Антибиотики с бактерицидным типом действия.
Недостаточность механизмов антиинфекционной защиты при сепсисе требует достижения возможно более быстрой и полной эрадикации микробных штаммов и, следовательно, назначения бактерицидных антибиотиков (беталактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды). Несмотря на наличие экспериментальных исследований, демонстрирующих повышение концентрации эндотоксина в крови под действием цефалоспоринов, аминогликозидов или фторхинолонов, не обнаружено клинических доказательств прогрессирования системного воспаления и органной дисфункции в результате применения этих антимикробных средств. Преимущества использования бактерицидных антибиотиков подтверждены многочисленными клиническими результатами.
С позиций рациональной стратегии АБТ целесообразно её подразделение на два этапа: этапы эмпирической и целенаправленной терапии.
Этап эмпирической АБТ (до получения результатов микробиологического исследования). Взяв за основу выбора схему эмпирической АБТ в зависимости от локализации очага (таблица), исходя из представления о доминировании определенных микроорганизмов, АБТ необходимо адаптировать к конкретной клинической ситуации. Принимаются во внимание: место возникновения генерализованного инфекционно-вопалительного процесса (вне лечебно-профилактического учреждения - ЛПУ, профильное отделение, ОРИТ), данные мониторинга антибиотикорезистентности, структура и тяжесть органной дисфункции; иммунный статус больного, особенности фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, возможность развития побочных эффектов, индивидуальная переносимость, стоимость антимикробных средств при их cравнимой активности.
| Выбор схемы эмпирической антибиотикотерапии сепсиса взависимости от локализации первичного очага инфекта
|
| Локализация первичного очага
| Схемы эмпирической АБТ
|
| Ротоглотка
| Kо-амоксиклав +/- аминогликозиды; цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозиды; карбапенемы
|
| Cредостение
| Цефотаксим или цефтриаксон +/- амикацин + метронидазол; ципрофлоксацин или пефлоксацин + метронидазол; карбапенемы
|
| Легкие (внебольничная пневмония)
| Цефотаксим или цефтриаксон +/- эритромицин или спирамицин
|
| Легкие (госпитальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ)
| Цефолоспорины III-IV поколения или ципрофлоксацин +/- амикацин
|
| Легкие (госпитальная пневмония, развившаяся в ОРИТ)
| Цефтазидим или ципрофлоксацин, или цефепим + амикацин; имипенем или меропенем; ванкомицин
|
| Брюшная полость
| Kо-амоксиклав + амикацин; пиперациллин/тазобактам + амикацин; тикарциллин/клавуланат + амикацин; карбапенемы; цефепим + метронидазол
|
| Почки
| Цефотаксим или цефтриаксон +/- аминогликозиды; ципрофлоксацин или пефлоксацин +/- аминогликозиды; карбапенемы
|
| Kожа и мягкие ткани
| Kо-амоксиклав или пиперациллин/тазобактам +/- нетилмицин
|
| Матка
| Kо-амоксиклав + нетилмицин или тобрамицин; цефотаксим + нетилмицин + метронидазол; карбапенемы
|
| Ангиогенный сепсис (катетер-ассоциированная инфекция, сепсис у наркоманов)
| Оксациллин + нетилмицин или гентамицин; ванкомицин +/- рифампицин
|
Место возникновения сепсиса. Необходимость разграничения внебольничного и нозокомиального сепсиса, в том числе сепсиса, возникшего в ОРИТ и в других отделениях стационара, связана с наличием определенной специфики спектра возбудителей и уровня их антибиотикочувствительности. Так, возбудители тяжёлых внебольничных инфекций обладают существенно большей чувствительностью к пенициллинам, цефалоспоринам I-III генерации и гентамицину, чем госпитальные бактериальные патогены. Для терапии госпитального сепсиса, возникшего вне ОРИТ, возможно использование цефалоспоринов III генерации, уреидопенициллинов, фторхинолонов. В ОРИТ в качестве возбудителей сепсиса значительно чаще встречаются: метициллинорезистентные S.aureus (MRSA), P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, Candida spp. В выборе препаратов для терапии следует опираться прежде всего на локальные особенности его этиологической структуры и уровень устойчивости возбудителей к антибиотикам. Цефалоспорины III генерации не могут служить препаратами выбора для эмпирической терапии нозокомиального сепсиса в ОРИТ в силу их недостаточной активности в отношении проблемных микроорганизмов: энтеробактера, ацинетобактера и синегнойной палочки. Предпочтение необходимо отдавать карбапенемам, цефепиму и амикацину, а при подозрении на грампозитивный сепсис - ванкомицину.
