Лечение острых артериальных тромбозов

Консервативная терапия показана: 1) при легкой степени острой ишемии тканей конечности, 2) в качестве пробной терапии при среднетяжелой степени ишемии, 3) когда тяжесть больного не позволяет произвести операцию несмотря на имеющиеся показания к ней, 4) при отказе больного от операции, 5) при острых тромбозах периферических артерий небольшого диаметра (голени и предплечья).

Задачи консервативного лечения: лизис тромба – восстановление кровотока в тромбированной артерии, профилактика роста и распространения тромба, улучшение кровообращения и тканевого метаболизма в зоне острой ишемии, улучшение функции жизненно важных органов, профилактика прогрессирования основного заболевания (атеросклероза).

Патогенетически обоснованной терапией при ОАТ является тромболитическая и антикоагулянтная терапия, направленные на восстановление проходимости окклюзированной артерии, на борьбу с ростом и распространением продолженного тромбоза, тем самым – на улучшение кровообращения и тканевого метаболизма в пораженной конечности.

Тромболитические препараты обладают высоким лизирующим эффектом, либо непосредственно воздействуя на тромб, либо активизируя собственную фибринолитическую систему больного, являясь активаторами проактиваторов неактивного плазминогена (фибринолизина) и блокируя действие ингибиторов фибринолиза.

Началу тромболитической терапии положил отечественный препарат «фибринолизин», который вводился внутривенно в суточной дозе 20 000-100 000 ЕД на изотоническом растворе хлорида натрия с обязательным добавлением гепарина ( 10 000 ЕД на каждые 20 000 ЕД фибринолизина) за 3-4 часа на протяжении 2-3 суток. От него быстро отказались в связи с малой эффективностью (слабо активировал фибринолиз, не вызывал лизис тромба, в то же время приводил к гиперкоагуляции и повышению агрегации тромбоцитов, быстро инактивировался в организме антиплазмином).

Значительно более эффективным оказался тромболитический препарат «стрептокиназа» («стрептаза» - ФРГ) – высокоочищенный белок, продуцируемый активно растущим b-гемолитическим стрептококком группы С, обладающий свойствами активатора проактиватора плазминогена и вызывающий лизис тромба (т.е.“непрямой” тромболитик).

В связи с имеющимися практически у всех людей в крови антистрептококковыми антителами, тромболитическую терапию этими препаратами начинают с внутривенного введения начальной «инактивирующей» дозы 250 000 ЕД на 300 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы в течение 30-40 мин, после чего проводится непрерывная внутривенная капельная инфузия лечебной дозы препарата, которая может достигать 1 500 000 – 3 000 000 ЕД препарата (скорость инфузии – 750 000 ЕД за 8 часов), проводится под ангиографическим контролем, с последующим переходом на гепаринотерапию.

Чтобы избежать основного осложнения тромболитической терапии – различных кровотечений, необходим тщательный лабораторный контроль за состоянием системы гемокоагуляции: исследование каждые 8 часов показателей коагулограммы: времени свертывания крови, концентрации фибриногена А, тромбинового времени, фибринолитической активности крови.

При возникновении геморрагических осложнений (кровоточивость ран, микро- и макрогематурия, показатели коагулограммы) – временно приостанавливают введение тромболитика, как антидотную терапию используют введение фибриногена, 5 % раствора e-амино-капроновой кислоты, 1 % раствора хлористого кальция, нативной или свежезамороженной плазмы, 1 % раствора амбена, в особо тяжелых случаях используют прямое переливание крови. После прекращения манифестации геморрагии продолжают тромболитическую терапию до получения терапевтического эффекта, но более медленным введением препарата.

Для уменьшения токсических и антигенных воздействий тромболитика применяют гормональные (преднизолон и др.) и десенсебилизирующие (супрастин, тавегил, пипольфен и др.) препараты.

Другие препараты этой группы – кабикиназа (Швеция), стрептодеказа, стрептолиаза (СССР), в последние годы – целиаза (СССР, в настоящее время не производится).

Естественный эндогенный физиологический активатор плазминогена – урокиназа получается из мочи человека и выгодно отличается от предыдущих препаратов отсутствием токсических и антигенных свойств, но в связи с трудностями получения и высокой себестоимостью имеет ограниченное применение (суточная доза – от 200 000 до 2 700 000 ЕД).

Повышение эффективности тромболизиса связано с созданием в 90^х годах ХХ века нового фибринспецифического тромболитического препарата – синтетического тканевого активатора плазминогена актилизе (действующее вещество – альтеплаза), затем метализе, ретеплаза, тенектеплза (группа “прямых” тромболитиков).

Антикоагулянтная терапия, на которую переходят после окончания тромболитической, обладая антитромботическим действием (ингибирует тромбокиназу и инактивирует тромбин), вызывает снижение коагуляционного потенциала крови, препятствует формированию и росту продолженного тромба, закупорке коллатералей, обладает спазмолитическим действием и снижает вязкость крови, но не растворяет образовавшийся тромб и не ликвидирует эмбол (хотя проходимость сосуда может частично восстанавливаться за счет последующей ретракции сгустка в условиях гипокоагуляции крови).

Антикоагулянтную терапию, как правило, начинают назначением прямого антикоагулянта – гепарина, который вводится только парэнтерально, оптимально внутривенно, по 5000-10000 ед (1-2 мл) через каждые 3-4 часа (т.к. за это время выводится из организма), суточная лечебная доза составляет от 40 000 до 80 000 ед (в зависимости от калибра окклюзированного сосуда); курс лечения гепарином – до 5 суток с постепенным снижением дозы и последующим переходом на непрямые антикоагулянты.

Гепарин, как и тромболитики, может вызвать геморрагические осложнения (хотя это отмечается относительно редко в связи с тем, что он не кумулируется в печени). Поэтому при его примененении также требуется тщательный лабораторный контроль: ежедневное исследование основных показателей коагулограммы (основной контрольный показатель - время свертывания крови по Ли-Уайту, которое для эффективной терапии удлиняется до 20-30 мин), и микроскопия мочи на предмет выявления микрогематурии.

При появлении признаков передозировки (кровоточивость ран, микро- и макрогематурия, показатели коагулограммы) – пропускают 1-2 введения гепарина, применяют в качестве антидота раствор протамин-хлорида или протамин-сульфата (внутривенно 5-10 мл на физрастворе), затем продолжают гепаринотерапию сниженными дозами. Недопустимо резко прекращать гепаринотерапию, т.к. возможно развитие противоположного осложнения – т.н. «рикошетного эффекта», когда после внезапной отмены гепарина резко возрастает свертываемость крови и может развиться ретромбоз.

В последние годы гепарин успешно заменяется низкомолекулярными гепаринами (НМГ - продуктами фракционирования гепарина) – фраксипарином (по 30 мг– 0,3 мл в шприце - 2-3 раза в сутки), клексаном (эноксапарином - по 20-40-80 мг – 0,2-0,4-0,8 мл в шприце – 2-3 раза в сутки); эти препараты вводятся только подкожно в области передней брюшной стенки.

После окончания курса гепаринотерапии переходят на непрямые антикоагулянты – неодикумарин (пелентан), фенилин, синкумар, омефин, варфарин., которые обладают, помимо используемого антитромботического свойства, отрицательными эффектами: крайне вариабильной к ним чувствительностью различных больных (у некоторых – повышенная, когда даже от обычных доз и при кратковременном применении развивается кровотечение, у других – выраженная толерантность, когда даже повышенные дозы имеют незначительный эффект), способностью кумулироваться в печени и при продолжительном применении вызывать массивные кровотечения.

В связи с этим каждому больному лечебную дозу непрямого антикоагулянта необходимо подбирать индивидуально, начиная со стандартной дозировки (по 1 таблетке 3 раза в день), а затем, ежедневно проверяя уровень протромбинового индекса, подобрать такую дозу, которая будет поддерживать этот показатель коагулограммы на необходимом для лечебного эффекта уровне – 35-40 %. Чтобы избежать опасной кумуляции препарата, курс лечения должен составлять не более 7-10 дней.

Правила терапии непрямыми антикоагулянтами такие же, как и прямыми: они могут давать аналогичные осложнения – геморрагии (при передозировке или длительном применении), «рикошетный эффект» (при внезапном прекращении применения), а в связи с указанными выше особенностями (различная к ним чувствительность, способность к кумуляции) эти осложнения бывают более непредсказуемыми. Поэтому необходим очень тщательный лабораторный контроль: после подбора дозы каждые 3 дня исследуется основной контрольный показатель коагулограммы для непрямых антикоагулянтов – протромбиновый индекс (который не должен снижаться ниже терапевтического уровня 35-40 %) и производится микроскопия мочи на предмет микрогематурии, а к концу курса – постепенное снижение дозы до минимальной (0,5 табл. 1-2 раза в день).

Необходимо помнить правило перехода от прямого к непрямому антикоагулянту: непрямые антикоагулянты имеют еще одну особенность, связанную с механизмом действия – при введении в организм они снижают свертываемость не сразу, а через определенное время (чаще это 12-24 часа), в связи с чем существует правило «перекреста», которое заключается в том, что в день начала терапии непрямым антикоагулянтом еще в течение суток продолжают введение прямого антикоагулянта в минимальной дозе, отменяя его на следующие сутки от начала применения непрямого антикоагулянта.

При появлении признаков передозировки непрямого антикоагулянта (кровоточивость ран, микро- и макрогематурия, показатели коагулограммы) – пропускают 1-2 введения препарата, применяют в качестве антидота 1 % раствор викасола (внутривенно 5-10 мл), затем продолжают лечение сниженными дозами. Недопустимо резко прекращать введение непрямого антикоагулянта, поскольку как и при гепаринотерапи, возможно развитие противоположного осложнения – т.н. «рикошетного эффекта», когда после внезапной отмены препарата резко возрастает свертываемость крови и может развиться ретромбоз.

В настоящее время предложены новые стандартытромболитической и антикоагулянтной терапии позволяющее улучшить ближайшие и отдаленные результаты “системного” тромболизиса путем совершенствования т.н. адъювантной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, применяемой одновременно с тромболитиками.

Предпосылкой для использования антикоагулянтов при проведении тромболитической терапии (т.н. антикоагулянтное “сопровождение” тромболизиса) является освобождение в ходе фибринолиза тромбина из тромба, что приводит к усугублению претромботического состояния и повышает риск ретромбоза на поверхности нестабильной бляшки.

Для повышения клинической эффективности тромболитической терапии доказано преимущество применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в основном эноксипарина (клексана), по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) причем не только при использовании фибринспецифических тромболитиков, но и при применении стрептокиназы.

Доказана целесообразность пролонгированной (до 7 – 8 суток) антикоагулянтной терапии эноксипарином или прямым антикоагулянтом нового класса арикстрой (фондапаринукс - синтетический селективный ингибитор фактора Х-а).

В комплексную консервативную терапию включают гемокорректоры, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел (плавикс), тиклопидин), спазмолитики, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты (по показаниям), проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния, мероприятия по нормализации функции почек (при ее нарушении).

Консервативная терапия применяется как самостоятельный метод лечения и является обязательным дополнением к оперативному лечению.

В хирургическом лечении ОАТ конечностей используются следующие восстановительные операции: «идеальная» тромбэктомия (редко) или сочетание ее с эндартерэктомией, эндартерэктомия с аутовенозной пластикой, эндартерэктомия методом «выворачивания» с последующей реимплантацией аутотрансплантата (при тромбозе бифуркации аорты), резекция артерии с протезированием и постоянное обходное шунтирование (в области бифуркации аорты и подвздошных артерий – синтетическими протезами, на конечности – аутовеной). Операции выполняются под общим обезболиванием.

В случае контрактуры мышц голени при острых артериальных нарушениях кровобращения (и при эмболиях и при тромбозах) с целью уменьшения опасности развития грозных постишемических расстройств рекомендуется, наряду с удалением тромба-эмбола и продолженного тромба, произвести флеботомию сопутствующей магистральной вены с кровопусканием и ревизией ее баллонным катетером для удаления токсических продуктов распада и тромбов, промывание по системе артерия-вена, либо проведение региональной перфузии конечности. При развившемся отеке мышц с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах показана также широкая фасциотомия.

При развитии IV степени острой ишемии – стадии гангрены как при АЭ, так и при ОАТ показана ампутация конечности. При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожи. Иногда целесообразно ампутацию дополнять эмболэктомией, что позволяет снизить уровень ампутации конечности.

6. Профилактика эмболий и острых тромбозов артерий конечностей заключается в радикальной хирургической коррекции эмбологенных заболеваний (выполнение комиссуротомии при митральном стенозе, иссечение постинфарктной аневризмы сердца, резекция аневризмы аорты) и хронических окклюзирующих заболеваний артерий кнечностей (выполнение реконструктивных операций). В случаях, когда тяжесть общего состояния или возраст больных не позволяют произвести эти вмешательства, показана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого рядя с индивидуальным подбором дозы, при которой протромбиновый индекс не превышал бы 60 % (чаще всего используется варфарин).

7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с синдромом ОАН конечностей должны находиться под диспансерным наблюдением. Два раза в год, а по показаниям и чаще должны быть осмотрены семейным доктором и сосудистым хирургом. Обязательно необходимо контролировать показатели коагулограммы. При необходимости сосудистый хирург назначает УЗИ магистральных артерий конечностей.