболеваний эта локализация рака достигает 50 %. Многие вопросы этиологии и патогенеза рака ободочной кишки не имеют однозначного решения, но в последние годы появились убедительные доказательства роли питания и образа жизни в возникновении этого заболевания.

Пища, богатая животными жирами, стимулирует выделение желчных кислот, влияющих на состав и активность микрофлоры ободочной кишки. Жирные кислоты и их метаболиты могут быть промоторами канцерогенного процесса. Кроме того, пищевой жир способствует образованию пероксидаз и других реактивных форм кислорода, которые оказывают поражающее действие на слизистую оболочку ободочной кишки.

Определенную роль играют и мутагенные свойства кала, обусловленные присутствием фекапентанов, продуцируемых в ободочной кишке анаэробной флорой.

К факторам риска относятся колиты, особенно неспецифический язвенный колит, распространенный и длительно существующий. Общепризнано также, что в большинстве случаев рак ободочной кишки развивается из полипов диаметром более 2 см, причем чем выше этот показатель, тем более вероятна малигнизация полипа, особенно при аденоматозной его структуре. Роль наследственных факторов еще не выяснена.

Отдаленные метастазы наиболее часто возникают в печени, мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлах легких, придатках матки, надпочечниках, брюшине (карци-номатоз брюшины).

Клиническая классификация стадийности рака ободочной кишки.

Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

Стадия II. а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности стенки кишки, не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера, но при наличии одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Стадия III. а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, метастазов нет; б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV. Обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Клиника. Клинические проявления рака ободочной кишки в значительной степени зависят от характера, стадии развития и локализации опухоли. Выделяют клиническую картину рака правой половины ободочной кишки, поперечноободочной, левой половины ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. В целом в клинической картине рака ободочной кишки выделяют шесть основных синдромов.

Синдром «малых признаков» — необычная слабость, недомогание, нарушение сна и снижение жизненных интересов, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах изо рта и др. Этот синдром является типичным для рака желудочно-кишечного тракта любой локализации.

Синдром функциональных нарушений без кишечных расстройств (боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, ощущение тяжести в эпигастрии). Кишечные расстройства (запоры, поносы, вздутие и урчание в животе, часто сопровождающееся усилением болей) часто предшествуют -синдрому нарушения кишечной проходимости, который чаще возникает при левосторонней локализации опухоли и при расположении ее в местах физиологических сужений ободочной кишки. Появление синдрома нарушения кишечной проходимости может быть первым признаком заболевания. Тенезмы, нередко возникающие при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе, отсутствие чувства физиологического удовлетворения и облегчения после дефекации также могут быть ранними признаками рака ободочной кишки.

Синдром патологических прямокишечных выделений, которые часто имеют слизисто-кровянистый характер. Выделения наблюдаются главным образом в поздних стадиях. Кровянистые выделения обычно также сочетаются с выделением слизи и часто довольно скудны. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки примесь крови в испражнениях нередко может быть обнаружена лишь лабораторными методами, а при левосторонней локализации опухоли выделения могут быть в виде прожилок крови, накладывающихся на каловые массы или смешанных с ними. Массивные прямокишечные кровотечения при раке ободочной кишки наблюдаются довольно редко.

Общие расстройства — общая слабость, недомогание, субфебрильное повышение температуры тела, снижение массы тела, анемия, повышенная утомляемость — могут быть и в ранних стадиях заболевания, особенно при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки.

У многих (до 30 %) больных при пальпации брюшной полости может быть обнаружена опухоль, что наиболее часто отмечается при раке слепой и восходящей кишки.

Диагностика рака ободочной кишки основывается на оценке клинических данных, а также данных рентгенологического исследования кишечника, ультрасонографии, компьютерной рентгенотомографии, исследований с помощью магнитно-ядерного резонанса и лабораторных данных (исследование кала на скрытую кровь), эндоскопии и других специальных методов исследования. Большое значение в клинической диагностике имеет тщательное соблюдение правил глубокой пальпации различных областей живота; при подозрительном характере субъективных данных ее следует проводить повторно и в различных положениях больного — лежа на спине, правом и левом боку, в полусидячем положении пациента (печеночный изгиб), с приподнятым тазом (сигмовидная кишка). Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки. Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными опухолями, болезнью Крона, карциноидными опухолями, неспецифическим язвенным колитом, саркомой, первичной злокачественной лимфомой. Наиболее частыми осложнениями является обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки, кровотечения и гнойно-септические осложнения, обусловленные в том числе и перифокальным воспалением.

Лечение. Основным методом лечения рака ободочной кишки является удаление опухоли с соблюдением онкологических принципов операции и учетом размеров опухоли, ее локализации и основных путей метастазирования. Основными видами радикальных оперативных вмешательств считаются одномоментная резекция соответствующего отдела или части ободочной кишки с восстановлением кишечной непрерывности посредством прямого анастомоза или двухмоментная резекция с наложением колостомы и последующим восстановлением кишечной непрерывности, как и при одномоментной операции. Паллиативные оперативные вмешательства обычно заключаются в наложении обходного межкишечного анастомоза или различных видов колостомы. Общая пятилетняя выживаемость после оперативного лечения рака ободочной кишки составляет около 50 %, после клинически радикальных резекций — 64 %, а после «морфологически» радикальных операций некоторые авторы сообщают о пятилетней переживаемости 74 % оперированных больных.