Техника резекции желудка по Бильрот I

Схема резекции желудка по Бильрот I.

Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой кривизне (рис. 228). Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась желудочно_ободочная связка. Она наиболее тонкая и менее богата сосудами на уровне средней трети желудка, где связку и вскрывают. Изогнутый кровоостанавливающий зажим вводят в образованное отверстие сзади и прокалывают связку несколько дальше. Бранши разводят, увеличивая тем самым отверстие в связке.

Такой же второй зажим вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с сосудами. Этот же участок связки на расстоянии 1,5—2,0 см ниже наложенного пережимают еще раз первым зажимом. Между зажимами связку пересекают. Таким же образом пересекают связку и ветви a. gastroepiploica sinistra до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Тем же способом перевязывают и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол a. gastroepiploica dextra.

При этом следует обратить внимание на необходимость сохранности ветви, идущей к поперечной ободочной кишке.

При оттягивании поперечной ободочной кишки вниз, а привратникового отдела желудка кверху становятся хорошо видны артериальные ветви, идущие от центрального отдела a. Gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке. Последние рассекают между зажимами и перевязывают шелком. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduodenalis, идущую по ее передней поверхности, оттягивая желудок за антральный отдел кверху, а брыжейку поперечной ободочной кишки — книзу. Перевязывают и пересекают 2—3 ветви названной артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки.

Мобилизацию малой кривизны желудка начинают с образования отверстия в lig. hepato_gastricum, ближе к печени, в бессосудистой зоне. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессосудистый участок малого сальника рассекают вверх, по направлению к кардии, до предполагаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra.

В этом месте передний листок малого сальника рассекают и прокалывают его задний листок.

На мобилизованный таким образом участок малого сальника накладывают два надежных зажима, между которыми рассекают и перевязывают левую желудочную артерию.

При перевязке правой желудочной артерии зажимы накладывают в направлении от lig.hepatoduodenale с тем, чтобы в них не попала печеночно_дуоденальная связка с проходящими в ней общим желчным протоком, печеночной артерией и воротной веной. Мобилизация желудка при резекции по Бильрот I предусматривает сохранение ветвей верхней поджелудочно_двенадцатиперстной артерии. Перевязка сосудов в сторону кардии ограничивается объемом резекции. Если производят резекцию 1 / 3 желудка, то короткие артерии желудка по большой кривизне и левую желудочную артерию по малой кривизне не перевязывают.

Отсечение желудка начинают с проксимального конца. С этой целью на уровне планируемой резекции со стороны большой кривизны перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника желудка со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра или длинный зажим Кохера. По краю жома Пайра желудок отсекают. На начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают кишечные жомы или 2 зажима Кохера, между которыми ее отсекают, а резецированную часть желудка удаляют. Края культи желудка и двенадцатиперстной кишки обрабатывают раствором йода.

Под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны, накладывают гемостатический шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Затем этой же нитью накладывают краевой обвивной шов на ушиваемую часть культи желудка, возвращаясь обратно к началу гемостатического шва.

Формирование малой кривизны желудка начинают с самого верхнего края ее, лишенного брюшинного покрова во время мобилизации.

Этот участок погружают полукисетным швом. На остальную часть малой кривизны накладывают отдельные узловые швы на переднюю и заднюю стенки желудка, захватывая серозную и мышечную оболочки. При завязывании этих швов погружается и перитонизируется обвивной шов.

Создание анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (см. рис. 228) начинают с наложения узловых серозно_мышечных швов на задние их стенки. Ширина анастомозируемой части культи желудка должна быть чуть больше диаметра просвета двенадцатиперстной кишки. Первый шов накладывают у верхнего края анастомоза, причем шьют все время слева направо, т. е. первой прошивают стенку желудка. Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75—1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда все швы наложены, кишку и культю желудка сближают и швы завязывают. На задние края анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов начиная его снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают в петлю и этой же нитью продолжают шить передние края анастомоза вворачивающим швом Шмидена. Во избежание сужения анастомоза в момент наложения швов двенадцатиперстную кишку надо несколько растянуть, а швы на двенадцатиперстной кишке накладывать ближе один к другому, чем на желудке. Завершающим моментом данного этапа является наложение второго ряда серозно_мышечных швов на переднюю полуокружность анастомоза.

В верхнем участке анастомоза, на месте стыка швов культи желудка с двенадцатиперстной кишкой (слабое место анастомоза), во избежание прорезывания швов дополнительно накладывают кисетный шов с захватом верхней стенки двенадцатиперстной кишки, задней и передней стенок культи желудка (анатомический замок).

Ушивают отверстие в желудочно_ободочной связке, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.