КЛАССИФИКАЦИЯ БОТУЛИЗМА
I. Варианты начального периода:
¾ Диспепсический
¾ Диспепсически-паралитический (бульбарный)
¾ Офтально-паралитический
¾ Асфиксический
II. По степени тяжести:
¾ Легкая форма,
¾ Среднетяжелая форма,
¾ Тяжелая форма.
Несмотря на достаточно очерченную клиническую картину, ботулизм является заболеванием, при котором допускается большое число диагностических ошибок. Частота ошибочных диагнозов находится в обратной зависимости от тяжести заболевания.
Диагностические критерии ботулизма:
- Соответствующий эпид.анамнез;
- Отсутствие лихорадки;
- Наличие только двигательных нарушений при отсутствии нарушений чувствительности;
- Симметричность поражений;
- Симптоматика как бы «спускается» сверху вниз;
- Отсутствие нарушений психики и сознания;
- Ликвор в норме.
В допаралитический период необходимо дифференцировать с ПТИ, для которого характерны явления гастроэнтероколита и лихорадки. На ранних этапах заболеваний дифф. диагностика крайне затруднена, поэтому требуется повышенное внимание к любому больному с ПТИ, у которого имеется эпизод употребления в пищу продуктов, могущих содержать ботулотоксин.
В паралитический период болезни ботулизм дифференцируют с тремя условными группами заболеваний:
I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики:
- миастения
- периодический паралич
- дермато(поли)миозит.
II. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и лихорадкой:
- с-м Гийена-Барре
- полиомиелит, энцефалит
III. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и нарушениями сознания и психики:
- отравление атропином
- с-м Вернике
- ОНМК.
I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики:
Миастения – поражение ЧМН сближает с клиникой ботулизма, однако:
- Миастения редко развивается остро, характерно медленное прогрессирование заболевания (недели, месяцы, годы);
- Наличие при миастении патологической утомляемости;
- Симптоматика усиливается при физической нагрузке, нестабильна и преходяща;
- Глубокие сухожильные рефлексы при миастении в норме;
- При миастении нет мидриаза;
- Наблюдается положительный эффект от введения антихолинэстеразных средств.
Периодический паралич:
- Обычно наблюдается паралич мышц конечностей, причем проксимальные в большей степени, чем дистальные;
- Иногда в патологический процесс вовлекается глазодвигательная, бульбарная и дыхательная мускулатура;
- Заболевание наследственное, наследуется по аутосомно-доминантному типу;
- Симптомы заболевания появляются на ранних этапах жизни, значительно реже после 25 лет;
- Приступы повторяются с различной частотой: от 1 раз/сут до 1 раз/год;
- Провоцирующим моментом служит предшествующая физическая нагрузка;
- Атаки заболевания возникают после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной жизнедеятельности;
- Диагноз подтверждается обнаружением дисэлектролитемии в сыворотке крови, взятой во время приступа заболевания, а также оценкой мышечной силы в ответ на провоцирующие тесты с глюкозой, инсулином, калием, холодом.
Дерматополимиозит - характеризуется в некоторых случаях поражением бульбарной мускулатуры и мышц шеи, но имеются отличия клиники:
- Медленное развитие заболевания, очень редко быстрое;
- Выраженные миалгии в проксимальных мышцах конечностей;
- Не поражаются глазодвигатели;
- Имеются признаки системного заболевания: артралгии, феномен Рейно, характерные изменения кожи.
II. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и лихорадкой:
Полиомиелит - х отя и нет нарушений чувствительности, имеются следующие отличия:
- Наличие лихорадки в препаралитический период;
- Локальные боли в нервных стволах, в покое и при надавливании;
- Снижение мышечной силы в конечностях;
- Парезы асимметричные, не распространяются на глазодвигатели;
- Воспалительные изменения ликвора (смешанный плеоцитоз, высокий белок в ликворе).
С-м Гийена-Барре - при варианте Фишера наблюдаются парез глазодвигательных мышц + атаксия + арефлексия в конечностях. Характерно:
- Подострое начало;
- Предшествующая лихорадка;
- Ассиметричные восходящие парестезии;
- Лицевая диплегия;
- Умеренное нарушение чувствительности;
- В ликворе резкое увеличение белка, цитоз в норме.
III. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и нарушениями сознания и психики:
Отравление атропином:
- Соответствующий анамнез;
- Гиперемия кожи, сухость кожи и слизистых;
- Тахикардия;
- Мидриаз;
- Делириозное состояние;
- Объем движений глазных яблок в норме.
С-м Вернике - дефицит витамина В1 - поражаются глазодвигатели.
Диагностические критерии:
- Наблюдается у алкоголиков либо при хроническом голодании;
- Двусторонний асимметричный парез отводящего нерва (VI пара);
- Диплопия по горизонтали, сходящееся косоглазие, нистагм;
- Атаксия;
- Расстройства психики:
o Состояние глобальной дезориентации и индифферентности;
o Корсаковский амнестический синдром;
o Симптомы алкогольной абстиненции.
ОНМК:
- У больных с гипертоническим анамнезом, часто в пожилом возрасте;
- Может быть расстройства сознания;
- Сочетание бульбарных расстройств с гемиплегией с противоположной стороны.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
| 1.
| Промывные воды желудка на бак.посев и биопробу
| В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки
| 20-30 мл в стерильную или прокипяченую пробирку
|
| 2.
| Испражнения на б/п и биопробу
| В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки
| 20-25 г в стерильную посуду (в течение 2-х часов в лабораторию)
|
| 3.
| Кровь на биопробу
| В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки
| 30-40 мл в стерильную пробирку или 2% р-р лимоннокислого р-ра в соотношении 3:1
|
| 4.
| Материалы от трупа (кровь, содержимое кишечника, кусочки органов, мозг, селезенка, печень) на б/п и биопробу
|
| В стерильную пробирку, посуду. Каждый материал отдельно
|
Любой материал от отправки в бак. лабораторию гор. центра СЭН хранится в холодильнике. При отправке упаковывается в пенал и опломбируется. Предварительный ответ на 3-4-й день, окончательный на 10 день.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
