Природная активность АМП в отношении возбудителей ВП представлена в таблице 10

b-Лактамные антибиотики

b-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффектив-ность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.

Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами b-лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам.

Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S.pneumoniae, действует на штаммы H.influenzae, не продуцирующиеb-лактамазы, по сравнению с ампициллином обладает значительно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении b-лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae и M.catarrhalis, ряда грамотрицательных энтеробактерий (K.pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов S.aureus и неспорообразующих анаэробов,продуцирующих чувствительные к ингибиторам b-лактамазы.

Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозировании из расчета 80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину сохраняют активность в отношении ПРП. В 2010 г. в РФ была зарегистрирована новая лекарственная форма амоксициллина/клавуланата, содержащая 1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата в одной таблетке (рекомендуемый режим дозирования – по 2 табл. 2 раза в сут.), с модифицированным (немедленным/постепенным) высвобождением, что обеспечивает повышенную активность в отношении ПРП, позволяет использовать препарат 2 раза в сутки и характеризуется лучшей переносимостью.

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения – цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, H.influenzae, M.catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки.

Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП.

Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Основным недостатком всех b-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila).

 

Макролиды

Достоинством макролидов наряду с их действием на S.pneumoniae является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila). Современные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с b-лактамными антибиотиками.

Макролиды являются препаратами выбора при терапии ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами (микоплазмы, хламидии), легионеллезной пневмонии (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Эритромицин, кларитромицин, спирамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и пероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.

В настоящее время в РФдоступнановая ЛФ азитромицина, представляющая собой микрокристаллическую субстанцию в виде азитромицина дигидрата, которая при восстановлении в воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное высвобождение действующего вещества в желудке и 12-перстной кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0 г, обеспечивающий 100-процентную комплаетность, позволяет создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в плазме и характеризуется сравнимой эффективность со стандартными 3-5-дневными курсами терапии. Согласно результатам КИ однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромицином и левофлоксацином.

Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследований, применение макролидов в комбинации с β-лактамами по сравнению с монотерапией β-лактамами у госпитализированных больных ВП сопровождается сокращением длительности пребывания в стационаре, снижением летальности, уменьшением прямых затрат на лечение.

Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S.pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H.influenzae.

 

Фторхинолоны

Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, - которые действуют практически на все вероятные возбудители ВП, включая ПРП, b-лактамазопродуцирующие штаммы H.influenzae, причём их активность в отношениимикоплазм, хламидий и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).

Наличие пероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

В ходе многочисленных КИ левофлоксацин и моксифлоксацин продемонстрировали, сопоставимую или превосходящую клиническую эффективность по сравнению с макролидами, b-лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализированных больных ВП.

Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) в связи с низкой активностью в отношении S.pneumoniae и «атипичных» возбудителей (за исключением Legionella spp.) в монотерапии при ВП применять нецелесообразно.

 

Тетрациклины

Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентности H.influenzae в РФ. Еще одним достоинством является низкая стоимость и доступность препарата. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S.pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.