При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору АМП с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. (табл. 4).
Таблица 4. Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии
| Особенности нозологической формы
| Основные возбудители
| Препараты выбора
| Альтернативные препараты
|
| Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на дому
| S.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae
| Амоксициллин Современные макролиды
| Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин
|
| Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска АРП или грамотрицательной микрофлоры (возраст 65 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия АМП в течение предшествующих 3 мес и др.). Лечение на дому
| Цефуроксим аксетил, амоксициллин/клавуланат + макролид, доксициклин или монотерапия фторхинолоном III-IV поколения(левофлоксацин, моксифлоксацин)
| Цефтриаксон в/м
|
| Нетяжелое течение, возраст до 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями. Лечение в отделении общего профиля
| S.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzae Enterobacteriaceae Legionella spp. C.pneumoniae
| Бензилпенициллин, ампициллин + макролид
| Цефалоспорины II-III поколения + макролид Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + макролид Левофлоксацин Моксифлоксацин
|
| Тяжелое течение независимо от возраста. Лечение в ОРИТ
| S.pneumoniae Legionella spp. Enterobacteriaceae S.aureus C.pneumoniae
| Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + макролид Цефалоспорины III-IV поколения + макролид Левофлоксацин + цефотаксим или цефтриаксон
| Фторхинолоны (в/в) Карбапенемы
|
Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии.
При выборе АМП у пациента с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или ОРИТ), применение ИВЛ и время развития ВАП (табл. 5). Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, и гемокультуры.
Таблица 5. Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии
| Особенности нозологической формы
| Наиболее частые возбудители
| Препараты выбора
| Альтернативные препараты
|
| Пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска* или ранние ВАП
| S.pneumoniae Enterobacteriaceae H.influenzae Реже: Pseudomonas spp., S.aureus
| Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима)
| Фторхинолоны Цефепим Цефоперазон/сульбактам
|
| Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска*
| Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. S.aureus (включая MRSA)
| Цефепим Цефтазидим, цефоперазон + аминогликозид Имипенем + аминогликозид
| Фторхинолоны Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам + аминогликозид Ванкомицин
|
* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация - анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, "в/в наркоманы" - S.aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения - Legionella spp., P.aeruginosa, Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз - P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
