ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

• Эктопия устья мочеточника — аномальное его расположение в проксимальной части уретры, во влагалище, половых губах (чаще встречают у женщин). При эктопии устья мочеточника наряду с нормальным мочеиспусканием имеется постоянное подтекание мочи, часто наблюдают гидронефроз и пиелонефрит.

• Удвоение почки сопровождается удвоением мочеточника. Чаще всего оба мочеточника открываются двумя устьями в мочевом пузыре, причём устье мочеточника верхней лоханки впадает в мочевой пузырь ниже устья мочеточника нижней лоханки или одно из устий может быть эктопировано. Иногда наблюдается объединение удвоенного мочеточника в тазовой части с одним устьем в мочевом пузыре — расщеплённый мочеточник.

• Мегауретер — врождённое расширение и удлинение мочеточника, вызванное:

‰ недоразвитием мышечной оболочки мочеточника или нарушением его иннервации, что приводит к нарушению перистальтики и дилатации мочеточника;

‰ пузырно-мочеточиковым рефлюксом вследствие недоразвития дистального отдела мочеточника и затруднения мочеиспускания при стенозе уретры;

‰ обструкцией дистального отдела мочеточника, связанного с рубцовым стенозом, наличием клапанов (складки слизистой оболочки мочеточника), уретероцеле (кистовидное расширение устья мочеточника из-за недоразвития дистального отрезка мочеточника и недостаточной редукции мембраны, обтурирующей устье, что затрудняет опорожнение мочеточника).

• Врождённый гидронефроз — расширение почечной лоханки и чашечек.

‰ Развивается из-за затруднения оттока мочи вследствие:

Љ стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента;

Љ сдавления мочеточника добавочной почечной артерией, подходящей к нижнему полюсу почки;

Љ перегиба или сдавления мочеточника спайками;

Љ наличия клапана, представляющего собой складку слизистой оболочки мочеточника.

‰ Повышение давления в лоханке приводит к ишемии и постепенной атрофии паренхимы почки.

Различают 2 почти равных отдела мочеточников: брюшной и тазовый. На протяжении мочеточника в нем имеются расширенные участки (ампула) и сужение (истмус). Сужений три: 1) в месте перехода лоханки в мочеточник, 2) в месте, где мочеточник, пересекая пограничную линию и подвздошные сосуды, переходит в малый таз, 3) непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. На передней брюшной стенке на уровне пупка мочеточник проецируется по наружному краю прямой мышцы живота. Проекция его на заднюю брюшную стенку соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник окружен клетчаткой и фасциальным футляром, образованным, как и наружная капсула почки, листками забрюшинной фасции. На всем протяжении орган лежит забрюшинно, но довольно тесно связан с пристеночной брюшиной соединительнотканными перемычками, благодаря которым при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на задней её поверхности. Мочеточник лежит на m.psoas с его фасцией, причем ниже середины этой мышцы он пересекает vasa testicularia (у женщин – ovarica), располагаясь кзади от них. Дойдя до linea terminalis, мочеточник пересекает подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них, причем правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерии, левый – общую подвздошную. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с n.genito-femoralis. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной кишки и слепой. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки.

Аномалии мочеточников. К одной лоханке подходят 2-3 мочеточника самостоятельно открывающиеся в мочевой пузырь или слившиеся в один. Увеличение количества приводит к тому, что мочеточник может присоединиться в любом месте (шейка мочевого пузыря, влагалище, прямая кишка). Аномалия формы: винтообразная - штопороподобная (не успевает расти за почкой). Аномалия структуры: 1) расширение снизу – ахалозия, 2) расширение на всем протяжении – мегауретер 3) наличие клапанов (дивертикулов) 4) рефлюкс (в момент сокращения детрузора срабатывают круговые мышцы не дающие возможности обратного тока мочи, в случае их недоразвития – рефлюкс). Аномалии положения: 1) реткавальное, 2) ретроилиальное (ретрокавальное).

Шов мочеточника накладывают при его ранениях, в том числе случайных в ходе операции. После иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец. Для облегчения наложения шва и лучшего последующего заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят катетер. Концы пересеченного мочеточника сближают, сшивают над катетером редкими узловыми тонкими кетгутовыми швами через адвентицию и мышечную оболочку. При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала. Шов мочеточника. При небольших разрезах мочеточника накладывают узловые кетгутовые швы на расстоянии 2 — 3 мм один от другого без захватывания слизистой оболочки во избежание последующей инкрустации швов мочевыми солями. Вкол и выкол делают отступя на 1-2 мм от краев раны. Чтобы не сузить просвет мочеточника, рекомендуется накладывать швы над мочеточниковым катетером, введенным в его просвет. Обычно для шва мочеточника применяют круглую, круто изогнутую, лучше атравматическую, иглу. Предварительно наложив все швы, их завязывают начиная с середины и кончая боковыми. При полном пересечении мочеточника на проксимальный его конец накладывают один или два П-образных шва. Нити проводят в дистальный конец, который предварительно рассекают в продольном направлении, чтобы увеличить диаметр просвета. Иглу вкалывают изнутри кнаружи, что приводит к внедрению проксимального конца в дистальный.

Пересадка мочеточника в кожу применяется как временная мера при тяжелом состоянии больного, которое не позволяет произвести пересадку мочеточника в кишечник. Отсепарованный почти на всем протяжении мочеточник вшивают в паховой области. При этом необходимо следить, чтобы мочеточник нигде не перегибался и не отклонялся в сторону, а представлял прямую ровную мочевыводящую трубку. Мочеточник подшивают тонкими кетгутовыми швами в трех местах к апоневрозу наружной косой мышцы. При этом первым швом фиксируют нижнюю поверхность мочеточника, захватывая оба края разреза апоневроза. Кожу сшивают на некотором расстоянии от мочеточника, но к нему не подшивают. После этого в мочеточник вводят до лоханки мочеточниковый катетер, периферический конец которого пришивают шелковыми швами к коже, и опускают в стерильпую бутылку для сбора мочи.