Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты. Ориентируясь на эти критерии, можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения. Методические рекомендации для клиницистов УДК 616.24-002-085 Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией (По материалам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней, 2000 г., и Канадского общества инфекционных болезней/Канадского торакального общества, 2000 г.) А.И. Синопальников 1, Л.С. Страчунский 2 1 Кафедра пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Москва, Россия Диагностика и лечение внебольничной пневмонии (ВБП) остается одной из актуальных проблем современной терапии. В желании оптимизировать перечень диагностических исследований и подходы к антибактериальной терапии ВБП с начала 90-х годов стали создаваться и активно популяризироваться многочисленные согласительные рекомендации по ведению пациентов с ВБП – Канадского общества инфекционных болезней – КОИБ (1993) [1], Американского торакального общества (1993) [2], Британского торакального общества (1993) [3], Американского общества инфекционных болезней – АОИБ (1998) [4], Европейской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1998) [5] и др. Поначалу подобные рекомендации вызвали оживленные дискуссии о роли и месте самих рекомендаций в практической деятельности врача. Однако со временем споры уступили место убежденности в том, что приверженность рекомендациям минимизирует стоимость лечения, сокращает сроки госпитального лечения и сопровождается снижением летальности. Очевидно, что подобные рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу, которую предлагалось понимать лишь как разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных, хорошо организованных контролируемых исследований. В этом контексте особый интерес представляют недавно опубликованные рекомендации АОИБ (2000) [6] и КОИБ/Канадского торакального общества – КОИБ/КТО (2000) [7], обосновывающие тактику ведения ВБП у взрослых иммунокомпетентных больных. На краткой характеристике этих рекомендаций мы и остановимся. Если попытаться выделить два ключевых вопроса, обсуждаемых на страницах цитируемых рекомендаций, то это – "Где лечить пациента?"; и "Как лечить пациента?";. Принципиально важным признается разделение пациентов на амбулаторных, то есть тех, которых следует лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и стационарных, то есть тех, которые в силу тяжести основного заболевания или социальных условий требуют госпитализации. Сообразно этому разделению разнятся объем диагностических исследований, а с учетом своеобразия прогнозируемой этиологии "легкой/среднетяжелой" и "тяжелой" пневмонии – и тактика антимикробной химиотерапии. Ответ на первый вопрос "Где лечить пациента?" американские и канадские эксперты находят в исследовании M.J. Fine et al.,1,2 изучавших факторы риска возможного летального исхода с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, результаты лабораторных анализов, данные физического обследования, наличие сопутствующих заболеваний (рис. 1, табл. 1, 2).
Рис. 1. Алгоритм оценки прогноза течения внебольничной пневмонии
Таблица 1. Балльная оценка исхода внебольничной пневмонии
Таблица 2. Балльная оценка исхода внебольничной пневмонии
* Отсутствие предикторов неблагоприятного исхода.
В этом исследовании ретроспективно был дан анализ более 38 000 случаев ВБП. Пациентов с пневмонией, развившейся на фоне иммунодефицитного состояния, в это исследование не включали. В соответствии с меньшей или большей вероятностью смертельного исхода были выделены 5 классов риска пациентов с ВБП. Авторы пришли к выводу, что пациенты, соответствующие I–II классам риска, то есть характеризующиеся минимальной вероятностью летального исхода, могут лечиться в амбулаторных условиях. Пациенты, входящие в III класс риска, нуждаются в непродолжительном госпитальном лечении. Те же, у кого суммарная балльная оценка соответствует IV и V классам риска, безусловно, требуют госпитализации. Прогностические критерии M.J. Fine et al., к сожалению, оставляют без внимания ряд важных аспектов, в частности социальный (возможность адекватной терапии и ухода в домашних условиях) и медицинский (наличие сопутствующих заболеваний). Между тем значительное число пациентов с ВБП оказывается в стационаре именно в связи с обострением клинических проявлений сопутствующей патологии (25–50% от числа всех госпитализируемых). Авторы рекомендаций учитывают, что категории риска летальности при ВБП не разрабатывались специально как инструмент для ведения пациентов. Поэтому они могут быть использованы для решения вопроса о госпитализации пациентов, поступающих в приемное отделение, поскольку для расчета класса риска требуется определение таких лабораторных показателей, как рН и насыщение кислородом артериальной крови, содержание азота мочевины, натрия и др. Последнее обстоятельство существенно ограничивает возможность использования классов риска в отечественных стационарах ввиду часто неудовлетворительного уровня возможностей лабораторной службы.
|
