Студопедия — Дифференциальная диагностика тяжелых форм гестозов с заболеваниями печени, эпилепсией, почек, ССС
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Дифференциальная диагностика тяжелых форм гестозов с заболеваниями печени, эпилепсией, почек, ССС






Повышение АД во время беременности может быть обусловлено артериальной гипертензией, предшествовавшей беременности (обычно это гипертоническая болезнь), сахарным диабетом, заболеваниями почек, гипотиреозом, ожирением, артериальной гипертензией, возникающей во время беременности (артериальная гипертензия беременных), и преэклампсией. Несмотря на общность проявлений, это разные заболевания. Их патогенез, лечение и прогноз для матери и плода различаются. Однако важно помнить, что эти заболевания могут сочетаться.

Классическими осложнениями гестоза являются острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ), кровоизлияние в мозг, мозговая кома.

В настоящее время все большее значение приобретают HELLP-синдром и ОЖГБ.

HELLP -синдром: гемолиз Н (Hemolysis), повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes), низкое число тромбоцитов LP (low platelet count). При тяжелом гестозе и эклампсии он развивается в 4-12% и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной смертностью. HELLP-синдром развивается в III триместре беременности с 33-й по 39-ю неделю, чаще при сроке 35 нед. HELLP-синдром в 30% случаев проявляется в послеродовом периоде.

Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы могут быть профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности. Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются: повы-Шение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л); тромбоцитопения (< 100000000000/л); снижение уровня антитромбина III ниже 70%; внутрисосудистый гемолиз и повышение уровня билирубина, увеличение протромбинового времени и АЧТВ; снижение уровня фибриногена становится ниже необходимого во время беременности; увеличение содержания азотистых шлаков в крови; снижение уровня сахара крови вплоть до гипогликемии.

Не всегда могут наблюдаться все признаки HELLP-синдрома. При отсутствии гемолитического синдрома симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром. Если отсутствует или незначительно выражена тромбоцитопения, то заболевание называют HEL-синдром.

ОЖГБ - редкое, встречающееся с частотой 1 на 13 000 родов, но опасное осложнение беременности, чаще развивается у первобере-менных. Материнская смертность при нем составляет 60-85%, плод погибает еще чаще. В клиническом течении заболевания различают 3 стадии.

Первая - дожелтушная, начинается, как правило, на 30-34-й неделе беременности. Появляются нерезко выраженные признаки гестоза. Типичны жалобы на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость, вялость, кожный зуд, изжогу, которая вначале кратковременная, перемежающаяся, а потом становится мучительной, не поддающейся лечению и заканчивающейся рвотой "кофейной гущей". Патоморфологической основой этого симптома явяляется эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии ДВС-синдрома.

Вторая (спустя 1-2 нед от начала болезни) - желтушная. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выраженной. К этому времени нарастает слабость, усиливаются изжога, тошнота и рвота (чаще кровавая), тахикардия 120-140 в минуту, жжение за грудиной, боли в животе, лихорадка, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, нарастают симптомы печеночной недостаточности. Развивается почечная недостаточность той или иной степени выраженности в результате поражения почек. Клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени.

Третья (спустя 1-2 нед после возникновения желтухи) характеризуется тяжелой фульминантной печеночной недостаточностью и острой почечной недостаточностью. Сознание больных сохраняется долго, вплоть до терминальной стадии болезни. Развивается тяжелый ДВС-синдром с сильнейшим кровотечением из матки, других органов и тканей. Часто при ОЖГБ осложняется изъязвлением слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника. Возникают массивные кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход заболевания.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов. В противоположность обычной печеночной коме при данной патологии развивается не алкалоз, а метаболический ацидоз. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 7-8 нед.

При биохимическом исследовании крови выявляются: гиперби-лирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеинемия (< 60 г/л); гипофибриногенемия (< 2 г/л); невыраженная тромбоцитопения; незначительное увеличение уровня трансаминаз, резкое снижение уровня антитромбина III; повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, лейкоцитоз (до 20-30 тыс.), метаболический ацидоз.

При УЗИ печени выявляется повышенная эхогенность, а при компьютерной томографии - снижение рентгенологической плотности. Морфологические признаки при ОЖГБ весьма специфичны и характеризуются тем, что в центробулярной части органа обнаруживается резко выраженная жировая дистрофия гепатоцитов при отсутствии некроза. Печеночные клетки в центральных долях органа выглядят набухшими и имеют пенистый вид вследствие накопления в цитоплазме мельчайших капелек жира.

Биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертываемости крови.

 

58. Сепсис как синдром полиорганной недостаточности. Патогенез. Клдиника. Диагностика. Перспективы интенсивнойтерапии

Сепсис - это самостоятельное заболевание, но он, как правило, возникает вторично на фоне существующего первичного гнойного септического очага. Флора чаще всего смешанная. Генерализация септического процесса после родов связана со снижением клеточного и гуморального иммунитета у родильниц. У женщин с сепсисом роды затяжные, травматичные, безводный период длительный, имеется задержка частей последа в матке. Большое значение имеет стресс в родах, кровопотеря и гестоз.

Критерии сепсиса:

1. температура тела больше 38 или ниже 36

2. ЧСС меньше 90

3. ЧД выше 20, либо pCO2<32мм Hg

4. Le>12*109/л, либо более 10% незрелых нейтрофилов.

Патогенетическая основа – ССВР(синдром системной воспалительной реакции)

Различают сепсис, тяжелый сепсис, ИТШ.

Патогенез: при инфицировании родовых путей (в частности матки) с остатками сгустков крови, плацентарной ткани или децидуальной оболочки создаются условия термостата, которые способствуют быстрому размножению микроорганизмов (а/б не эффективны, так как они в цель не попадают). Вследствие иммунодефицита происходит генерализация процесса.

Формы сепсиса:

1. Септицемия (на 2-3 сутки).

2. Септикопиемия (на 6-9 сутки после родов).

Диагностика:

1. Наличие первичного гнойного очага.

2. Высокая лихорадка.

3. Обнаружение возбудителя в крови (лишь в 25% случаев)

Септицемия: повышение температуры, повторяющиеся ознобы, быстро нарастает интоксикация (изменение поведенческой реакции, характерна заторможенность, спутанность речи), полиорганная и полисистемная недостаточность (тахикардия, малый, частый пульс, снижение АД, тахипное, кожные покровы бледные с серо-синим оттенком, гепатоспленомегалия, жидкий, обильный, зловонный стул, вздутие кишечника). ОАК: лейкоцитоз, токсическая зернистость, анемия.

Септикопиемия: токсическая фаза, в основе - интоксикация, увеличение всех признаков полиорганной и полисистемной недостаточности; появляются новые гнойные очаги (чаще всего в лёгких, почках, печени, мозге)® клиника нарушений в данном органе. Поэтому септикопиемия протекает волнообразно. Если гнойный отсев происходит в эндокард, то развивается септический эндокардит® гибель. Длительность септикопиемии около 2 недель. Затем может быть переход в хрониосепсис.

Лечение:

1. Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.

2. По отношению к первичному очагу инфекции применяется хирургическая тактика: удаление или опорожнение матки. Опорожнение проводится при кровотечении, подозрении на остатки в полости матки плацентарной ткани, гематометре, или лохиометре, субъинволюции матки сочетании с кровянистыми выделениями, не поддающимися консервативной терапии в течение 3-5 дней. Опорожнение полости матки проводится путём аспирации (до 5 дней послеродового периода) или abrasio cavi uteri (после 5 дней послеродового периода).

3. После опорожнения устанавливают аспирационно-промывной дренаж или проводят длительное промывание матки дезинфицирующими растворами.

4. Антибиотикотерапия: сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем с учётом чувствительности. Длительность антибиотикотерапии - 2-3 нед. Обязательно сочетание 2-3 антибиотиков (например, аминогликозиды и цефалоспорины). Не сочетаются тетрациклины, левомицетины и макролиды).

5. Гемо- и лимфосорбция, УФО крови.

6. Инфузионная терапия (борьба с гиповолемией, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, коллоидно-осмотического давления). Программа инфузионной терапии: 1 нед - 3-3,5л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 2:1), 2-ая нед - 2-2,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 3:1), 3-я нед - 0,8-1,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 1:1,5).

7. Парентеральное питание.

8. Общеукрепляющая, десенсибилизирующая терапия.

Показания к экстирпации матки при сепсисе:

1. Перитонит после КС.

2. Неэффективность консервативной терапии сепсиса с развитием почечно-печёночной недостаточности.

3. Некротический эндометрит.







Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 444. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Репродуктивное здоровье, как составляющая часть здоровья человека и общества   Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни человека...

Случайной величины Плотностью распределения вероятностей непрерывной случайной величины Х называют функцию f(x) – первую производную от функции распределения F(x): Понятие плотность распределения вероятностей случайной величины Х для дискретной величины неприменима...

Схема рефлекторной дуги условного слюноотделительного рефлекса При неоднократном сочетании действия предупреждающего сигнала и безусловного пищевого раздражителя формируются...

Принципы и методы управления в таможенных органах Под принципами управления понимаются идеи, правила, основные положения и нормы поведения, которыми руководствуются общие, частные и организационно-технологические принципы...

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОВОСПИТАНИЕ И САМООБРАЗОВАНИЕ ПЕДАГОГА Воспитывать сегодня подрастающее поколение на со­временном уровне требований общества нельзя без по­стоянного обновления и обогащения своего профессио­нального педагогического потенциала...

Эффективность управления. Общие понятия о сущности и критериях эффективности. Эффективность управления – это экономическая категория, отражающая вклад управленческой деятельности в конечный результат работы организации...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.011 сек.) русская версия | украинская версия