Функциональные болезни пищевода, этиология, патогенез

функциональное заболевание указывает на отсутствие морфологического субстрата болезни, противопоставляя его органической патологии.

Применительно к пищеводу под рубрикой функциональные заболевания объединена довольно многочисленная группа идиопатических первичных стойких нарушений моторики основными симптомами которых являются дисфагия и загрудинная боль.

Этиология функциональных заболеваний пищевода до настоящего времени неизвестна. Отмечено, что весьма часто они сочетаются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, пептическим эзофагитом, новообразованиями пищевода и желудка, язвенной болезнью и холециститом, атеросклерозом, бронхиальной астмой, паркинсонизмом, сахарным диабетом и другими заболеваниями. Нередко причиной эзофагеальных дискинезии являются висцеро-висцеральные рефлексы, расстройства функции

Патологическая анатомия. При эзофагоспазме, как правило, макроскопически никаких изменений не обнаруживается, за исключением явлений сопутствующего эзофагита. Иногда может наблюдаться гипертрофия мышечной стенки дистального отдела пищевода.

Описано пять ее разновидностей: диффузная, диффузно-очаговая, поражение кардиального сфинктера, очаговый лейомиоматоз и диффузный лейомиоматоз

Учитывая изложенное, а также наш опыт, мы предлагаем классификацию функциональных заболеваний пищевода.

I. Первичные (идиопатические) эзофагеальные дискинезий сегментарный спазм грудного отдела пищевода; кардиоспазм; диффузный эзофагоспазм; гипотония и атония грудного отдела пищевода; недостаточность кардии.

II. Вторичные (симптоматические) эзофагеальные дискинезий.

Следует отметить, что некоторые из названных клинических форм эзофагеальных дискинезий нередко не только сочетаются между собой, но даже обусловливают друг друга (например, недостаточность кардии и эзофагоспазм).

Возможность эволюции гипермоторных дискинезий пищевода в ахалазию кардии или в свой антипод — гипомоторные дискинезии — маловероятна. Мы не отметили ни одного подобного случая у более 500 больных с дисфагиями различного генеза.

Клиническая картина. Одним из основных клинических симптомов эзофагеальных дискинезий является дисфагия. Как правило, дисфагия непостоянна: в одних случаях она наблюдается несколько раз в месяц, в других — практически при каждом приеме пищи.

 

При эзофагоскопии слизистая оболочка пищевода не изменена, иногда отмечаются признаки ее воспаления.

Клиническая картина гипомоторных дискинезий пищевода имеет определенные особенности. может протекать бессимптомно. В остальном же основным признаком болезни является та же дисфагия, имеющая наибольшую интенсивность при употреблении твердой и сухой пищи. Дисфагия же сохраняется в основном при еде в положении больного лежа.

Загрудинные боли нетипичны для лиц с эзофагеальными гипомоторными дискинезиями. Пациенты жалуются на ощущение тяжести и переполнения за грудиной. В таких случаях рвота съеденной пищей облегчает страдания. Расстройства эзофагеального транзита у некоторых больных вызывает настолько сильные негативные эмоции, что в конце концов развивается страх приема пищи. Они стараются меньше и реже есть, избегают обедов в местах общественного питания. Их рацион составляют в основном высококалорийные и рафинированные продукты, для насыщения которыми не требуется большого объема пищи (конфеты, сахар, шоколад, концентрированные мясные бульоны и др.).

 

Присоединение сфинктерной (фарингоэзофагеальной и кардиальной) недостаточности сопровождается отрыжкой и регургитацией пищеводного или желудочного содержимого, особенно в горизонтальном положении больного и при наклонах туловища. Следствием этого может быть попадание пищевых масс в дыхательные пути и развитие аспирационной пневмонии.

Недостаточность кардии также является причиной пептического эзофагита, пептической стриктуры пищевода

Рентгенологическое исследование демонстрирует релаксацию фарингеальной мускулатуры (стаз взвеси сульфата бария в грушевидных синусах и валлекулах), гипотонию грудного отдела пищевода. Контрастное вещество проходит в желудок под действием силы тяжести либо после нескольких сухих глотков. Отмечается длительная его задержка в пищеводе, однако значительного расширения последнего не происходит.

Недостаточность кардии рентгенологически проявляется регургитацией взвеси сульфата бария из желудка в пищевод в горизонтальном положении. Иногда для ее обнаружения применяют провокационные пробы (надавливание на эпигастральную область, соответствующая диета). Вышеперечисленные изменения обозначаются как халазия кардии (в противоположность ахалазии кардии). Она может сочетаться с некоторыми заболеваниями желудка (гастроптоз, хронический гастрит).

При эзофагоскопии отмечается умеренно выраженное расширение грудного отдела пищевода. Розетка кардии смыкается не полностью. Нередко имеются признаки эзофагита.

 

Большую помощь в диагностике гастроэзофагеальных рефлюк-сов оказывает внутрипищеводная рН-метрия.

Осложнения дискинезий пищевода. Фатальных осложнений, как правило, не отмечается. Иногда гипермоторные дискинезий сопровождаются аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и пульсионными дивертикулами пищевода.

Иногда осложнением гипермоторных дискинезий может быть рефлекторная стенокардия.

Гипотония пищевода имеет своим следствием рефлюкс-эзо-фагит, пептические стриктуры пищевода, аспирационные пневмонии.

Лечение должно быть направлено на устранение дисфагии, загрудинных болей, а также гастроэзофагеального рефлюкса. В отдельных случаях этого удается добиться посредством правильно подобранной диеты: в остром периоде — пищеводный стол или стол 1 по Певзнеру, во время ремиссии — стол 5 по Певзнеру. Следует обратить особое внимание на необходимость тщательного пережевывания пищи.

Гипермоторные дискинезий являются показанием для назначения спазмолитиков в обычных дозах (атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа, галидор). Препараты нитроглицерина (амил-нитрит, нитросорбит, нитромазь на область грудины) оказывают благотворное влияние на симптоматику сегментарного и диффузного эзофагоспазма, однако перистальтику органа при этом не нормализуют.

В последние 5 — 8 лет для лечения гипермоторных дискинезий пищевода широко применяют антагонисты кальция. Так, нифедипин (коринфар, адалат, фенигидин) показан при диффузном и сегментарном эзофагоспазме, гипертонии нижнего пищеводного сфинктера. Его активность значительно ниже активности нитропрепаратов. Он хорошо переносится (побочные гемодинамические эффекты небольшие). Нормальная перистальтика пищевода не восстанавливается

Нитраты и антагонисты кальция целесообразно принимать за 40 — 60 мин до еды, что позволяет существенно уменьшить дис-фагию.