Клиническая картина. В типичных случаях ревматическая болезнь, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой
В типичных случаях ревматическая болезнь, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита), реже через 4 недели. Начало характеризуется появлением общих неспецифических жалоб (потливость, лихорадка, слабость и др.). Выделяют так называемые большие симптомы ревматизма:
Клиника ревмокардита: Миокардит (у 100% больных)– самое частое проявление сердечной патологии при ОРЛ:очаговый или тяжелый диффузный (редко); · одышка, ортопноэ · кардиалгия · кардиомегалия · ослабление 1-го тона, систолический шум появляется в 1 неделю - функциональный (не связан с дилатацией), на 6 неделе шум связан с пороком. · Тахикардия более 100 уд в мин Эндокардит (у 70% больных): • Пристеночный или клапанный (появление дующего систолического шума, с хордальным «писком» на верхушке и в V точке); • тотальный (выраженная интоксикация, значительные воспалительные сдвиги лабораторных показателей. Перикардит: появляется шум трения перикарда; • увеличение размеров сердца; снижение зубцов QRS; увеличение интервала SТ; деформация зубца Т.
Полиартрит («доброкачественный», с сильными болями, нарушением функций, поражением средних и крупных суставов, быстрым обратным развитием при противовоспалительной терапии). · быстрое начало · поражение крупных суставов · симметричность поражения · летучий характер болей · очень интенсивная болезненность вплоть до полной обездвиженности · полное исчезновение без всяческих последствий
Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и заключается в подергивании мимической и скелетной мускулатуры: возникают непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы; мышечная гипотония; расстройство координации движений. Хорея наблюдается, как правило, в детском возрасте, иногда бывая ведущим симптомом. Во сне вся симптоматика исчезает.
Поражение легких проявляется пневмонией, плевропневмонией или плевритом. Ревматический плеврит стоит на втором месте после туберкулезного и появляется обычно на фоне ревматической атаки или вскоре после ангины. К клиническим особенностям ревматического плеврита относятся быстрое накопление и относительно быстрое (3—8 дн) рассасывание незначительного серозно-фибринозного стерильного выпота, который никогда не нагнаивается. Ревматическая пневмония развивается на фоне ревматизма и по клинической картине отличается от банальной тем, что хорошо поддается салициловой терапии и резистентна к лечению антибиотиками. Поражение почек встречается нечасто. При остром течении ревматизма могут наблюдаться умеренная протеинурия и гематурия вследствие нарушения проницаемости почечных клубочков. Могут быть транзиторная лейкоцитурия, цилиндрурия. Ревматический нефрит развивается редко. Для него характерны стойкие изменения мочевого осадка и протеинурия. Гипертензия и отеки бывают не часто. Противоревматическая терапия обычно дает хороший эффект, но возможен переход острого нефрита в хроническую форму Поражение глаз (ириты, иридоциклиты, склериты) встречается крайне редко. Кроме того, существуют также малые симптомы ревматизма: · лихорадка · атропатии · ревматизм в анамнезе · повышение СОЭ · появление С-реактивного белка · лейкоцитоз · увеличение интервала Р-Q Лабораторные данные 1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 2. БАК: повышение уровня серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы. 3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия. 4. ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП. Инструментальные исследования - Эхокардиография - Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности. По международным критериям диагностика ревматизма проводится по совокупности больших и малых симптомов (критериев). Считается, что диагноз ревматизма является достоверным, если у пациента есть минимум 2 больших симптома, или же 1 большой и 2 малых; плюс к тому есть признаки стрептококковой инфекции. Международные критерии диагностики острой ревматической лихорадки
Диагностические критерии активности ОРЛ • Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения: - без вовлечения в процесс сердца, но с проявлением малой хореи; - изолированный миокардит; • - латентное течение. • Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, γ-глобулины > 20%, СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21 ед. • Серологические тесты: АСЛ-О > 200 ЕД. • ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада І степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия. • Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны ОРЛ ІІ (умеренной) степени активности: • Клинические проявления: - поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит); - явления сердечной недостаточности І и ІІ А степени. • Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ > 30 мм/ч; СРБ 1-3 плюса, α2-глобулины 11-16%, γ-глобулины 21-25%, серомукоиды > 0,21 ед. • Серологические тесты: АСЛ-О > 400 ЕД. • ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QT • Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям. ОРЛ ІІІ степени активности: • Клинические проявления: - эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности ІІ Б степени; - панкардит с явлениями сердечной недостаточности ІІ А и ІІ Б степени; • - ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) малой хореей с выраженной клинической картиной. • Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом, СОЭ > 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса, фибриноген 10 г/л и выше; уровень α2-глобулинов > 15%, γ-глобулинов 23-25% и выше, серомукоиды > 0,3 ед. • Серологические тесты: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз. • ЭКГ признаки: те же, что и при ІІ степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы. • Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям. Прогноз при ревматической болезни определяется в основном состоянием сердца (наличие и тяжесть порока сердца, степень миокардиосклероза и расстройства кровообращения). Лечение • Максимально раннее начало; • Комплексность; • Длительность (3-4 месяца); • Этапность (стационар, реабилитационная больница /санаторий, поликлиника). І этап (стационарный) • Индивидуальный двигательный режим + ЛФК; • Этиопатогенетическая медикаментозная терапия; • Санация очагов хронической инфекции. ІІ этап • Продолжение проводимой терапии в реабилитационном центре (больница, санаторий) или домашний режим и обучение 2-3 месяца. Антиревматическую терапию продолжают. ІІІ этап • Диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение. - продолжение противорецидивной терапии; - улучшение функций ССС; - повышение иммунологической защиты; - санация хронических очагов инфекции.
|
