Антибактериальная терапияПереходя к рассмотрению вопросов антимикробной химиотерапии ВБП, обсуждаемым на страницах североамериканских рекомендаций, необходимо прежде всего подчеркнуть единодушие экспертов в необходимости начинать без промедления лечение после установления диагноза заболевания (после рентгенографии органов грудной полости и бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты). Для пациентов с ВБП, нуждающихся в госпитализации, этот тезис еще более актуален. Признается абсолютно неприемлемым у тяжелобольных отказ от срочного назначения антибиотиков в ожидании результатов бактериоскопии и посева мокроты. Аргументируя это положение, эксперты ссылаются на результаты исследования T.P. Meehan et al.5, показавших, что задержка на 8 ч и более с началом введения первой дозы антибиотика обусловливает рост летальности. Выбор того или иного направления антибактериальной терапии в рекомендациях основывается главным образом на имеющемся клиническом опыте и данных микробиологической активности препаратов в отношении ведущих возбудителей ВБП. Особое значение приобретают локальные данные о распространенности антибиотикорезистентных штаммов респираторных патогенов, прежде всего пенициллинорезистентных штаммов S.pneumoniae. Последнее объясняется тем обстоятельством, что пенициллинорезистентность является своего рода лакмусовой бумагой мультирезистентности пневмококка (табл. 5).
Таблица 5. Чувствительность Streptococcus pneumoniae к различным антибиотикам в зависимости от уровня чувствительности к пенициллину
Условные обозначения: "+++" - чувствительны > 90% штаммов пневмококков, "++" - чувствительны > 75%, "+" - чувствительны > 50%, "+/ - " - чувствительны > 40%, "-" - чувствительны < 40%.
Из практических соображений в рекомендациях АОИБ и КОИБ/КТО выделяются антибактериальная терапия ВБП известной этиологии и эмпирическая терапия (при неизвестной этиологии заболевания). Признавая тот факт, что в реальных условиях антибактериальная терапия практически всегда будет эмпирической, по крайней мере в первые дни болезни, эксперты рассматривают антибиотики выбора для лечения ВБП известной этиологии, что с методической точки зрения представляется целесообразным. Что же касается эмпирической терапии, то она должна быть ориентирована на наиболее вероятные возбудители заболевания с учетом знания локальной эпидемиологии резистентности. В тех случаях, когда антибиотик назначается эмпирически, последующие результаты микробиологического исследования и определения чувствительности выделенного возбудителя могут обосновать изменение тактики лечения, но только в "кооперации" с клиническими данными. Антибактериальная терапия ВБП известной этиологии. Средства выбора для лечения ВБП известной этиологии, рекомендуемые экспертами АОИБ и КОИБ/КТО, представлены в табл. 6.
Таблица 6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии известной этиологии
1 В рекомендациях КОИБ/КТО в отличие от рекомендаций АОИБ указаны только антибиотики выбора.
Эмпирическая антибактериальная терапия ВБП. Выбор эмпирической антибактериальной терапии, когда результаты бактериоскопии и посева недоступны или отсутствуют, основывается на учете таких факторов, как степень тяжести заболевания, возраст пациента, непереносимость или нежелательное действие антибиотиков, особенности клинического течения, сопутствующие заболевания и медикаментозная терапия, эпидемиологический анамнез, стоимость препарата. Принципиальным, по мнению и американских, и канадских экспертов, является обсуждение рациональной эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от места лечения – в амбулаторных условиях или в стационаре. При лечении больных нетяжелой (легкой/среднетяжелой) ВБП, не требующей госпитализации (суммарная оценка по прогностической шкале M.J. Fine et al. менее 90 баллов), американские эксперты отдают предпочтение макролидам – эритромицину, кларитромицину или азитромицину (последние два антибиотика имеют преимущество при подозрении на H.influenzae -инфекцию), доксициклину или "респираторным" фторхинолонам (ФХ) с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.). В качестве альтернативного направления терапии рекомендуется назначение амоксициллина/клавуланата или цефалоспоринов II поколения (цефуроксим, цефподоксим, цефпрозил). Эти антибиотики обладают высокой активностью против S.pneumoniae и H.influenzae, но не воздействуют на атипичные возбудители. В рекомендациях АОИБ указывается также на предпочтительность назначения макролидов или доксициклина пациентам моложе 50 лет без сопутствующих заболеваний и "респираторных" ФХ с повышенной антипневмококковой активностью – больным старше 50 лет или при наличии сопутствующих заболеваний. Сходной точки зрения придерживаются и канадские эксперты. В качестве антибиотиков выбора у пациентов с нетяжелой пневмонией (без влияния модифицирующих факторов) рассматриваются макролиды (эритромицин, азитромицин или кларитромицин), а альтернативных – доксициклин. У пациентов с нетяжелой пневмонией, развившейся на фоне сопутствующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но не принимавших в течение последних 3 мес антибиотики или системные глюкокортикоиды, преимущество отдается "новым" макролидам – азитромицину или кларитромицину, а в качестве альтернативы – назначение доксициклина. В тех же случаях, когда пневмония развивается на фоне сопутствующей ХОБЛ, но пациенты принимали в последние 3 мес антибиотики или системные глюкокортикоиды, рекомендуется назначать "респираторные" ФХ (левофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин), а в качестве альтернативной терапии – амоксициллин/клавуланат + макролиды или цефалоспорины II поколения + макролиды. При подозрении на макроаспирацию, когда становится реальным этиологическое значение анаэробов ротоглотки, в качестве терапии выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат ± макролиды, а альтернативной "респираторные" ФХ (например, левофлоксацин) + клиндамицин или метронидазол. Обсуждая вопросы эмпирической антибактериальной терапии ВБП, требующей госпитализации (суммарная оценка по прогностической шкале M.J. Fine et al. больше 90 баллов), североамериканские эксперты считают необходимым выделить соответствующие направления лечения пациентов, находящихся в отделениях общего профиля, и пациентов, госпитализированных в ОИТ. Так, говоря об антимикробной химиотерапии ВБП в отделениях общего профиля, в рекомендациях АОИБ признаются равноположенными цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинациии с макролидами или b-лактамы/ингибиторы b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) в комбинации с макролидами, или монотерапия "респираторными" ФХ. В канадских же рекомендациях при лечении больных ВБП, находящихся в отделении общего профиля, преимущество отдается "респираторным" ФХ, а в качестве их приемлемой альтернативы указываются цефалоспорины II (цефуроксим), III (цефотаксим или цефтриаксон) или IV (цефепим) поколения в комбинации с макролидами. Что же касается эмпирической антибактериальной терапии тяжелой ВБП в ОИТ, то здесь взгляды также совпадают. В обеих рекомендациях указывается на предпочтительность назначения цефалоспоринов III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) или b-лактамаз в комбинации с "респираторными" ФХ или макролидами. При подозрении на Pseudomonas aeruginosa -инфекцию рекомендуются антисинегнойные ФХ (ципрофлоксацин) в комбинации с антисинегнойными b-лактамами (например, цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, имипенем или меропенем) или аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин или амикацин). В качестве альтернативной схемы комбинированной антибактериальной терапии тяжелой ВБП, вероятно связываемой с синегнойной инфекцией, эксперты КОИБ/КТО предлагают "тройную" схему: антисинегнойные b-лактамы + аминогликозиды + макролиды. Отдельно следует отметить роль ФХ в антибактериальной терапии ВБП. В настоящее время является очевидным, что новые ФХ (табл. 7) являются приемлемой альтернативой макролидам, амоксициллин/клавуланату, пероральным цефалоспоринам. Возможность использования ступенчатой терапии и приема один раз в сутки являются несомненными достоинствами данной группы препаратов. В то же время характерные для некоторых ФХ серьезные нежелательные реакции являются их существенным недостатком (табл. 8).
Таблица 7. Классификация хинолонов (L.A.Mandell, T.J.Marrie, R.A.Grossman, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia:an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383-421)
Таблица 8. Выраженность нежелательных явлений при применении новых фторхинолонов (L.A. Mandell, T.J. Marrie, R.A. Grossman, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383-421)
Примечание: НД – нет данных
Важным вопросом антибактериальной терапии ВБП является, по возможности, ранний перевод пациента на пероральный прием антибиотиков при парентеральном введении (ступенчатая терапия). Это приемлемо при клиническом улучшении, стабилизации гемодинамики, возможности самостоятельного приема пищи и отсутствии нарушения всасывания. В большинстве случаев данный перевод возможен на 2–4-й день парентеральной терапии (табл. 9).
Таблица 9. Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии (L.A. Mandell, T.J. Marrie, R.A. Grossman, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383-421)
* Не рекомендуется если подозреваемый возбудитель S.pneumoniae
В общем виде рекомендации по ведению пациентов с ВБП представлены на рис. 2, заимствованных из рекомендаций АОИБ, и в табл. 10.
Алгоритм ведения больных внебольничной пневмонией (по J.G. Bartlett, S.F. Dowell, L.A. Mandell, et al. Practice guidelines for the management of community-aquired pneumonia in adults Infections Diseases of America. Clin Infect Dis 2000; 31:347-82)
Таблица 10. Эмпирический выбор антибактериальной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией (L.A. Mandell, T.J.Marrie, R.A. Grossman, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383-421)
а Эритромицин, азитромицин или кларитромицин.
При рассмотрении вопроса о продолжительности антимикробной химиотерапии ВБП подчеркивается прежде всего тот факт, что до настоящего времени не проведено ни одного контролируемого исследования, которое бы ответило на этот вопрос. Очевидно, что при прочих равных условиях, продолжительность лечения зависит от нескольких факторов: возбудителя инфекции, "ответа" на терапию, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений ВБП. Так, в частности, в рекомендациях АОИБ указывается, что антибактериальная терапия пневмококковой пневмонии должна продолжаться 3 сут по достижении стойкой апирексии. В отношении возбудителей, могущих вызывать деструкцию легочной ткани (S.aureus, P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, анаэробы), рекомендации менее определенны – 2 нед и более. Не менее 2 нед должно продолжаться и лечение микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии. В канадском руководстве особое внимание уделяется пациентам с ВБП, развившейся в отделениях длительного пребывания (дома престарелых и инвалидов, приюты и пр.). У пациентов этих отделений возрастает значение макроаспирации и грамотрицательных бактерий. В соответствии с этим при выборе антибиотиков предпочтение отдается "респираторным" ФХ или комбинации амоксициллин/клавуланата с макролидами (табл. 10). В разделах рекомендаций, посвященных оценке эффективности антимикробной химиотерапии, указывается, что ожидаемый "ответ" на лечение зависит от большого числа привходящих факторов (возбудитель, тяжесть течения заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации и др.). В ряду объективных признаков, позволяющих оценить динамику заболевания, фигурируют респираторные симптомы (кашель, одышка), лихорадка, парциальное напряжение О2 в артериальной крови, число лейкоцитов в периферической крови, рентгенограмма органов грудной полости. Из этого перечня длительность лихорадки (или сроки достижения апирексии) признается наиболее демонстративным "ответом" на терапию. Так, эксперты АОИБ подчеркивают, что у молодых пациентов с пневмококковой пневмонией температура тела нормализуется в среднем через 2,5 дня после начала лечения. В случаях пневмококковой пневмонии, осложненной вторичной бактериемией, продолжительность лихорадочного периода после начала лечения составляет 6–7 дней, а у лиц старшего возраста – и более продолжительное время. Напротив, в большинстве случаев микоплазменной пневмонии стойкая апирексия наблюдается уже спустя 1–2 дня терапии. При антибактериальной терапии первоначально выделенный из крови или мокроты возбудитель перестает определяться спустя 24–48 ч. В cвязи с этим повторное микробиологическое исследование крови и мокроты не показаны пациентам, "ответившим" на антибиотикотерапию. Весьма важным, а потому заслужившим подробного обсуждения на страницах рекомендаций, явился вопрос о рентгенологической оценке динамики пневмонической инфильтрации на фоне лечения. Очевидно, что сроки разрешения инфильтративных изменений зависят от возраста, наличия сопутствующих заболеваний (алкоголизм, ХОБЛ и др.), распространенности изменений на рентгенограмме. Так, в рекомендациях АОИБ указывается, что в большинстве случаев пневмококковой пневмонии с вторичной бактериемией у лиц моложе 50 лет инфильтративные изменения разрешаются в течение 4 нед. Напротив, у пожилых и/или при развитии пневмонии на фоне сопутствующих заболеваний обратное развитие инфильтрации в течение месяца наблюдается лишь в 20–30% случаев. Медленный регресс рентгенологических изменений характерен для легионеллезной пневмонии: лишь в половине случаев инфильтрация полностью исчезает спустя 12 нед. Контрольная рентгенография спустя 7–12 нед после лечения рекомендуется у курильщиков в возрасте старше 40 лет для исключения бронхогенной карциномы. Чрезвычайно широк перечень возможных причин неэффективной антибактериальной терапии, знание которых необходимо для формирования программы дополнительного обследования пациента. Здесь следует учитывать и ошибочный диагноз пневмонии, обусловленный как скрывающейся неинфекционной патологией (застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, рак легкого, саркоидоз, лекарственная пневмопатия, альвеолярные геморрагии, аспирация инородного тела), так и влиянием "инфекционных" причин (резистентные возбудители, небактериальные возбудители – грибы, вирусы, а также суперинфекция, эмпиема плевры) и неверным выбором антибиотика, дозы и пути его введения, нарушения режима приема антибиотиков и пр. Заключение Со времени опубликования первых рекомендаций, посвященных ведению пациентов с ВБП, прошло более 7 лет, но и сегодня мировое врачебное сообщество не перестают волновать вопросы стандартизации диагностики и лечения этого заболевания: должны ли (и почему) соответствующие рекомендации использоваться более широко, в чем состоят выгода и возможные негативные последствия безусловному следованию рекомендациям, какими должны быть пути оптимального внедрения рекомендаций в практическое здравоохранение, как следует совершенствовать и модифицировать доступные рекомендации и как определить практическую ценность рекомендаций? Популярность рекомендаций объясняется тем, что они представляют синтез огромного объема информации в одном документе, дают врачу детальный, накопленный годами и десятилетиями клинический и научный опыт. После своего опубликования они становятся своеобразным стандартом оказания медицинской помощи. И в стандартизации оказания медицинской помощи (без утраты врачом автономии), позволяющей использовать более эффективные лечебные подходы и более экономно расходовать ресурсы здравоохранения, следует видеть основную выгоду подобных рекомендаций. Очевидно, что рекомендации не являются совершенными. Это касается и обсуждаемых рекомендаций АОИБ (2000), и КОИБ/КТО (2000). Несомненно также и то, что не все из этих рекомендаций может быть безоговорочно заимствовано российскими врачами. Данные рекомендации (с учетом стремительно меняющейся эпидемиологии резистентности микроорганизмов, появления новых антибиотиков, переосмысления привычных диагностических и лечебных подходов и т. д.) будут, по-видимому, со временем пересматриваться и видоизменяться. Но не менее важно то обстоятельство, что в рекомендациях АОИБ и КОИБ/ КТО, подготовленных ведущими североамериканскими экспертами, отмечено совпадение взглядов по ключевым вопросам диагностики и лечения ВБП у иммунокомпетентных взрослых пациентов и не нашлось ни одного "непримиримого" противоречия.
1 Fine M.J., Smith M.A.. Carson C.A., et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. JAMA 1996; 275:134-41 2 Fine M.J., Aubble T.E.. Yealy D.M., et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-50 3 Fine M.J., Carson C.A., et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. JAMA 1996; 275:134-41. 4 Simberkoff M.S., Cross A.P., Al-Ibrahim M., et al. Efficacy ofpneumococcal vaccine in high-risk patients: results of a Veterans’ Administration cooperative study. N Engl J Med 1986; 315:1318-27. 5 Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H.M., et al. Quality of care, process and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278:2080-4.
|
37
