СС-заболевания и беременностьСердечно-сосудистые заболевания (первое место среди всех экстрагенитальных заболеваний): пороки сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, ревмокардиты, инфаркты. Экстрагенитальные заболевания занимают в структуре материнской смертности 3 место (1 место - кровотечения и гестозы, 4 место - гнойно-септические заболевания). Высокая перинатальная смертность (27-29%), высокий % оперативных вмешательств в родах (акушерские щипцы, эпизиотомия и т д). У 25% с пороками сердца во время беременности определяют показания к прерыванию беременности и лишь 2-3% дают согласие. Женщины, отказывающиеся прервать беременность в течение всей беременности находятся в стационаре. Некоторые во время беременности легко соглашаются на операцию по поводу порока. Течение беременности: 1. Сочетанный длительнотекущий и неблагоприятно влияющий на плод гестоз (гипоксия и гипотрофия плода, его гибель, асфиксия н/р). 2. Невынашивание беременности (преждевременные роды). 3. Тромбогеморрагические осложнения: хрон. ДВС-синдром в результате прогрессирования гестоза; хрон. ДВС-синдром переходит в острый и может развиться преждевременная отслойка плаценты. 4. Хронический ДВС-синдром ведёт к плацентарной недостаточности (вследствие нарушения микроциркуляции) и,как следствие, внутриутробная гипоксия. Течение родов: 1. Аномалии родовой деятельности (различные, как слабость, так и чрезмерно сильная родовая деятельность. 2. Гипоксия плода в родах. 3. Прогрессирование тяжести гестоза в родах. 4. В родах после рождения ребёнка из матки в кровоток женщины выбрасывается 800 мл - 1 литр крови, что ведёт к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения и у женщин с митральным стенозом (19%) сразу после родов будет отёк лёгких (это основная причина материнской смертности при пороках). Ведение беременности: 1. Во время беременности надо как минимум 3 раза госпитализировать: а) 1-ый при обращении женщины в женскую консультацию (до 12 нед). Если есть сердечно-сосудистая патология надо женщину госпитализировать в кардиохирургическое отделение для обследования, точной постановки диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности. б) 2-ая госпитализация - в 22-24 нед, так как во второй половине беременности нагрузка на все органы, в том числе и на сердце, значительно возрастает. Это может привести к прогрессированию тяжести заболевания ( ДН, сердечная недостаточность). Госпитализируют также в профильный стационар для обследования, возможного изменения ведения беременности и лечения этих состояний. Обязательна консультация акушера-гинеколога, так как может быть гестоз. в) 3-яя госпитализация - в 34-36 нед (лучше в специализированный акушерский стационар) необходима для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. Тактика врача при пороках сердца в плане вынашивания беременности зависит от степени нарушения кровообращения и активности ревматического процесса. При других видах приобретённых пороках не зависит от вида порока. Классификация недостаточности кровообращения (по Стражеско): 1. НКо - нет НК. 2. НК1 - одышка, сердцебиение после значительной физической нагрузки. 3. НК2а - одышка, сердцебиение постоянные или после лёгкой физической нагрузки. 4. НК2б - застойные явления по МКК и БКК. 5. НК3 - необратимые нарушения функции всех органов или дистрофические изменения органов. Активность ревматического процесса оценивается по Нестерову. Противопоказания к вынашиванию: 1. Декомпенсированный порок сердца (беременность можно вынашивать только без признаков НК и активности ревматического процесса или при начальных признаках НК (НКо-1). 2. Первые 2 года после атаки ревматизма. 3. Активность ревматического процесса 2 и более степени. 4. Многоклапанные комбинированные пороки. 5. Врождённые пороки (кроме декстракардии, если нет НК). 6. Оперированное сердце (митральная комиссуротомия при митральном стенозе; с имплантацией искусственных клапанов; с имплантацией электростимуляторов). Все случаи оперированного сердца - абсолютное противопоказание к вынашиванию беременности. Однако, если митральная коммисуротомия сделана за 1,5-2 года до беременности с хорошим результатом (нет НК) она не является противопоказанием к вынашиванию беременности. В связи с достижениями современной медицины тактика может быть гибкой. Методы прерывания беременности 1. До 12 нед - мед. аборт; 2. С 12 до 28 нед - трансцервикальный амниоцентез, но при сердечно-сосудистой патологии он не рекомендуется, лучше сделать малое кесарево сечение или прерывание беременности при помощи PgЕ (простенон), PgF противопоказаны. 3. В 3 триместре - КС. Пороки Митральный стеноз - самый неблагоприятный порок из-за “гемодинамического удара”, особенно при кесаревом сечении. Пролапс митрального клапана не является противопоказанием к вынашиванию. Показания к митральной коммисуротомии при митральном стенозе во время беременности: НК 1-2а,б степени. при НК0 - операция не показана, а при НК3 - не эффективна. Лучше выполнить такую операцию в сроке беременности 11-16 нед чтобы сердечно-сосудистая система женщины успела адаптироваться к сроку родов. Если операция не может быть выполнена беременность необходимо прервать. Экстренная коммисуротомия выполняется при отёке лёгких и неэффективности его консервативного лечения. Роды после коммисуротомии 1. Выбор метода для родоразрешения зависит от срока беременности в который была выполнена кардиохирургическая операция. Если в 1-м триместре сделали операцию и НК0 - роды через естественные родовые пути. 2. Во 2-м триместре - роды через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов или кесарево сечение. 3. В 3-м триместре беременности (34-35 нед) одноэтапно 2 бригады делают кесарево сечение и кардиохирургическую операцию. Аортальный стеноз Пока стеноз компенсированный беременность не противопоказана, но даже начальные признаки НК - показания к прерыванию беременности, так как при аортальных стенозах время с момента НК до exitus letalis 2-2,5 года. Во время беременности аортальную коммисуротомию проводят очень редко, так как этот порок часто сочетается с митральным стенозом. Ведение родов у женщин с пороками сердца 1. Метод выбора - ведение родов через естественные родовые пути (щадящее родоразрешение). 2. За родами должен наблюдать терапевт или кардиолог, анестезиолог, реаниматолог, неонатолог и кардиохирург. 3. Наблюдать в динамике за ЭКГ, пульсом, давлением, ЧДД, температурой и тд) и у матери, и у плода. 4. В родах у женщин с пороками сердца необходимо полусидячее положение. 5. В родах необходима кардиометаболическая терапия: сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), АТФ, ККБ, рибоксин, назначение спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), обязательно обезболивание родов. 6. При выраженном гипоксическом синдроме, врождённых пороках синего типа необходимы роды в барокамере. 7. При НК1 и ухудшении состояния женщины и плода, при продолжительности 2 периода более 30-40 мин возможно наложение акушерских щипцов (во 2 периоде). 8. Кесарево сечение выполняется когда беременность противопоказана, во время этой операции может быть выполнена хирургическая стерилизация, но только с согласия женщины. Течение и ведение послеродового периода В послеродовом периоде выделяют 2 критических момента: · До 3-5 дня. Женщина должна соблюдать постельный режим. · К концу первой недели повышается возможность обострения ревматического процесса (ревмокардит, септический эндокардит). Женщин с пороками выписывают не ранее чем через 2 нед и при отсутствии НК. Если есть НК, то женщину переводят в профильный стационар. Кормление грудью при НК 2-3 противопоказано. Рекомендации при выписке: 1. Наблюдение у кардиолога. 2. Соблюдение режима, проведение поддерживающей терапии. 3. Консультация кардиохирурга для решения вопроса о хирургической коррекции. 4. Противопоказаны гормональные контрацептивы. 5. Наблюдение ребёнка у неонатолога. Гипертоническая болезнь Противопоказания к вынашиванию: ГБ 2б и 3 стадии. При наличии противопоказаний проводят прерывание беременности и стерилизацию с согласия женщины. Течение беременности: 1. Прогрессирующий гестоз. 2. Тромбогеморрагические осложнения. 3. Невынашивание и недонашивание беременности Течение и ведение родов: · Роды при отсутствии противопоказаний вести через естественные родовые пути, но так как в родах возможно повышение АД, то применяется управляемая гипотония, а при её неэффективности - акушерские щипцы. После беременности происходит прогрессирование тяжести ГБ.
|
