Билет № 6

1.Топография области сосцевидного отростка.

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний

— костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус. В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно- затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затылочная артерия, a. occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, кроме трепанационного треугольника (Шипо), где надкостница легко отслаивается. Границы треугольника Шипо – спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади —crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость — сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.

Трепанация сосцевидного отростка. Осложнения операции. mastoidotomia, antrotomia

Антротомия (мастоидотомия).

а — общий вид трепанационной раны;

б — вскрыты сосцевидная пещера и осцевидные ячейки.

П о к а з а н и я: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum.

Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд для ориентировки при вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной полости.

Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону и хорошо фиксирована; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа.

Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость (рис. 178). Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой.

Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины).

Если при вскрытии пещеры отклонить долото кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко можно ошибочно попасть в среднюю черепную яму; при направлении долота кзади оно может оказаться в венозной пазухе (на месте перехода поперечного синуса в сигмовидный); при отклонении инструмента книзу окажется поврежденным лицевой нерв.

 

2. Топография нижнего отдела брюшной полости. Ход брюшины, карманы, пазухи, каналы; их значение в условиях патологии. Значение большого сальника в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости. Сергиенко стр.806

Нижний этаж брюшной полости простирается от mesocolon transversum до полости малого таза; здесь находятся тонкая кишка (начиная с нижнего отдела двенадцатиперстной кишки) и толстая кишка.

В местах перехода с брюшной стенки на органы и с органов на брюшную стенку брюшина образует различной формы углубления: карманы, синусы, каналы. В нижнем этаже брюшной полости выделяют два брыжеечных синуса, два боковых канала и пять наиболее часто встречающихся карманов.

Тощая и подвздошная части тонкой кишки связаны с задней брюшной стенкой широкой и мощной дупликатурой брюшины — брыжейкой тонкой кишки, mesenterium. Корень брыжейки, radix mesenterii, начинается на уровне левой половины II поясничного позвонка у flexura duodenojejunalis и проходит косо —

сверху вниз, слева направо впереди позвоночника до правой подвздошной ямки. Он пересекает на своем пути конечный отдел duodenum, брюшную аорту, нижнюю полую вену, правые мочеточник и m. psoas. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см.

Между листками брюшины в клетчатке брыжейки располагаются верхняя брыжеечная артерия со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды. Ширина (высота) брыжейки — расстояние от корня до стенки кишки — в начальном отделе тощей кишки равна 1-2 см, затем она постепенно возрастает до 13—17 см, достигая в нижних отделах подвздошной кишки максимума (20-25 см), а затем вскоре уменьшается, сходя на нет у места перехода подвздошной кишки в слепую. Ширина брыжейки подвержена большим индивидуальным колебаниям. Корень брыжейки делит пространство, заключенное между частями ободочной кишки, на два брыжеечных синуса.

Органы нижнего отдела брюшной полости;

вид спереди.

1 — colon ascendens; 2 — caecum;

3 —plica ileocaecalis superior;

4 — зонд в recessus ileocaecalis superior;

5 — intestinum ileum; 6 — radix mesenterii;

7 — colon sigmoideum; 8 — mesocolon sigmoideum; 9 — colon descendens;

10 — plica rectovesicalis; 11 — rectum;

12 — vesica urinaria; 13 — cavum pelvis;

14 — appendix vermiformis; 15 — mesoappendix;

16 — зонд в recessus ileocaecalis inferior;

17 — plica ileocaecalis inferior.

Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа-восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса. Синус обычно выполнен петлями тонкой кишки.

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он больше правого. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Он также выполнен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом является верхнелевый угол синуса.

Правый боковой канал, canalis lateralis dexter, расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим) отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, внизу — в правую подвздошную ямку. Глубина и длина канала представляют большие индивидуальные различия. Иногда он может быть разделен брюшинными связками, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости, слепой и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.

Левый боковой канал, canalis lateralis sinister,ограничен левой боковой стенкой брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел канала на уровне конца XI ребра. Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левого канала также индивидуально изменчивы.

Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis. Он обычно расположен слева у тела II—III поясничного позвонка под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), называемое recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху — mesocolon transversum, снизу — верхним краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отверстие этого углубления обращено влево, глубина его варьирует в пределах нескольких сантиметров. Однако в некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя, т. об., истинную внутреннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего изгиба, или грыжей Трейтца.

Карманы брюшины в области илеоцекального угла. Между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки имеется углубление — recessus ileocaecalis superior; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis inferior; оба кармана образованы одноименными складками брюшины. Позади слепой кишки выявляется recessus retrocaecalis. В некоторых случаях они могут также увеличиваться в размерах и превращаться в места внутренних грыж илеоцекального отдела. Брюшинный карман брыжейки сигмовидной кишки, recessus intersigmoideus, встречается довольно часто. Вход в карман в большинстве случаев представляет собой круглое или овальное отверстие. Полость кармана имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Межсигмовидный карман ограничен спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади — париетальной брюшиной и открывается в левый боковой канал брюшной полости. Здесь также возникают

аналогичные условия для образования внутренних грыж.

 

Ход брюшины (полусхематично). Срединный сагиттальный разрез брюшной и тазовой полостей мужчины.

1 — lig. coronarium hepatis; 2 — lig. hepatogastricum; 3 —зонд, введенный в полость сальниковой сумки через foramen epiploicum; 4 — pancreas; 5 — spatium retroperitoneale; 6 — duodenum; 7 — radix mesenterii; 8 — jejunum (петли); 9 — mesocolon sigmoideum;

10 — rectum; 11 —excavatio rectovesicalis;

12 — vesica urinaria; 13 — ileum (петли);

14 — omentum majus; 15 — peritoneum parietale;

16 — cavum peritonei;

17 — colon transversum; 18 — mesocolon transversum;

19 —bursa omentalis; 20 — ventriculus; 21 — hepar; 22 — diaphragma.