Оптимизация хирургического лечения больных с язвенным дуоденальным стенозомВнедрение современных тактических подходов к лечению больных язвенным ДС в данном информационно-методическом письме представлено на примере многолетнего клинического материала ГКБ №3. Мы располагаем опытом хирургического лечения 238 больных язвенным стенозом, оперированных в клинике хирургических болезней №1 Гомельского государственного медицинского университета на базе ГКБ №3 в период с 1991 по 2004 гг. В группе было 188 мужчин (79,0%) и 50 женщин (21,0%). В разные годы половая пропорция больных варьировала от 0,8:1 - в 1991 г., до 9:1 - в 2002 г. Возраст больных был от 18 до 87 лет, в среднем – 48,2±0,8. Большинство больных (75,6%) пребывали в трудоспособном возрасте. Длительность язвенного анамнеза составляла от 1,5 мес. до 55 лет, в среднем – 17,1±0,8 лет. У подавляющего большинства больных (92,4%) анамнез превышал 5, а у 81,5% – 10 лет. Продолжительность клиники стеноза варьировала от нескольких недель до 11 лет, составляя в среднем 9,6±1,2 мес. У 3,8% больных с подтвержденным инструментальными методами и интраоперационно компенсированным стенозом какие-либо проявления гастростаза отсутствовали. Впервые перед поступлением в клинику гастростаз возник у 46,6% больных, у 19,3% - клиника стеноза носила преходящий характер, проявляясь в периоды обострений и купируясь при ремиссии. Отмечали многолетние невыраженные (компенсированные) проявления гастростаза, усиливающиеся во время обострений, 23,9% больных. Лишь у 6,3% пациентов гастростаз носил стабильный характер. Стеноз как осложнение ЯБДК был установлен у 223 (93,7%) больных. Сочетанный вариант ЯБЖ и ЯБДК или II тип ЯБ по Джонсону был у 15 (6,3%) пациентов. Постбульбарный стеноз был выявлен у 9 (3,8%) чел. Сочетание стеноза с пенетрацией на момент поступления выявлено у 75 (31,5%) пациентов или почти у каждого третьего. Пенетрация в головку поджелудочной железы отмечена у 38 (16,0%) больных, в гепатодуоденальную связку – у 17 (7,1%), в стенку желчного пузыря – у 4 (1,7%), в печень – у 1 (0,4%) больного. Одновременно пенетрация в несколько смежных органов была у 19 (8,0%) пациентов. Больные, у которых стеноз сочетался с осложнениями, потребовавшими неотложных операций (кровотечения, прободения), в эту группу не вошли. У 56 (23,5%) больных в анамнезе отмечались случаи кровотечений, причем у 29 (12,2%) был 1 эпизод, у 22 (9,2%) чел. - от 2 до 5 эпизодов, у 5 (2,1%) чел. – более 5 эпизодов. У 14 (5,9%) пациентов поводом для госпитализации было состоявшееся кровотечение, при дальнейшем обследовании диагностирован стеноз. Больных, прежде оперированных с кровотечением, в этой группе не было. Ушивание или иссечение перфоративной язвы в анамнезе было у 46 (19,3%) больных или у каждого пятого. Причем прободная язва в анамнезе была у 40 (21,3%) мужчин и 6 (12,0%) женщин. Сроки от ушивания до повторной операции широко варьировали: от 7 мес. до 53 лет, в среднем – 9,8±1,8 г. У 1 (0,4%) больного в анамнезе за 16 лет до поступления была ваготомия, произведенная в другой клинике. Таким образом, по меньшей мере у 42,8% больных со стенозом в анамнезе были и другие осложнения ЯБ. Потерю массы тела отмечали 196 (82,4%) больных. Максимальный дефицит веса (свыше 30 кг) был у пациентки с декомпенсированным гастростазом, развившимся за 2 мес. В среднем потеря массы тела составила 7,7±2,4 кг. По степеням стеноза при поступлении больные распределились следующим образом. Компенсированный стеноз был диагностирован у 72 (30,3%) больных, субкомпенсированный – у 115 (48,3%) чел. и декомпенсированный – у 51 (21,4%). Распределение больных по степеням стеноза представлено на рис. 1. Следует отметить, что до 1995 г. больных с компенсированным стенозом в анализируемой группе не было. Это мы связываем с тем, что до этого года в нашей клинике при стенозе использовались только резецирующие операции.
Рис. 1. Распределение больных по степеням стеноза.
Пятеро (2,1%) пациентов, 3 из которых женщины, поступили в состоянии гипохлоремической комы. Причем в 1 случае на операции была выявлена так называемая «каллезная опухоль привратника» - плотный неподвижный переульцерозный инфильтрат, напоминающий неоперабельный рак и вызвавший полную непроходимость выходного отдела желудка. При поступлении до начала лечения больные по формам стеноза распределились следующим образом. Преимущественно инфильтративная форма была у 90 (37,8%) чел., инфильтративно-рубцовая - диагностирована у 100 (42,0%) и рубцовая – у 48 (20,2%) пациентов. Диаграмма распределения больных по патоморфологическим формам стеноза представлена на рис. 2.
Рис. 2. Распределение больных по формам стеноза.
Сопутствующая патология, потребовавшая дополнительной хирургической коррекции, была выявлена у 12 больных. У 6 чел. была срединная послеоперационная грыжа, у 4 - после ушивания прободной язвы, у 2 - после проникающих ранений живота. В 1 случае была диагностирована артерио-мезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки. У 1 пациентки 66 лет с декомпенсированным стенозом интраоперационно после выполнения резекции желудка был выявлен операбельный рак прямой кишки. Спустя 2 мес. больная успешно оперирована в онкологическом диспансере. У 2 (4,0%) женщин и 2 (1,1%) мужчин выявлена желчно-каменная болезнь (ЖКБ). Обращает внимание низкая частота этого заболевания. Даже исключив 12 женщин в возрасте до 40 лет, получаем распространенность ЖКБ в женской подгруппе только 5,3%. Между тем, в Беларуси у женщин после 40 лет частота этого заболевания достигает 39%. Предоперационное лечение больных проводили дифференцированно в зависимости от степени выраженности и предполагаемой формы стеноза. При выявлении рубцовой формы стеноза осуществляли стандартную предоперационную подготовку, направленную в первую очередь на коррекцию водно-электролитных нарушений. При инфильтративной или инфильтративно-рубцовой формах, помимо традиционных мероприятий, назначалась комплексная терапия, включающая интенсивное противоязвенное лечение. Основные составляющие такого комплексного лечения были следующие: · Коррекция водно-электролитного баланса; · Парентеральное и естественное лечебное питание; · Подавление желудочной секреции и местно - антациды; · Восстановление тонуса и моторики желудка; · Антибактериальная терапия; · Коррекция сопутствующей патологии и симптоматическая терапия.
Первый и второй пункты лечебной программы осуществляли по общим принципам. При выраженных явлениях гастростаза исключали прием пищи и медикаментов внутрь. При суб- и компенсированном стенозе назначали высококалорийное, легко усваиваемое питание по типу зондового стола. Подавление желудочной секреции при невозможности перорального приема проводили парэнтеральными формами блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов (Н2-ГБ). С этой целью, как правило, применяли инъекционную форму фамотидина – квамател (АО «Гедеон Рихтер», Венгрия). Препарат назначается внутривенно болюсно 2 раза в сутки в течение 7-10 или более дней по мере облегчения явлений гастростаза (уменьшение количества желудочного отделяемого при фракционной или постоянной декомпрессии желудка). В ряде случаев с аналогичной целью применяли внутримышечные Н2-ГБ - ранитик или ранисан. При возможности пероральной терапии применяли таблетированные формы Н2-ГБ (ранитидин, фамотидин и др.) или ингибиторы протоновой помпы - ИПП (омез, омепразол, лансопразол и др.). Препараты атропинового ряда не использовали вследствие их негативного влияния на моторику. В качестве антацидов применяли альмагель, фосфолюгель и аналоги. Для восстановления желудочного тонуса проводили фракционную зондовую декомпрессию органа. Дополнительно назначали прокинетики: метоклопрамид, перинорм и др. в/мыш., церукал, мотилиум, цизаприд и др. – внутрь. Антибактериальную терапию проводили препаратами широкого спектра действия, как правило, полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, ампиокс, оксамп или аналоги). Целью такой терапии не была эрадикация Нр инфекции. Положительный эффект от назначения антибиотиков при язвенном стенозе был известен отечественным хирургам еще с 70-х гг. прошлого века. Однако тогда четкого обоснования этому эмпирическому феномену не было. В настоящее время установлено, что любое обострение ЯБ сопровождается выраженным дисбактериозом желудка и двенадцатиперстной кишки. В патогенезе периульцерозного инфильтрата, который развивается естественно не при каждом обострении, существенную роль играет активизация вегетирующей в язвенном кратере и окружающей слизистой микрофлоры. Важнейшим представителем последней выступает гемолитический стрептококк. Антибактериальная терапия, таким образом, способствует купированию инфильтративного компонента стеноза. При необходимости коррекция сопутствующей патологии и симптоматическая терапия проводилась по общим принципам. Нами впервые обоснована целесообразность проведения антибактериальной терапии в предоперационном периоде у больных с инфильтративной и инфильтративно-рубцовой формой стеноза. Во время операции оценивали размеры желудка, толщину и тонус его стенок. Особое внимание уделяли зоне непосредственного сужения после перибульбарного адгезиолизиса и мобилизации нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Мы применяли резецирующие, органосохраняющие и в редких случаях паллиативные операции. Спектр оперативных вмешательств выглядит следующим образом. Резецирующие операции произведены 129 (54,2%) больным, органосохраняющие вмешательства – 105 (44,1%), гастроэнтеростомия (ГЭС) выполнена 3 (1,3%) пациентам и 1 (0,4%) – стволовая ваготомия с антрумэктомией (СВ+АЭ). ГЭС была произведена больным, поступившим в состоянии гипохлоремической комы. Среди резецирующих операций чаще применялась РЖ по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера – 117 (49,2%) случаев, в модификации Витебского – у 3 (1,3%) больных, по Ру – у 1 (0,4%) больного с сопутствующим дуоденостазом. РЖ по Бильрот-1 была произведена 9 (3,8%) пациентам. СПВ с перибульбарным адгезиолизисом выполнена у 28 (11,8%) больных. Причем 3 из них поступили с субкомпенсированным, а 1 – даже с декомпенсированным стенозом. После интенсивной предоперационной терапии инфильтративный процесс был купирован, что позволило обойтись минимальным объемом вмешательства. СПВ с дренирующими операциями (ДО) произведена 77 (32,4%) больным. Пилоропластика (ПП) по Финнею применена у 36 (15,1%) пациентов, гастродуоденоанастомоз (ГДА) по Жабуле – у 5 (2,1%), ПП по Хейнике-Микуличу – у 3 (1,3%) и ПП по Джадду – в 1 (0,4%) случае. С 1999 г. при стенозах мы начали применять пилоросохраняющие ДО – дуоденопластики (ДП). На конец 2004 г. ДП выполнены 32 (13,4%) больным, при этом использовали расширяющие, мостовидные и преимущественно резецирующие ДП. В 3 (1,3%) случаях была применена циркулярная резецирующая ДП, завершающаяся бульбодуоденоанастомозом (рис. 3).
Рис. 3. Макропрепарат резецированной части луковицы двенадцатиперстной кишки больного с декомпенсированным рубцовым стенозом. По имеющимся у нас сведениям, подобный вид ДП в Беларуси выполнялся еще только в 2-х клиниках (городском центре гастродуоденальных язвенных кровотечений кровотечений г. Минска и Могилевской областной больнице). У 1 больного, у которого субкомпенсированный стеноз сочетался с АМК двенадцатиперстной кишки, оперативное вмешательство заключалось в СПВ, ПП по Финнею и двойной дуоденоеюностомии по Грегори-Смирнову. Последний этап вмешательства включал в себя мобилизацию начального отдела тощей кишки по Ру с последующим дуоденоеюно- и еюноеюноанастомозом. В табл. 1 представлен перечень оперативных вмешательств, выполненных в клинике у больных с разными степенями стеноза за период 1991-2004 гг. Таблица 1 Перечень оперативных вмешательств в зависимости от степени стеноза
*Примечание: 1. Степень стеноза на момент поступления. 2. СПВ – селективная проксимальная ваготомия. 3. Адг./лизис – перидуоденальный адгезиолизис. 4. ДО – дренирующие операции. 5. ДП – дуоденопластики. 6. Б-1, Б-2 – резекции по Бильрот-1 (2).
При выраженных степенях ДС с целью раннего энтерального питания применяли назоинтестинальные зонды, вводимые интраоперационно на 30-40 см дистальнее связки Трейца. Энтеральные инфузии начинали в день операции с растворов электролитов. При появлении перистальтики проводили энтеральное питание сбалансированными смесями (нутризон, нутритек, фризубин и др.), при их отсутствии применяли отечественные протеиновые смеси (Беллакт, Богатырь, Асилак), а также – пиво, мясные или рыбные бульоны. Фракционное дренирование желудка требовалось только первые 2-2 сут. Энтеральный зонд удаляли через 5-7 сут. Среди больных, которым была выполнена РЖ (129 чел.), ранние послеоперационные осложнения развились у 22 (17,1%). Из них внутрибрюшные - имели место у 16 (12,4%) чел. Абдоминальные абсцессы сформировались у 5 (3,9%) больных. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки была у 2 (1,6%) чел., несостоятельность ГЭА – также у 2, несостоятельность «малой кривизны» культи желудка – у 1 (0,8%) пациента. Внутрибрюшные кровотечения отмечены у 2 больных, еще в 2 случаях развился очаговый панкреонекроз. По 1 случаю имели место желудочно-кишечное кровотечение из «малой кривизны» культи желудка и нарушение эвакуации вследствие анастомозита. Оба этих осложнения купированы консервативными мероприятиями. Послеоперационные пневмонии развились у 5 (3,9%) больных. У 1 пациента 40 лет на 3 сутки произошел ишемический инсульт. Релапаротомия (РЛТ) выполнена у 12 (9,3%) больных, причем в 2 случаях она потребовалась дважды, а у одного – трижды. Показанием к РЛТ явилась несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки в 1 случае (в другом – сформировался дуоденальный свищ), несостоятельность ГЭА в 2 случаях, несостоятельность «малой кривизны» культи желудка у 1 больного, панкреонекроз в 2 случаях, внутрибрюшные кровотечения в 2 случаях и абдоминальные абсцессы у 4 чел. После РЖ умерло 6 (4,7%) больных. Причиной смерти 3 чел. стал послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности (по 1 случаю) культи двенадцатиперстной кишки, ГЭА и «малой кривизны». Также по 1 случаю привели к смерти панкреонекроз, послеоперационная абсцедирующая пневмония и ишемический инсульт. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 12,6±0,4 дня, длительность пребывания в стационаре – 22,9±0,7 дня. Послеоперационный период у 3 больных, перенесших ГЭС, протекал без осложнений. У больных, которым были выполнены органосохраняющие операции (105 чел.), послеоперационные осложнения развились в 8 (7,6%) случаях, в том числе абдоминальные – у 3 (2,9%). В 1 (1,0%) случае было внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее РЛТ, в 1 случае – стриктура ГДА по Жабуле, также оперированная повторно, и в 1 случае – анастомозит после ГДА, купированный консервативно. У 5 больных была дисфагия легкой и средней степени, прошедшая спонтанно в течение 1-2 недель. Летальных исходов после вмешательств с ваготомией не было. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 8,9±0,3 дня, длительность госпитализации - 18,6±0,6 дня. Среди всех 238 больных, оперированных по поводу стеноза, ранние послеоперационные осложнения развились у 30 (12,6%) чел., в том числе внутрибрюшные – у 19 (8,0%). РЛТ потребовались 14 (5,9%) пациентам. Всего умерло 6 чел. (2,5%). Следует подчеркнуть, что все летальные исходы имели место после резецирующих операций. Также после РЖ осложнения отмечались в 2,3 раза чаще, чем после органосохраняющих вмешательств (17,1% против 7,6%), а количество РЛТ отличалось в 5 раз (9,3% против 1,9%). Средняя длительность послеоперационного периода составила 10,8±0,3 дня, средняя продолжительность пребывания в стационаре – 20,6±0,5 дня. Инфильтративная форма стеноза была выявлена у 83 (34,9%) чел. Из них компенсированный стеноз был у 20 (24,1%) пациентов, субкомпенсированный – у 45 (54,2%) и декомпенсированный – у 18 (21,7%). Средняя продолжительность язвенного анамнеза составила 15,5±1,1 лет. Длительность же гастростаза в среднем была только 2,3±0,2 мес. У 95,2% больных «стенотическая» клиника дебютировала с последним обострением, причем выявлено достоверное различие длительности гастростаза при компенсированном (1,2±0,1 мес.) и субкомпенсированном стенозе (2,3±0,3 мес.; p<0,05), а также при компенсированном и декомпенсированном стенозе (3,2±0,5 мес.; p<0,001). Различия при суб- и декомпенсированном гастростазе оказались недостоверными. При гастроскопии выявлена деформация и сужение дуоденальной луковицы у всех больных, увеличение размеров желудка у 91,6%, чрезмерное «тощаковое» содержимое у 72,3%. Кроме этого, у большинства пациентов (71,1%) установлено наличие язвенного дефекта, переульцерозная гиперемия, признаки эрозивного бульбита. При рентгенографии желудка у всех больных была выявлена деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, задержка начальной эвакуации. У большинства (81,9%) отмечено увеличение размеров желудка. Язвенная «ниша» определялась у половины (49,4%) больных с инфильтративной формой стеноза. При УЗИ в стенке антрального отдела определялось 5 акустических слоев, ее толщина составила в среднем 5,2±0,3 мм. Ширина просвета стенозированного участка дуоденальной луковицы была 8,7±1,0 мм, толщина ее стенки – 6,9±0,3 мм (от 6,0 мм до 9,5 мм). Именно толщина стенки в месте наибольшего сужения была избрана дифференциально-диагностическим критерием формы стеноза. Для сравнения, ее толщина у здоровых лиц составляет 2,7±0,1 мм, а у наших больных неосложненной ЯБДК – 2,9±0,1 мм. Эти показатели были достоверно меньше, чем при инфильтративной форме стеноза (p<0,001). Инфильтративно-рубцовая форма стеноза выявлена у 107 (45,0%) больных, из них компенсированный стеноз при поступлении был у 31 (29,0%), субкомпенсированный – у 49 (45,8%) и декомпенсированный – у 27 (25,2%) чел. Средняя длительность язвенного анамнеза составила 17,8±0,9 лет, продолжительность гастростаза - 12,6±2,0 мес. У трети (33,6%) больных гастростаз носил преходящий характер на протяжении 12,0±2,4 мес. У 43,0% больных отмечались постоянные проявления стенозирования с их утяжелением в период обострения. Почти четверть (23,4%) больных отмечала дебютирование гастростаза при последнем обострении, средняя его длительность была 3,5±0,4 мес. При эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях больных с инфильтративно-рубцовой формой стеноза также как и при инфильтративной выявлялись признаки обострения ЯБ и нарушения желудочной эвакуации. Каких-либо специфических проявлений, позволяющих дифференцировать эти формы стеноза, не отмечено. Напротив, при УЗИ стенка дуоденальной луковицы была утолщена от 4,7 мм до 8,3 мм, в среднем – 6,1±0,3 мм, что достоверно превышало показатель больных неосложненной ЯБДК и здоровых лиц (p<0,001). Рубцовая форма стеноза выявлена у 48 (20,2%) больных. Среди них по 21 (43,8%) случаю был компенсированный и субкомпенсированный стеноз, а декомпенсированный - у 6 (12,4%) чел. Средняя продолжительность язвенного анамнеза составила 17,9±1,9 г. В отличие от инфильтративного и инфильтративно-рубцового стеноза при рубцовой его форме выявлена зависимость длительности анамнеза и степени стеноза. Так, у больных с компенсированным стенозом анамнез заболевания был 14,6±2,8, с субкомпенсированным – 17,7±3,4 лет и с декомпенсированным – 26,3±2,3 г. Анамнез при декомпенсированном стенозе достоверно превышал таковой при суб- и компенсированном стенозе (p<0,05). Средняя продолжительность гастростаза составила 19,3±2,4 мес. У 10 (20,8%) больных стенотическая симптоматика носила преходящий характер. У 17 (35,4%) пациентов гастростаз был длительным, усиливаясь при обострениях и сохраняясь при ремиссии, у 14 (29,2%) гастростаз имел постоянный характер, не меняясь во времени. У 7 (14,6%) больных с компенсированным стенозом его симптоматика отсутствовала. Средняя длительность гастростаза при компенсированном стенозе была 12,9±3,9 мес., при субкомпенсированном – 15,1±2,6 мес., при декомпенсированном – 27,0±6,9 мес. Последний показатель достоверно превышал таковые при субкомпенсированном (p<0,05) и компенсированном (p<0,01) стенозах. При гастроскопии увеличение органа было выявлено у подавляющего большинства больных (39 из 48), избыточное тощаковое содержимое, деформация и стенозирование дуоденальной луковицы – у всех пациентов, причем у 27 или более половины - эндоскоп удалось провести за зону стеноза. Слизистая луковицы во всех случаях имела рубцовые изменения, у трети (17 чел.) была гиперемирована, у 9 - имелись мелкие эрозии. Язвенных дефектов выявлено не было. Рентгенологическое исследование выполнено 43 (89,6%) больным рубцовой формой стеноза. Увеличение желудка отмечено у 31 (3/4) пациента, но атонии не было ни в одном случае. Во всех случаях выявлена деформация дуоденальной луковицы со стенозированием, задержка эвакуации контраста более 2 ч. Язвенной «ниши» не определялось. Таким образом, при эндоскопическом и рентгенологическом обследовании больных рубцовой формой стеноза выявлено сужение дуоденальной луковицы, нарушение желудочной эвакуации без признаков обострения язвенного процесса. УЗИ пилородуоденальной области проведено 22 больным. Толщина стенки луковицы в зоне сужения составила от 2,0 до 4,0 мм, в среднем –3,1±0,2 мм. Полученные данные не отличались от таковых у здоровых лиц или у больных неосложненной ЯБДК, но были достоверно меньше, чем при инфильтративной и инфильтративно-рубцовой формах стеноза (p<0,001) (рис. 4, 5).
Рис. 4. Ультрасонограмма луковицы двенадцатиперстной кишки при инфильтративной форме стеноза
Рис. 5. Ультрасонограмма луковицы двенадцатиперстной кишки при инфильтративно-рубцовой форме стеноза
Морфологические исследования у больных со стенозом подтвердили в той или иной степени обратимость изменений при инфильтративной и инфильтративно-рубцовой формах этого осложнения (рис. 6).
Рис. 6. Гистограмма стенки луковицы двенадцатиперстной кишки при инфильтративной форме язвенного стеноза В зоне стеноза отек, обширная лейкоцитарная инфильтрация, участки некроза. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100х. Грубая фиброзная ткань выявлена только при рубцовой форме (рис. 7).
Рис. 7. Гистограмма стенки луковицы двенадцатиперстной кишки при рубцовой форме язвенного стеноза
Таким образом, при первых двух формах стеноза (инфильтративной и инфильтративно-рубцовой) предоперационная противоязвенная терапия теоретически и клинически обоснована и вполне оправдана. Эволюция тактических подходов в лечении больных язвенным дуоденальным стенозом в нашей клинике заключалась в сокращении пропорции резецирующих операций и соответственно – повышении удельного веса органосохраняющих вмешательств. Это было достигнуто, в том числе, вследствие модификации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов. На примере применения традиционных и обновленных подходов проведено сравнение непосредственные результаты лечения этого контингента больных. Больные с инфильтративной и инфильтративно-рубцовой формами стеноза были разделены на 2 группы, достоверно не различающиеся по полу и возрасту. В первую вошли 93 чел., которым в предоперационном периоде проводили стандартную коррекцию, направленную в первую очередь на устранение водно-электролитных расстройств. Большинство из этих пациентов были оперированы до 1995 г., когда в клинике придерживались прежних подходов. В этой группе компенсированный стеноз был у 12 (12,9%) больных, субкомпенсированный – у 60 (64,5%) и декомпенсированный – у 21 (22,6%). Инфильтративная форма стеноза выявлена у 40 (43,0%) больных, инфильтративно-рубцовая – у 53 (57,0%). РЖ были выполнены у 89 (95,7%) пациентов, органосохраняющие операции – 4 (4,3%). Ранние послеоперационные осложнения развились у 18 (19,4%) чел., в том числе внутрибрюшные – у 15 (16,1%). Из них: несостоятельность дуоденальной культи – 2, несостоятельность анастомоза – 2, несостоятельность «малой кривизны» культи желудка – 1, абдоминальные абсцессы – 4, внутрибрюшное кровотечение – 2, панкреонекроз – 1, стриктура ГДА – 1, анастомозит - 2. РЛТ потребовались 11 (11,8%) пациентам. Показаниями к повторным операциям были внутрибрюшные осложнения за исключением 1 случая несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, когда сформировался дуоденальный свищ, 2 случаев анастомозита, 1 случая самопроизвольно вскрывшегося абдоминального абсцесса. После РЛТ умерло 4 больных. Также умер 1 больной с абсцедирующей пневмонией и 1 – с ишемическим инсультом. Летальность в этой группе составила 6,5%. Во вторую группу включены 97 больных, которым помимо традиционных мероприятий проводилось интенсивное противоязвенное и антибактериальное лечение. Предоперационная коррекция продолжалась в среднем 13,4±1,0 дня независимо от степени стеноза. Компенсированный стеноз был у 39 (40,2%) больных, субкомпенсированный – у 34 (35,1%) и декомпенсированный – у 24 (24,7%). Преимущественно инфильтративная форма стеноза была у 40 (41,2%) пациентов и инфильтративно-рубцовая – у 57 (58,8%). Отчетливую положительную динамику на комплексную терапию отметили у 87 (89,7%) больных, причем полная регрессия гастростаза произошла у 17 (17,5%). Из них у 10 чел. на момент поступления был компенсированный стеноз, у 5 – субкомпенсированный, а у 2 – декомпенсированный. У 10 (10,3%) больных, несмотря на проводимое лечение, не удалось добиться купирования обострения и заметного уменьшения гастростаза. При интраоперационной ревизии у всех больных в той или иной степени сохранялся инфильтративный компонент стеноза, 7 пациентам была выполнена РЖ по Гофмейстеру-Финстереру, 1 – СПВ с ГДА по Жабуле, 2, поступившим с явлениями гипохлоремической комы, минимальное по травматичности вмешательство – ГЭС. Всего среди этой группы резецирующие операции выполнены 29 (29,9%) больным, органосохраняющие – 65 (67,0%) и паллиативные (ГЭС) – 3 (3,1%). Ранние послеоперационные осложнения развились у 8 (8,2%) чел. У 4 больных после СПВ с фундопликацией отмечалась дисфагия, разрешившаяся самостоятельно, в 1 случае после резекции желудка развилась пневмония. Интраабдоминальные осложнения, потребовавшие РЛТ, были у 3 (3,1%) больных. После РЖ в 1 случае сформировался абдоминальный абсцесс, во 2-м развился острый панкреатит. У третьего пациента после СПВ и циркулярной ДП произошло внутрибрюшное кровотечение. Летальных исходов не было. Все больные выписаны с выздоровлением. В группе больных, получавших предоперационную противоязвенную терапию, частота органосохраняющих операций была достоверно выше (67,0% против 4,3%) чем среди пациентов, получивших традиционную подготовку к вмешательству (p<0,001). У представителей этой группы также выявлены достоверные различия в частоте интраабдоминальных осложнений (p<0,05), РЛТ (p<0,01) и летальности (p<0,01), по сравнению с группой традиционной подготовки. У 48 больных с рубцовой формой стеноза на момент госпитализации обострение ЯБ отсутствовало, предоперационную подготовку осуществляли традиционными методами. В этой группе резецирующие операции выполнены 12 (25,0%) больным, органосохраняющие – 36 (75,0%). Среди последних СПВ с дуоденопластиками составили почти 2/3 (22 операции). Больным после органосохраняющих операций за редким исключением проводили раннюю энтеральную коррекцию через назоинтестинальный зонд. Послеоперационные осложнения развились у 4 (8,3%) пациентов. У 2 пожилых больных, перенесших РЖ, была послеоперационная пневмония, в 1 случае - отмечалось желудочно-кишечное кровотечение из швов малой кривизны, остановленное консервативными мероприятиями. У 1 больного после СПВ наблюдалась легкая дисфагия. Среди пациентов с рубцовой формой стеноза удалось избежать РЛТ и летальности. В табл. 15 представлены варианты хирургической тактики и сравнительные результаты лечения больных с язвенным стенозом в зависимости от его формы и проведенной предоперационной подготовки. Сравнивая результаты хирургического лечения больных с инфильтративной и инфильтративно-рубцовой формами стеноза, получавших стандартную предоперационную подготовку, с аналогичными показателями больных с рубцовым стенозом, выявлена достоверная разница по пропорции резецирующих операций, частоте ранних осложнений, релапаротомий и летальных исходов (p<0,05). У пациентов с рубцовым стенозом все указанные показатели были ниже. Пропорция органосохраняющих и резецирующих операций, непосредственные результаты лечения больных, получивших предоперационную противоязвенную терапию, от таковых показателей пациентов с рубцовой формой стеноза статистически не отличались (см. табл. 2).
Таблица 2 Перечень оперативных вмешательств в зависимости от формы стеноза
У 10 (10,3%) больных, несмотря на проводимое лечение, не удалось добиться купирования обострения и заметного уменьшения гастростаза. При интраоперационной ревизии у всех больных в той или иной степени сохранялся инфильтративный компонент стеноза, 7 пациентам была выполнена РЖ по Гофмейстеру-Финстереру, 1 – СПВ с ГДА по Жабуле, 2, поступившим с гипохлоремической комой, минимальное вмешательство – ГЭС. Всего среди этой группы резецирующие операции выполнены 29 (29,9%) больным, органосохраняющие – 65 (67,0%) и паллиативные (ГЭС) – 3 (3,1%). Ранние послеоперационные осложнения развились у 8 (8,2%) чел. У 4 после СПВ с фундопликацией отмечалась дисфагия, разрешившаяся самостоятельно, в 1 случае после РЖ развилась пневмония. Абдоминальные осложнения, потребовавшие РЛТ, были у 3 (3,1%) больных. После РЖ в 1 случае сформировался абдоминальный абсцесс, во 2-м развился острый панкреатит. У третьего пациента после СПВ и циркулярной ДП произошло внутрибрюшное кровотечение. Летальных исходов не было. В группе больных, получавших предоперационную противоязвенную терапию, частота органосохраняющих операций была достоверно выше (67,0% против 4,3%) чем среди пациентов, получивших традиционную подготовку (p<0,001). У представителей этой группы также выявлены достоверные различия в частоте интраабдоминальных осложнений (p<0,05), РЛТ (p<0,01) и летальности (p<0,01), по сравнению с группой традиционной подготовки Разработанную тактику ведения больных с декомпенсированным инфильтративным ДС демонстрируем клиническим примером. Больной М. 50 лет, рабочий, и/б № 116/2005 был переведен в хирургическую клинику ГГКБ №3 03.01.05 из Гомельского ОКГ ветеранов ВОВ для операции с диагнозом: «ЯБДК, осложненная декомпенсированным стенозом». При поступлении клиника выраженного гастростаза, периодические рвоты старой пищей, дефицит веса до 7 кг. ЯБ с 30 лет, регулярно сезонные обострения, лечился «народными средствами». В апреле 1995 г. перенес ушивание прободной язвы (у обоих сыновей пациента в возрасте 18 и 20 лет также произошли перфорации язвы). В последующем обострения не каждый год, сезонные, довольствовался самолечением, 1 стационарное лечение. С лета 2004 г. на фоне обострения присоединились явления гастростаза, ставшие поводом для госпитализации. При Р-графии от 02.12.04 желудок резко увеличен, синус его в малом тазу. Перистальтика редкими вялыми волнами. Начальная эвакуация отсутствует, через 24 часа – 3/4 контраста в желудке, его часть также в поперечно-ободочной кишке. Заключение: декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка язвенной этиологии (рис. 8).
Рис. 8. Рентгенограмма желудка больного М. при поступлении в стационар Учитывая дебют гастростаза при настоящем обострении, развившийся спустя 9 лет после ушивания прободной язвы, предположена инфильтративно-рубцовая форма стеноза. Помимо общепринятой терапии больному назначен квамател в/в 2 раза в день; в/м оксамп 4 раза в день и дважды в сутки метоклапрамид. По вечерам проводилось промывание желудка. На фоне лечения состояние больного улучшилось, прекратились рвоты, стал возможен прием полужидкой пищи. При контрольной гастроскопии 18.01.05 желудок увеличен, пилоробульбарный отдел сужен, не проходим. Операция 19.01.05 (оператор - В.М. Лобанков):в верхнем этаже брюшной полости выраженный спаечный процесс. После адгезиолизиса выявлено, что желудок значительно увеличен, стенки его обычной толщины. Дуоденальная луковица сужена по типу «песочных часов» в 1-1,5 см от привратника. Произведена СПВ с фундопликацией по Ниссену. В качестве ДО выполнена резецирующая на 3/4 ДП отдельными однорядными швами. Для раннего энтерального питания проведен назоинтестинальный зонд на 30-40 см дистальнее связки Трейца. Энтеральные инфузии растворов электролитов начаты в день операции. С 3-х сут. на фоне отчетливой перистальтики проводилось энтеральное питание. Фракционное дренирование желудка требовалось только первые 2 сут. Энтеральный зонд удален через 6 сут. Больной выписан на 11-е сут. Через полтора мес. жалоб не предъявлял, прибавил в весе. При гастроскопии 16.02.05 кардия смыкается, желудок обычных размеров, перистальтика антрального отдела отчетливая. Привратник проходим, смыкается. Луковица ДК укорочена, свободно проходима, слизистая ее с участками гиперемии, постбульбарный отдел без особенностей. Заключение: признаки проксимального дуоденита, состояние после СПВ.
.
Рис. 9. Рентгенограмма желудка больного М. через 1,5 месяца после операции. Рентгенография желудка 19.02.05: пищевод без особенностей. Желудок обычных размеров с незначительной каскадной деформацией, натощак содержит небольшое количество жидкости и слизи, перистальтика прослеживается. Начальная эвакуация своевременная, порционная. Пилоробульбарный отдел свободно проходим, ДК без особенностей (рис. 9). Данными примерами продемонстрирована возможность успешного сочетания предоперационной консервативной терапии и органосохраняющей хирургии при декомпенсированных язвенных стенозах на фоне агрессивно протекающей ЯБДК.
Выводы: 1. Язвенный стеноз не является однозначным морфологическим понятием, а включает в себя обратимый ин
|
