Краткие исторические сведения

Дифтерия – острая антропонозная бактериальная инфекция, протекающая с фибринозным воспалением в месте входных ворот возбудителя, преимущественно на миндалинах, общетоксическими явлениями, нередким поражением нервной системы и сердца

 

Краткие исторические сведения.

Заболевание известно со времен глубокой древности, о нем упоминают в своих трудах Гиппократ, Гомер, Гален. На протяжении многих веков неоднократно менялось название болезни: «смертельная язва глотки», «сирийская болезнь», «петля палача», «злокачественная ангина», «круп». В XIX веке П. Бретонно, а также его ученик А. Труссо представили классическое описание болезни, выделив ее как самостоятельную нозологическую форму под названием «дифтерит», а затем «дифтерия» (греч. diphtheria – пленка, перепонка).

Э. Клебс (1883) обнаружил возбудитель в пленках из ротоглотки, через год Ф. Леффлер выделил его в чистой культуре. Спустя несколько лет был выделен специфический дифтерийный токсин (Э. Ру и А. Йерсен, 1888), обнаружен антитоксин в крови больного и получена антитоксическая противодифтерийная сыворотка (Э. Ру, Э. Беринг, Ш. Китозато, Я.Ю. Бардах, 1892-1894). Ее применение позволило снизить летальность от дифтерии в 5-10 раз. Г. Рамон (1923) разработал противодифтерийный анатоксин. В результате проводимой иммунопрофилактики заболеваемость дифтерией резко снизилась; во многих странах она даже была ликвидирована

 

Этиология.

Род коринобактерий включает несколько видов, большинство из которых являются представителями нормальной флоры кожи, носоглотки, ротоглотки, урогенитального тракта и желудочно-кишечного тракта. Указанные разновидности (или виды) определяются как дифтероиды.

Corynebacterium diphtheriae - единственный патогенный вид.

Возбудитель - Corynebacterium diphtheriae, полиморфная неподвижная грамположительная палочка, спор не образует, аэроб или факультативный анаэроб.

Коринебактерии продуцируют во внешнюю среду значительное количество различных белков и ферментов. Наиболее важным из них является дифтерийный экзотоксин, играющий ведущую роль в патогенезе дифтерии. Способность к токсинообразованию имеют лишь лизогенные штаммы Corynebacterium diphtheriae, инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. Нетоксигенные штаммы заболевания не вызывают.

Выделяются 2 основных биовара возбудителя - gravis a. mitis и промежуточные (intermedius, minimus и др.).

Во внешней среде возбудители дифтерии устойчивы: в дифтерийной пленке, в капельках слюны, на ручках дверей, детских игрушках сохраняются до 15 дней. В воде и молоке выживают 6-20 дней. Неблагоприятно влияют прямые солнечные лучи, высокая температура. При кипячении – 1 мин. Под действием дезинфицирующих растворов – через 1-2 минуты. Из АБ чувствительны к пенициллину, эритромицину, тетрациклину. Но в носоглотке больных и носителей может сохраняться длительно и на фоне антибиотикотерапии.

 

Эпидемиология.

Источник – человек (больной и носитель). Передается воздушно-капельным и воздушно- пылевым путями, в меньшей мере – через предметы обихода, возможен алиментарный путь.

В высокоиммунном организме при проникновении например, токсин обезвреживается в месте входных ворот (связывается антителами) и развивается «здоровое носительство». При недостаточном антитоксическом иммунитете, особенно на фоне неблагоприятных ослабляющих влияний, может возникнуть заболевание, обычно – в не самой тяжелой форме, возможно – с атипичным течением. При полном отсутствии антитоксического иммунитета может возникнуть обычное заболевание.

В очагах дифтерии носителями могут быть до 10% здоровых лиц (и >). Количество носителей вообще в сотни раз могут превышать количество больных.

Сезон заболевания – осень- зима.

 

Патогенез. Дифтерийные микробы, проникнув в организм человека,

остаются в месте входных ворот на слизистых оболочках ротоглотки, носа,

верхних дыхательных путей, иногда глаз, половых органов, раневой и ожоговой поверхности кожи. Клинические проявления дифтерии обусловлены

воздействием на организм экзотоксина, состоящего из четырех фракций: некротоксин, истинный токсин, гиалуронидаза и гемолизирующий фактор.

 

o Под воздействием некротоксина в месте входных ворот инфекции

возникают некроз поверхностного эпителия, повышенная проницаемость сосудов, замедляется кровоток, сосуды становятся ломкими. Происходит пропотевание жидкой части крови в окружающие ткани. Фибриноген, содержащийся в плазме, при контакте с тромбопластином некротизированного эпителия переходит в фибрин, который выпадает в виде фибринозной пленки. Так как слизистая оболочка ротоглотки покрыта многослойным плоским эпителием, развивается дифтеритическое воспаление, при котором фибринозный выпот, пронизывая всю слизистую оболочку, плотно спаян с подлежащей тканью. На слизистых оболочках с однослойным эпителием (гортань, трахея, бронхи) развивается крупозное воспаление, при котором пленка легко отделяется. Действием некротоксина обусловлено снижение болевой чувствительности, отек тканей в месте входных ворот, в области регионарных лимфатических желез и подкожно-жировой клетчатки шеи.

 

o Вторая фракция дифтерийного токсина - истинный токсин, по своей

структуре сходный с цитохромом В- ферментом, участвующим в процессе

клеточного дыхания. Проникая в клетки тканей, токсин замещает цитохром

В, что ведет к блокированию клеточного дыхания, гибели клеток,

нарушению функции различных органов:

центральной и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой

системы, почек, надпочечников.

 

Связывание дифтерийного токсина с рецепторами клеток протекает в 2 стадии:

I – обратимая (30 мин., непрочная связь, токсин легко нейтрализуется сывороткой), взаимодействие с рецепторами можно блокировать цитохромом или АТФ;

II – необратимая (30-60мин, добавление сыворотки уже не предохраняет клетку от цитопатогенного действия, хотя структура и функция клетки в это время ещё не нарушены. Метаболизм в эксперименте нарушается через 2-3 часа, морфологические изменения – через 4-5 часов.

Судя по количеству молекул токсина, необходимо для гибели клетки, дифтерийный токсин оказывает такое же действие, как и другие биологические яды, т.е. без особой специфики.

Yn vivo необратимая фиксация токсина на клетке происходит позже: не ранее, чем через 8-12 часов. До истечения этого срока яд может быть связан сывороткой. Сам возбудитель не покидает области входных ворот никогда, т.е. бактериемии при дифтерии нет. Токсин может поступать медленно, оказывая только местное действие. При быстром возрастании пороговой дозы яд начинает всасываться в кровь и оказывать системное действие.

 

o Третья фракция токсина - гиалуронидаза, разрушает гиалуроновую

кислоту, являющуюся остовом соединительной ткани. При этом

повышается проницаемость сосудов и других тканей, что усугубляет

развитие отека.

 

o Четвертая фракция токсина является гемолизирующим фактором.

 

Таким образом, клинические проявления дифтерии обусловлены местным и общим действием токсина.

 

Дифтерийные микробы остаются в месте входных ворот. В редких случаях регистрируется кратковременная бактериемия, но ее роль в патогенезе заболевания невелика. В ответ на воздействие дифтерийного токсина вырабатываются антитоксины. Эта иммунная реакция в комплексе с другими защитными механизмами обеспечивает уменьшение интоксикации и клинических проявлений заболевания, приводит к развитию антитоксического иммунитета. Антитоксический иммунитет не всегда защищает от возможности повторного заболевания. Антитоксические антитела оказывают защитный эффект в титрах не менее 1: 40.

 

Эпидемиологическая обстановка по дифтерии в России

Начиная с 80-х годов в России начал отмечаться подъем заболеваемости дифтерией, который с 1990 г. перешел в резкий рост с пиком в 1994 г., когда показатель по стране в целом достиг 26,8 на 100 тыс. населения. Причины возникновения эпидемии дифтерии в России кроются, очевидно, в низком охвате прививками детей в конце 80-х – начале 90-х годов, необоснованном расширении противопоказаний к прививкам и отрицательном в целом отношении к ним педиатров (на фоне относительного благополучия по дифтерии в 70-х – начале 80-х годов), отказе от ревакцинации взрослого населения. Сыграли свою отрицательную роль и неоправданные решения об изменениях в календаре прививок в 1986 с увеличением интервалов между ревакцинирующими прививками и широкое применение для первичной вакцинации АДС-М-анатоксина, не обеспечивающего детям до года формирование достаточно напряженного иммунитета.

На высоте эпидемии в 1994 г. умерло от дифтерии 1104 больных, из них 249 детей. 70% среди заболевших составляли взрослые, преимущественно в возрасте 30-50 лет, как правило, с отягощенным анамнезом. Общая летальность от дифтерии составила 2,4%.

Благодаря предпринятым энергичным мерам с 1995 г. наметилась стойкая тенденция к снижению заболеваемости и в 1998 г. показатель составил 0,98 на 100 тыс. населения, что в 27,3 раза ниже, чем в год максимального подъема.

 

Клиническая характеристика дифтерии у взрослых

 

Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести. В зависимости от анатомической локализации поражения различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаз, половых органов, кожи и т.д. Нередко наблюдается одновременное поражение нескольких органов - комбинированная дифтерия. Тяжесть инфекции определяется ведущими осложнениями такими как ИТШ, миокардиты, моно- и полиневриты, включая поражение черепных и периферических нервов, полирадикулонейропатии, поражение надпочечников, токсический нефроз, острая дыхательная недостаточность при дифтерийном крупе.

В зарубежной литературе используют другую терминологию, учитывающую локализацию процесса, и выделяют тонзиллярный, фарингеальный, ларингеальный или ларинготрахеальный, назальный и нереспираторные типы дифтерии, включающие поражение кожи, конъюнктивную, ушную и генитальную дифтерию. Инкубационный период длится 2-5 дней, иногда удлиняется до 7 дней.

Самым характерным симптомом при любой форме дифтерии является образование дифтерийной пленки на месте локализации возбудителя. Она имеет три важные особенности:

- тесно спаяна с нижележащими тканями;

- при попытке отделения пленки происходит кровотечение из травмированной слизистой оболочки, и пленка снова образуется на том же месте;

- помещенная в воду снятая пленка не распадается и тонет в отличие от гнойного налета.

 

Дифтерия ротоглотки

Как у детей, так и у взрослых в климатических условиях нашей страны наиболее часто (до 90%) регистрируется дифтерия ротоглотки, которая отличается большим разнообразием клинических проявлений. В России принята классификация, при которой учитывается степень интоксикации и обширность местного процесса. Выделяют следующие клинические ее формы:

I. Локализованная:

катаральная;

островчатая;

пленчатая.

Пленка при этой форме располагается на миндалинах, не выходя за их пределы (при катаральной форме совсем не образуется), а симптомы интоксикации выражены умеренно, отек миндалин небольшой.

II. Распространенная.

Пленка распространяется за пределы миндалин: на небные дужки, язычок; интоксикации и отек миндалин умеренные.

III. Токсическая:

субтоксическая;

токсическая I степени;

токсическая II степени;

токсическая III степени;

гипертоксическая.

Пленки в ротоглотке при этой форме более обширные, покрывают не только миндалины, но и небные дужки, язычок, мягкое, иногда твердое небо. Характерны значительная интоксикация, специфический сладковато-приторный запах изо рта, выражен резкий отек слизистой оболочки ротоглотки и отек подкожной клетчатки шеи.

По международной классификации локализованную и распространенную формы болезни относят к легким. Субтоксическую и токсическую I степени – к среднетяжелым, токсическую II-III степени и гипертоксическую – к тяжелым (злокачественным) формам болезни.

 

Локализованная форма.

Наиболее частая форма. Выявляется обычно у лиц от 16 до 30 лет. По выраженности местного процесса выделяют катаральную, пленчатую и островчатую разновидности (варианты) болезни.

Катаральный вариант относится к атипичным проявлениям дифтерии. Характеризуется умеренным увеличением и слабой застойной гиперемией миндалин без образования налетов, отсутствием интоксикации и незначительной болью в горле. Выявляются катаральные формы только в очаге инфекции при бактериологическом обследовании контактировавших с больными лиц.

Для других разновидностей локализованной формы дифтерии характерно острое начало болезни с подъема температуры до 38⁰С и симптомы интоксикации (слабость, разбитость, иногда головная боль, снижение аппетита). С первых часов болезни ощущается умеренная боль в горле. Миндалины умеренно отечны, гиперемированы, просвет зева сохранен. На выпуклой поверхности миндалин (на одной или обоих) располагается пленка, которая в первые часы болезни очень тонкая, паутинообразная. К концу 2-х суток она ставится толще, приобретает серо-белый или желтоватый цвет, плотно спаяна с подлежащими тканями. Она имеет вид либо сплошного покрывала с неправильными очертаниями (пленчатый вариант), либо вид отдельно расположенных точек, островков и полосок (островчатый вариант). Если удается удалить пленку, то обнажается кровоточащая, эрозированная поверхность миндалины. На месте удаленной пленки на следующий день появляется новая. Нижнечелюстные лимфатические узлы обычно нерезко увеличены и умеренно болезненны.

Лихорадочный период длится не более 3 дней. По мере нормализации температуры тела исчезает и боль в горле, хотя налеты на миндалинах при отсутствии лечения могут сохраняться в течение 6-7 дней.

У отдельных больных в начале болезни симптомы интоксикации и местного воспаления могут быть выражены значительно, обычно при сочетании дифтерии со стрептококковой инфекцией. в связи с этим налеты на миндалинах даже при нетипичной для локализованной формы выраженной боли при глотании, высокой температуре и яркой гиперемии в ротоглотке являются указанием на необходимость проведения дифференциальной диагностики с дифтерией. Течение болезни при всех вариантах локализованной формы в большинстве случаев доброкачественное.

 

Распространенная форма.

Встречается в 7-10% случаев от всех поражений ротоглотки. Характеризуется наличием налетов не только на миндалинах, но и за их пределами – на дужках, язычке, мягком небе. Миндалины умеренно отечны, гиперемия слизистой оболочки выраженная реакция нижнечелюстных лимфатических узлов. Симптомы интоксикации практически такие же, как и при локализованной форме. Лихорадочный период длится 2-3 дня.

 

Токсическая форма.

У взрослых, как правило, развивается сразу как токсическая. Общие проявления болезни в начальном периоде при всех степенях тяжести, кроме гипертоксической практически одинаковы. Начало болезни острое: с озноба, головной боли, слабости, повышения температуры до 38-38,5⁰С, боли в горле. На следующий день температура поднимается до еще более высоких цифр, боль в горле резко усиливается. Характерна бледность лица, учащение пульса.

Симптомы интоксикации, включая лихорадку, сохраняются у большинства больных 4-6 дней. Одним из самых ранних и характерных признаков токсической дифтерии является отек слизистой оболочки ротоглотки. В зависимости от степени тяжести процесса отек слизистой оболочки бывает умеренным или настолько выраженным, что миндалины смыкаются друг с другом и мягким небом, не оставляя просвета. Вследствие отека значительно увеличивается небный язычок и, нередко ущемленный миндалинами, либо оттесняется в сторону глотки и тогда совсем не виден, либо перпендикулярно устремлен в полость рта. Гиперемия носит диффузный характер и часто не имеет присущего дифтерии цианотичного оттенка, а, напротив, очень яркая. Фибриновая пленка паутинообразная в первые часы болезни, к концу первых или на вторые сутки становится плотной, блестящей, различной толщины и с миндалин распространяется на небные дужки, язычок, мягкое, а иногда и твердое небо. Она имеет белесоватый или грязно-серый цвет, иногда пропитана кровью. Нередко процесс носит односторонний характер, оставляя почти интактной другую половину ротоглотки. Голос имеет «сдавленный» носовой оттенок. Изо рта исходит приторный сладковато-гнилостный запах. Одновременно развивается регионарная нижнечелюстная лимфоаденопатия, сопровождающаяся периаденитом.

Чрезвычайно характерный признак токсической дифтерии – отек подкожной клетчатки шеи – появляется в конце первых или на вторые сутки от начала болезни, имеет тестоватую консистенцию. При его пальпации он безболезненный, при надавливании – эластичный (ямка не образуется). Обширность отека подкожной клетчатки шеи коррелирует с распространенностью поражения ротоглотки и с выраженностью интоксикации. Вследствие такой взаимной связи указанных симптомов в практике распространение отека используют для определения степеней тяжести токсической формы дифтерии ротоглотки – I-II-III и субтоксической.

 

Выделяют также особо тяжелые гипертоксическую и геморрагическую формы, которые диагностируются при наличии симптомов ИТШ и ДВС-синдрома.

Субтоксическая и токсическая I степени относятся к среднетяжелым формам. Интоксикация при этих формах выражена умеренно. При субтоксической форме фибриновые пленки в основном располагаются на миндалинах или незначительно распространяются на перитонзиллярную область и небный язычок.

Отек и гиперемия слизистой оболочки ротоглотки в сравнении с распространенной формой более значительны. В области нижнечелюстных лимфатических узлов отпределяется отек подкожной клетчатки. При токсической дифтерии I степени отек клетчатки шеи доходит до середины шеи. При этой форме пленки в ротоглотке более обширные, отек и гиперемия слизистой оболочки значительные.

Токсическая форма II и III степени – тяжелые формы. отек подкожной клетчатки распространяется не только вниз до ключиц (II степень), но и за пределы их, иногда до сосков (III степень) и переходит на заднюю поверхность шеи, лицо.

Нижнечелюстные лимфатические узлы резко увеличены, плотные и болезненные, что нередко вызывает подозрение на флегмону шеи. Характерен внешний вид больного: голова несколько запрокинута назад вследствие резкого отека шеи, и как бы непосредственно переходит в туловище. Резкому отеку шеи соответствуют и изменения ротоглотки: отечная слизистая оболочка и отечные миндалины, смыкающиеся между собой, полностью закрывают просвет зева. Отмечается отек мягкого неба, а иногда и твердого. Фибриновые пленки покрывают все отделы ротоглотки. Без лечения пленки могут сохраняться в течение 2 недель, становясь толще, грубее. С первого дня болезни больные жалуются на резкую боль в горле при глотании, что обусловлено не только отеком, но и очаговым некрозом мышц.

Гипертоксическая форма развивается очень бурно, с озноба подъема температуры тела до высоких цифр и характеризуется чрезвычайно быстрым развитием симптомов интоксикации (слабость, сильная головная боль, головокружение, возможна рвота) расстройством гемодинамики: тахикардия, слабого наполнения пульс, снижение АД. Кожа бледная, акроцианоз. Одновременно развиваются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из различных органов), то есть признаки ДВС- синдрома. При этом нередко характерные изменения в ротоглотке не успевают развиться, что затрудняет своевременную постановку правильного диагноза.

Летальный исход может наступить на 2-е сутки болезни вследствие развития инфекционно-токсического шока. Следует отметить, что геморрагический синдром может развиться и при отсутствии признаков шока. Налеты в ротоглотке пропитываются кровью, пациент сплевывает слюну с примесью крови. При исследовании периферической крови выявляются значительная тромбоцитопения и другие нарушения гемостаза. У взрослых такая форма дифтерии наблюдается при неблагоприятном преморбидном фоне (алкоголизм, хронический гепатит, сахарный диабет и т.д.)

Полного разгара болезнь при токсической форме дифтерии ротоглотки достигает на 2-3 сутки. Симптомы болезни могут прогрессировать несмотря на введение больших доз противодифтерийной сыворотки. Без специфического лечения нарастание симптомов выражено в более значительной степени. Под воздействием серотерапии спустя 1-2 дня уменьшаются симптомы интоксикации и отек, начинается отторжение или расплавление пленок, на их месте слизистая оболочка ярко гиперемирована, видны некрозы, которые нередко неправильно расцениваются как видоизмененные дифтерийные пленки. Эти явления стоматита являются причиной сильной боли при приеме пищи, иногда даже более выражены в начале болезни.

В периферической крови при локализованной форме наблюдается нейтрофильный сдвиг при умеренном повышении или нормальном содержании лейкоцитов, небольшое увеличение СОЭ. При токсической дифтерии выражен лейкоцитоз, усиливается палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, увеличена СОЭ. В первые 2 суток нередко отмечается повышение свертываемости крови. Позже наблюдается тромбоцитопения, снижение агрегации тромбоцитов и их функциональной активности, изменения эритроцитов, являющиеся одной из причин нарушения микроциркуляции крови.

При токсической форме дифтерии, кроме местных симптомов, наблюдаются значительные изменения в различных органах и системах, которые рассматриваются по традиции как осложнения: миокардит ранний и поздний (миокардиопатия), полинейропатия, токсический нефроз. Следует отметить, что органов и систем резистентных к воздействию дифтерийного токсина, практически нет. Осложнениями дифтерии считаются, кроме того, упомянутые выше инфекционно-токсический шок, стеноз гортани (при дифтерии гортани), возможный клапанный стеноз ротоглотки из-за ее отека.