Эндокардит. Основные клинические синдромы

Инфекцио́нный эндокарди́т (ИЭ) — инфекционное поражение ткани клапанов и эндотелияразличными возбудителями. Хотя чаще всего в патологический процесс вовлекаются клапаны сердца, он может также проявляться эндартериитом (например, при коарктации аорты) или развиваться на поверхности инородных тел (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимуляторов, сосудистые протезы и др.)^[

Факторы риска[править]

К состояниям, характеризующимся повышенным риском развития ИЭ относят^[1]:

· Приобретённый или врождённый клапанный порок сердца: поражение двухстворчатого аортального клапана, пролапс митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки и др. (за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки и открытого овального окна);

· Протез клапана или имплантированный протез сосуда (кондуит);

· Предшествующий эндокардит;

· Иммуносупрессия (например, после трансплантации органа);

· Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

· Коарктация аорты.

Также риск развития ИЭ увеличивается на фоне иммунодефицитных состояний, при проведении гемодиализа, употребление внутривенно наркотических веществ, СПИД и длительной интенсивной терапии (особенно при уже существующем сердечно-сосудистом заболевании).

Этиология[править]

Почти все известные патогенные бактерии могут быть причиной развития ИЭ^[1]. Около 85 % случаев ИЭ обусловлено стафилококками, стрептококками или энтерококками ^[2]. К микроорганизмам, которые наиболее часто выделяют при ИЭ, относят:

· Стафилококки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и др.)

· Стрептококки

· Coxiella burnetii

· Энтерококки (Enterococcus faecalis и др.)

· Грибы (чаще рода Candida)

Патогенез[править]

Важное условие развития ИЭ — повреждение эндокарда или эндотелия, которое может возникать в результате пороков клапанов, микротравм, операции, проникновения инородных тел и др. К повреждённому эндотелию прикрепляются тромбоциты, образуется небольшой, первоначально стерильный тромб. Затем такой тромб инфицируется различными возбудителями, циркулирующими в крови. Таким образом формируется вегетация, состоящая из бактерий, тромба, лейкоцитов и тканевого детрита. Вегетация — характерный признак ИЭ, обнаруживаемый при эхокардиоскопии. Сами бактерии также способны напрямую повреждать клапаны сердца с образованием различных дефектов, фистул и абсцессов.

Образование крупных и подвижных вегетаций может привести к эмболии. При эндокардите левых отделов сердца, чаще происходит эмболия артерий головного мозга, селезёнки, почек и нижних конечностей. При поражении правых отделов —тромбоэмболия лёгочной артерии.

Классификация[править]

Согласно современной классификации, предложенной Европейским обществом кардиологов^[3], различают:
В зависимости от локализации инфекции и наличия/отсутствия внутрисердечного материала:

· Левосторонний ИЭ нативного клапана

· Левосторонний ИЭ протезированного клапана (ЭПК)

· ранний ЭПК (< 1 года после операции на клапане)

· поздний ЭПК (> 1 года после операции на клапане)

· Правосторонний ИЭ

· Связанный с устройством ИЭ (постоянный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор)

В зависимости от способа заражения ^[4]:

· ИЭ, связанный с медицинской помощью

· Нозокомиальный — ИЭ, развившийся у пациентов, госпитализированных > 48 часов до появления признаков/симптомов ИЭ

· Ненозокомиальный — проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, получавшего медицинскую помощь, а именно:

3. уход медицинской сестры на дому или внутривенная терапия, гемодиализ, внутривенная химиотерапия за 30 дней до возникновения ИЭ

4. получение интенсивной терапии за 90 дней до возникновения ИЭ

5. проживание в доме престарелых или длительное лечение

· Внебольничный ИЭ — проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, не подходящего под критерии нозокомиального ИЭ

· ИЭ, связанный с внутривенным приёмом наркотических веществ

Активный ИЭ:

· ИЭ с длительной лихорадкой и положительной культурой крови или

· Активная воспалительная морфология, обнаруженная при операции или

· Пациент, получающий антибиотикотерапию или

· Гистопатологические данные активного ИЭ

Возратный:

· Рецидив (повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом < 6 месяцев после начального эпизода)

· Реинфекция (инфекция с различными микроорганизмами или повторный эпизод ИЭ, вызванный одним и тем же микроорганизмом > 6 месяцев после начального эпизода)

Ранее различали острую и подострую формы ИЭ^[5]. Сейчас использовать такую терминологию не рекомендуют, так как при раннем назначении антибактериальной терапии различия в течении острого и подострого ИЭ зачастую размыты