Роль структуры и тяжести органной дисфункции

При предсказанном риске смерти в 30% и более (органная дисфункция по 2 и более системам, шок или индексы тяжести состояния - АРАСНЕ-II > 15; SAPS>12; SOFA>5) предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим широким спектром действия и наибольшей антимикробной активностью, в отношении потенциально возможных патогенов. Такими препаратами являются карбапенемы, гликопептиды. Добавление аминогликозидов в схемы АБТ при наличии полиорганной недостаточности с почечной дисфункцией должно быть максимально аргументировано, а их дозировка скорректирована по клиренсу креатинина. При наличии коагулопатии или дисфункции печени следует воздерживаться от использования цефоперазона и антисинегнойных пенициллинов из-за риска провокации геморрагического синдрома.

Моно- или комбинированная АБТ. Аминогликозиды являются оптимальными препаратами для комбинации с беталактамами, гликопептидами и фторхинолонами. Однако длительность их применения более 7 суток(кроме эндокардита) не сопровождается улучшением клинических результатов. Преимущество АБТ с добавлением аминогликозидов доказано при сепсисе, вызванном K.pneumoniae, P.aeruginosa, MRSA, а также при ангиогенном сепсисе.

У пожилых пациентов и детей к включению аминогликозидов в схемы терапии следует относиться с большей осторожностью, необходимо строгое соблюдениe рекомендуемых сроков их применения. За последнее время увеличилось количество наблюдений, доказывающих высокую эффективность монотерапии карбапенемами (имипенем/циластатин, меропенем) тяжелого сепсиса. Данный факт связан с ультрашироким спектром действия этих препаратов, высокой антимикробной активностью, очень низким уровнем приобретенной резистентности, возможностью применения у лиц с полиорганной дисфункцией. Дискутабельным остается вопрос о приемлемости монотерапии карбапенемами при синегнойной инфекции. Вероятно, он должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно c ориентацией на тяжесть состояния пациента, уровень резистентности микроорганизмов в данном лечебном учреждении.

Дозы, способы и пути введения антибиотиков. Дозозависимая бактерицидность и наличие постантибиотического эффекта (ПАЭ) у антибиотиков аминогликозидного ряда делает возможным однократное введение всей суточной дозы гентамицина, нетилмицина и амикацина, обеспечивая создания высоких бактерицидных концентраций препарата в крови и тканях. Подобная методика введения аминогликозидов обеспечивает снижение их специфического токсического действия (ото- и нефротоксичность) при сравнимой с 2-3-кратным введением клинической эффективности.

Беталактамные антибиотики, имеющие зависимую от времени действия бактерицидность, оптимально вводить с помощью дозирующих устройств, позволяющих поддерживать необходимую постоянную концентрацию, в 4-5 раз превышающую их МПК в отношении большинства возбудителей. Эффект от их применения может быть оценен не ранее чем через 48-72 часа. Необходимую концентрацию в очаге инфекционного воспаления создает только внутривенный путь введения антимикробных средств. Всасывание лекарственных веществ у септических больных при внутримышечных инъекциях существенно снижается из-за нарушения периферического кровообращения, метаболического ацидоза, ограниченной подвижности, снижения мышечного тонуса. Кроме того, наблюдается увеличение объема распределения препаратов при гипергидратации и проведении длительной ИВЛ.

Этап целенаправленной АБТ. После получении данных микробиологического исследования антибактериальная терапия может быть модицифирована: осуществлён переход на препараты узконаправленного действия, менее токсичные и менее дорогостоящие. При положительной динамике клинических показателей и отсутствии данных об этиологии сепсиса АБТ должна продолжаться в прежнем объеме. Продолжение комбинированной терапии или переход на неё целесообразны при идентификации MRSA и P.aeruginosa, локализации очага инфекта в эндокарде, брюшной полости, костно-суставной системе, ЦНС, наличии бактериемии, а также при сохраняющемся критическом состоянии пациента.

В случае отрицательной динамики клинических показателей и при отсутствии данных об этиологии сепсиса, решение о смене антибактериальных препаратов необходимо принимать не ранее 48-72 часов после анализа адекватности хирургической санации очагов инфекта.

Длительность антимикробной терапии сепсиса определяется индивидуально. Необходимо добиться регресса воспаления в первичном очаге, купирования синдрома системного воспалительного ответа, восстановления функциональной полноценности повреждённых органов или систем (при наличии эндокардита АБТ может продолжаться в течение 4-6 недель).

Причины неудач АБТ сепсиса при исходной чувствительности микроорганизмов возможно подразделить на несколько групп:

- микробиологические (различие условий in vitro и целостного организма);

- фармакокинетические (низкая концентрация препарата в очаге из-за увеличения объёма распределения и снижения его биодоступности, межмедикаментозная инактивация);

- связанные с особенностями инфекционно-воспалительного очага (депо гноя, конкременты, инородные тела);

- прогрессирование генерализованного медиаторного воспаления, органосистемной недостаточности.