Достоверный диагноз инфекционного эндокардита
Лихорадка. Шум в сердце. Эмболии. Бактериемия. Вегетации на клапанах по данным ЭхоКГ. Предположительный диагноз инфекционного эндокардита. Лечение инфекционного эндокардита. Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное. Постельный режим до улучшения состояния Основной вид лечения - антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия Этиологическое лечение инфекционного эндокардита: применяются ванкомицин+ гентамицин в течение 2-х недель, затем ванкомицин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, устойчивого к b-лактамным антибиотикам); применяются гентамицин+нафциллин в течение 2-х недель, затем нафциллин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, чувствительного к b-лактамным антибиотикам; применяются тобрамицин+ пиперациллин в течение 6 недель при обнаружении аэробных грамотрицательных палочек; применяется амфотерицин В (1 г) ± фторцитозин при выявлении грибковой этиологии; Симптоматическое лечение: коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных нарушений, дезинтоксикационная терапия; лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма (при полной АВБ - временная ЭКС), эмболий (инфарктов); применение иммунопротекторов (рибомунил, противостафилококковый гамма-глобулин и др.); санация очагов инфекции; оперативное лечение пороков (протезирование клапанов) и нагноительных осложнений инфекционного эндокардита; показаниями к оперативному лечению являются: неэффективность терапии, рецидивирующие эмболии сосудов, инфекционный эндокардит протезированного клапана, рецидив инфекционного эндокардита. Профилактика инфекционного эндокардита Профилактика инфекционного эндокардита проводится в группе высокого риска: протезированные клапаны; инфекционный эндокардит в анамнезе; врожденные пороки сердца: аортальные или митральные пороки; Диспансерное наблюдение больных с инфекционным эндокардитом проводят кардиолог и хирург. Частота обследований зависит от тяжести течения инфекционного эндокардита. Профилактически применяются антибиотики (ампициллин, амоксициллин или диклосациллин) при различных оперативных вмешательствах: экстракция зуба, тонзиллэктомия, бронхоскопия, эндоскопия с биопсией, гинекологического и урологического инструментального обследования, до и после опративных вмешательств. Перикардиты. Перикардиты - повреждение перикарда сердца различного генеза. Бывают первичные и вторичные перикардиты. Вторичные перикардиты осложняют различные заболевания (пневмонии, онкозаболевания, ревматизм, коллагенозы). Причины 1. Воспалительные перикардиты: инфекционные: вирусные (Коксаки А и Б, гриппа А и Б, ЕCHO), бактериальные (специфические - туберкулезный и неспецифические - стафилококковые, стрептококковые, менингококковые, пневмококковые, энтерококковые, вызванный кишечной палочкой и др.); иммунные (при коллагенозах: системная красная волчанка, ревматойдный артрит, склеродермия; после инфаркта миокарда - синдром Дресслера, трансмуральном инфаркте миокарда); аллергические (при сывороточной болезни, лекарственной болезни); грибковые и паразитарные. 2. Метаболические (при терминальной почечной недостаточности, подагре, микседеме). 3. Опухолевые (опухоли перикарда, метастазы карциномы легких или молочной желез, в перикард, рак средостения, мезотелиома с прорастанием в перикард). 4. Посттравматические (после операций на сердце и травмы сердца). 5. Лучевые (ионизирующая радиация, рентгено- и радиотерапия). Патанатомия и патогенез перикардитов. . Различают перикардиты фибринозные, серозные, серозно-фибринозные, серозно-геморрагические, геморрагические, гнойные и гнилостные. При экссудативном перикардите воспаление сопровождается пропотеванием жидкости в полость перикарда. Жидкость накапливается либо медленно и растягивает перикард, либо быстро, что приводит к тампонаде сердца. Геморрагический экссудат встречается при специфическом туберкулезном перикардите, опухолях перикарда, геморрагическом диатезе. При анаэробной инфекции развивается гнилостный перикардит. При констриктивном перикардите диффузное утолщение стенок перикарда приводит к сдавлению сердца, уменьшению растяжимости полостей и ограничению сердечного выброса. При отложении солей кальция в оболочке развивается панцирное сердце. В процессе разрешения перикардита образуется грануляционная, затем рубцовая фиброзная ткань, приводящая к спайкам листков перикарда. Спайки образуются между плеврой и перикардом (плевро-перикардиальные спайки), возможно развитие спаек со средостением и диафрагмой. Спайки могут сдавливать устья полых и печеночных вен. Патологический процесс может захватывать субэпикардиальные слои миокарда. По клиническому течению перикардиты подразделяются н а: острые, подострые и хронические. Диагностика острого экссудативного перикардита: 1. Лихорадка (зависит от этиологии). 2. Жалобы: боль в области сердца (иногда с иррадиацией в левую руку, грудину, эпигастральную область), одышка (уменьшается в вертикальном положении), сухой кашель (вследствие давления на трахею и бронхи). . Объективные симптомы: · цианоз губ; цианоз лица, шеи и груди, набухание шейных вен (в горизонтальном положении за счет сдавления верхней полой вены); · вынужденное положение сидя с наклоном вперед · ослабление верхушечного толчка; · расширение границ сердца при экссудате более 300-500 мл; · глухость сердечных тонов; · шум трения перикарда при экссудативном перикардите с небольшим количеством жидкости; · уменьшение амплитуды пульса на вдохе (“парадоксальный пульс”).
Лабораторные данные: лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена и сиаловой кислоты, диспротеинемия. ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, электрическая альтернация сердца (подъем сегмента ST в различных отведениях); Эхокардиография - свободная жидкость в полости перикарда;
Рентген грудной клетки - сердце округлой формы с преобладанием поперечника над длинником, укорочением тени сосудистого пучка, отсутствие признаков застоя в легких; Осложнения острого экссудативного перикардита: Тампонада сердца (распознается по признакам значительного снижения сердечного выброса: цианозу, потливости, значительному набуханию шейных вен, падению систолического АД, тахикардии, парадоксальному пульсу). Сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушение ритма. Лечение острого экссудативного перикардита. Лечение проводится в стационаре, постельный режим до уменьшения экссудата в перикарде,. Проводится этиотропное лечение. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты, при иммунных и аллергических формах назначается преднизолон (иногда цитостатики), проводится коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия и электролитных нарушений, назначается метаболическая терапия. Неотложные мероприятия - перикардиоцентез при тампонаде сердца. Диагностика острого констриктивного перикардита: Общие симптомы: повышение температуры, бледность, цианоз губ. Симптомы сердечно-сосудистой патологии: одышка в результате ограничения сердечного выброса (ортопноэ у 50% больных); глухость сердечных тонов, шум трения перикарда; проявления венозной гипертензии (преобладание правожелудочковой недостаточности кровообращения): асцит, отеки, увеличение печени, желтуха; набухание яремных вен, симптом Куссмауля. Дополнительные исследования: ЭКГ: снижение амплитуды зубцов в отведениях от конечностей, предсердные аритмии; ЭхоКГ: утолщение перикарда; Рентген сердца: кальцификация перикарда в виде рентгенологического кольца вокруг сердца (в боковых проекциях); Лабораторные изменения неспецифичны (возможно наличие острофазовых показателей: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена и сиаловых кислот, диспротеинемия); Осложнения острого констриктивного перикардита: поражение капсулы печени, гепатомегалия, асцит, отеки, экссудативный плеврит. Сердечно-сосудистая недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу. Лечение острого констриктивного перикардита: Этиотропное; Хирургическое (перикардэктомия), улучшение наблюдается через 6 недель после операции.
|
