Билет № 4. 1.Хирургическая анатомия оболочек головного мозга

1.Хирургическая анатомия оболочек головного мозга. Подоболочечные пространства. Синусы твердой мозговой оболочки. Кровоснабжение головного мозга. Николаев стр. 272

Оболочки головного мозга, meninges. Твердая мозговая оболочка, dura mater encephali, рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. Она легко расщепляется на два (рыхло соединенных) листка, причем поверхностный листок нередко используется для пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки. Эпидуральное пространство, находящееся между dura mater и черепными костями, выявляется при скоплении здесь гематом, субдуральное пространство находится между dura mater и паутинной оболочкой — arachnoidea. В этих пространствах скапливаются эпи и субдуральные гематомы при повреждении костей черепа и сосудов твердой мозговой оболочки. Паутинная и мягкая оболочки мозга. Паутинная оболочка, arachnoidea encephali, проходит поверх борозд мозга и отделена от твердой мозговой оболочки щелевидным субдуральным пространством, а от мягкой — субарахноидальным пространством. Мягкая мозговая оболочка, pia mater encephali, богата сосудами. Она вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды; проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосудистые сплетения. Субдуральное пространство головного мозга сообщается с аналогичным пространством спинного мозга, а также с подоболочечными щелями черепных нервов. Субарахноидальное пространство сообщается с одноименным пространством спинного мозга и заполнено, так же как и желудочки мозга, спинномозговой жидкостью. Субарахноидальное пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга, где соответственно глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом образуется мозжечково-мозговая цистерна, cisterna IV желудочка, далее через мозговой (сильвиев) водопровод — с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. На уровне верхнего края атлантозатылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится ее пункция с диагностическими или лечебными целями — субокципитальная пункция. Цистерна сообщается с подпаутинным пространством спинного мозга. Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается цистерна перекреста, cisterna chiasmatis. Воспалительный процесс, развивающийся здесь (оптохиазмальный арахноидит), сопровождается потерей зрения.

Синусы твердой мозговой оболочки Т в е р д а я м о з г о в а я о б о л о ч к а отдает внутрь черепа три отростка. Один из них — серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй — серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. Отростки твердой мозговой оболочки являются своеобразными амортизаторами, предохраняющими вещество мозга от травм. Верхний край falx cerebri проецируется на сагиттальную линию, проводимую от glabella до protuberantia occipitalis externa. Нижний край достигает мозолистого тела, а его задний отдел соединяется с палаткой мозжечка. Tentorium cerebelli сзади прикрепляется вдоль поперечной борозды, по сторонам — к верхним краям каменистых частей височных костей и спереди — на переднем наклоненном отростке, processus clinoideus, клиновидной кости. От нижней поверхности палатки мозжечка по срединной сагиттальной линии отходит небольшой серп мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют. В е р х н и й с а г и т т а л ь н ы й с и н у с твердой мо з г о в о й о б о л о ч к и, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista galli до protuberantia occipitalis interna. Ни ж н и й с а г и т т а л ь н ы й с и н у с, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в п р я м о й с и н у с, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой синус впадает большая вена мозга, v. Cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный п е щ е р и с т ы й с и н у с sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами — sinus intercavernosus anterior и posterior. Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Последнее связано также с пещеристым синусом через эмиссарии. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, и отводящий нерв, п. abducens (VI пара); через его наружную стенку — глазодвигательный нерв, п. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, п. tro chlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, п. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва — gangl. trigeminale (Gasseri). К переднему отделу пещеристого синуса подходит иногда жировая клетчатка, выполняющая крылонебную ямку и являющаяся продолжением жирового комка щеки. Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, соответствует одноименной борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Сигмовидный синус переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. juqularis internae, занимающую переднюю часть яремного отверстия, foramen jugulare.

А р т е р и и т в е р д о й м о з г о в о й обол о ч к и. Основной артерией, снабжающей кровью твердую мозговую оболочку, является средняя менингеальная артерия, a. Meningea media, — ветвь a. maxillaris, проходящая в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. Она делится на лобную и теменную ветви, снабжающие большую часть твердой мозговой оболочки. Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, происходит из передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (глазная артерия), и задняя менингеальная, a. meningea posterior, из восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (наружная сонная артерия), снабжают кровью незначительные участки твердой мозговой оболочки, образуя многочисленные анастомозы с a. meningea media.

Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: от глазного нерва — г. tentorii, которая разветвляется в намете мозжечка; от верхнечелюстного нерва — г. meningeus (medius), идущая вместе с лобной ветвью a. meningea media; от нижнечелюстного нерва — г. meningeus (spinosus), которая, отделившись под овальным отверстием, направляется в полость черепа вместе с a. Meningea media через foramen spinosum. Кроме того, к твердой мозговой оболочке в области задней черепной ямки идут оболочечные ветви от блуждающего и подъязычного нервов.

 

2.Резекция желудочка: определение, локализация, современные модификации по Бильрот-1 Бильрот-2

Операции на желудке

Оперативные вмешательства на желудке производят для удаления инородных тел, осмотра полости желудка в диагностических целях (гастротомия), а также как паллиативную операцию у крайне ослабленных больных с непроходимостью пищевода (гастростомия) и как метод лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, полипоза и рака желудка (резекция желудка, гастроэнтероанастомоз, гастрэктомия).

Операция включает в себя два основных этапа:

1. иссечение поражённой части желудка (собственно резекция желудка), причём желательно удалить гастринпродуцирующую зону желудка для уменьшения кислотности и количества желудочного сока;

2. восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой; во избежания возникновения "порочного круга", при всех модификациях гастроэнтеростомии рекомендуется наложение межкишечного анастомоза по Брауну (см.рис. 12-129), который производится между приводящим и отводящем коленами кишки на расстоянии 20–35 см от первого соустья.

При резекции желудка по способу Бильрот I накладывают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в конец (рис. 221). Преимущества резекции желудка по этому методу следующие: сохраняется анатомо_физиологический путь пищи; культя желудка выполняет резервуарную функцию, создавая условия для порционного поступления пищи в кишечный тракт; не возникает прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья. Способ этот технически проще других и быстрее выполняется. Слабыми сторонами этого способа операции являются возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза

стыка трех швов. Оба момента могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. При соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.

Схема резекции желудка по Бильрот I.

 

При резекции желудка по способу Бильрот II в модификации Финстерера культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо, анастомоз накладывают между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу конец в бок (рис. 222). Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum. При этой методике, с

одной стороны, устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, с другой —стремление создать прочный желудочно_кишечный анастомоз приводит к одностороннему выключению из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, что является нефизиологичным. Кроме того, при этом способе существует реальная опасность недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки. Поэтому предложено много способов обработки культи двенадцатиперстной кишки (краевой шов Шмидена, кисетный шов, способ Мойнигана, способ улитки по Юдину и др.).

Особенности резекции желудка при раке характеризуются необходимостью удаления большей части желудка и его лимфатического аппарата.

 

Схема резекции желудка по Бильрот II

в модификации Гофмейстера — Финстерера.

Резекция желудка

П о к а з а н и я: осложненные язвы желудкаи двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы), рак желудка.

Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.