Диагностика. В обеих рекомендациях объем и направления обследования больного основываются на тяжести течения пневмонии и соответственно месте лечения – на дому или в

В обеих рекомендациях объем и направления обследования больного основываются на тяжести течения пневмонии и соответственно месте лечения – на дому или в стационаре.

Клиническое обследование позволяет выделить факторы риска, детали эпидемиологического анамнеза и оценить исходное состояние пациента. Вместе с тем подчеркивается, что значение клинического обследования в диагностике пневмонии и тем более в этиологической диагностике ограниченно.

Рентгенография органов грудной полости. Американские и канадские эксперты признают необходимость рентгенографии органов грудной полости в заднепередней и боковой проекциях, хотя и оговаривают ситуации, где это может оказаться невыполнимым.

В идеале всем пациентам (амбулаторным, стационарным) с подозрением на наличие ВБП должно проводиться рентгенологическое исследование, помогающее не только обнаружить пневмоническую инфильтрацию, но и оценить распространенность процесса, выявить возможные предрасполагающие факторы – бронхогенную карциному, бронхоэктазию и др.

В канадском руководстве привлекает внимание анализ материалов, касающихся точности интерпретации рентгенограмм, расхождений между заключениями рентгенологов в оценках снимков. Авторы приводят данные о том, что чувствительность выявления легочных инфильтратов в заключениях рентгенологов колеблется от 56 до 87%. Однако их обучение способствует повышению точности оценок.

Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении инфильтратов нижней и верхней долей. Однако пока не установлено, как это влияет на результаты терапии ВБП.

Бактериоскопия мокроты, микробиологическое исследование мокроты/крови. Авторы обеих рекомендаций согласованно подходят к трактованию роли и места микробиологических исследований у больных пневмонией. Пациентам, которым показана госпитализация, необходимо проведение микробиологического исследования с изучением культур, выделенных из мокроты, получаемой при глубоком откашливании, и из крови.

Взятие образцов мокроты и крови должно предшествовать началу антибактериальной терапии. Однако затруднения в полноценном микробиологическом исследовании не должны задерживать введение антибиотика.

У госпитализированного пациента необходимо взять 2 образца венозной крови из разных вен с интервалом в 10 мин и более. Образцы мокроты, взятые после глубокого откашливания, должны быть быстро, в течение 1–2 ч, переданы в лабораторию. Обязательно проводится бактериоскопия окрашенных по Граму мазка и культуры, выделенной при посеве мокроты.

Признавая ограниченную диагностическую ценность бактериоскопии мокроты, эксперты тем не менее рекомендуют этот относительно простой и недорогой метод исследования в качестве ориентира антибактериальной терапии.

Посев мокроты производится лишь в тех случаях, когда полученные образцы удовлетворяют известным цитологическим критериям: более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток (рекомендации АОИБ) или менее 25 эпителиальных клеток (рекомендации КОИБ/КТО) в поле зрения при малом увеличении. Только посев ее в целях выделения представителей родов Legionella и Mycobacteria, целесообразность которого диктуется конкретной клинической ситуацией, не требует соблюдения указанных цитологических критериев.

В целом бактериологическое исследование мокроты имеет низкую чувствительность и специфичность в большинстве лабораторий, что связано с рядом причин. Даже у пациентов с пневмококковой пневмонией, которая сопровождается бактериемией, Streptococcus pneumoniae удается изолировать из мокроты только в 40–50% случаев.

При ВБП, не требующей госпитализации больных, только в руководстве АОИБ рекомендуются бактериоскопия и выделение культуры из мокроты.

Серологическая диагностика. Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и бактериями рода Legionella, не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период реконвалесценции, через несколько недель от начала заболевания – это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.

Определение антигенов. Американские и канадские эксперты единодушно рекомендуют использование теста с определением антигена Legionella pneumophila (1-й серотип) в моче при тяжелом течении ВБП. Как перспективный дополнительный метод рассматривается определение антигена S.pneumoniae в моче. Однако имеющихся данных недостаточно, чтобы дать однозначные рекомендации.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод развивается весьма быстро, и в свете обсуждаемой проблемы представляется перспективным для диагностики таких возбудителей, как C.pneumoniae и M.pneumoniae. Однако место ПЦР еще не определено и она не может быть рекомендована для широкой клинической практики.

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала ("защищенная" браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) резервируются для таких случаев, как пневмония у иммуносупрессивных больных, подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивный пневмонит на почве рака легкого, аспирированного инородного тела бронха и т. д.