Физикальное исследование
Общий осмотр При тяжелом течении заболевания выявляются: положение ортопноэ, тахипноэ, акроцианоз, застойные влажные хрипы в легких, небольшие отеки ног. Пальпация и перкуссия сердца. При малосимптомных миокардитах каких-либо существенных изменений границ сердца выявить не удается. У больных с умеренной степенью тяжести и тяжелым миокардитом выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца влево. Верхушечный толчок иногда ослаблен. Аускультация сердца. В легких случаях заболевания обычно определяется незначительное ослабление I и II тонов сердца. В тяжелых случаях миокардита отмечается выраженная глухость тонов. Нарушения ритма сердца при миокардитах встречаются часто. Чаще всего это синусовая аритмии, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолии, тахикардии, брадикардии и других нарушениях ритма. Систолический шум при миокардитах чаще обусловлен поражением папиллярных мышц или значительным расширением фиброзного кольца митрального клапана с развитием относительной митральной недостаточности. Артериальный пульс и АД В легких случаях миокардита при исследовании пульса изменений не обнаруживают, за исключением синусовой тахикардии, не соответствующей тяжести лихорадки. Осложнения: · нарушения сердечного ритма · острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких); · перикардит; · внезапная сердечная смерть. Диагностика миокардитов. Электрокардиограмма Неспецифические изменения ЭКГ обнаруживают у большинства больных миокардитом (80–100%). 1. Наиболее постоянно регистрируются различные изменения процесса реполяризации желудочков. 2. Нарушения проводимости: внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады. 3. Нарушения сердечного ритма: синусовая тахикардия или (редко) брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция или трепетание предсердий. 4. Весьма важны для диагностики изменения желудочкового комплекса QRS. ЭхоКГ и рентгенография сердца - увеличение размеров сердца; Рентгенологически можно выявить признаки венозного застоя крови в легких: усиление легочного рисунка. Лабораторные данные 1. Гиперферментемия. Повышение активности кардиоспецифических ферментов в крови, которое обнаруживается у части больных миокардитом, отражает повреждение и некроз кардиомиоцитов · ЛДГ и ее фракций (ЛДГ1 и ЛДГ2), причем ЛДГ1 > ЛДГ2; · КФК и МВ-фракции КФК; · аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ); · увеличение уровня сердечного тропонина 2. Неспецифическими маркерами воспаления являются: увеличение СОЭ; повышение содержания С-реактивного протеина; лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево; возросший уровень фибриногена, серомукоида 3. Иммунологические исследования позволяют выявить неспецифические изменения клеточного и гуморального иммунитета, а также, а также повышение уровня IgG, IgМ, IgА. Сцинтиграфия миокарда Сцинтиграфия миокарда с галлием-67 и технецием-99- примерно в половине случаев миокардита позволяет визуализировать зоны воспаления и некроза кардиомиоцитов, подтверждая тем самым диагноз миокардита Эндомиокардиальная биопсия По современным представлениям окончательный и достоверный диагноз миокардита может быть установлен только по результатам гистологического исследования биоптата, полученного с помощью прижизненной эндомиокардиальной биопсии. По рекомендации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA для диагностики острого диффузного миокардита используют 2 группы диагностических критериев —
Диагноз “миокардит” ставится на основании наличия хронологической связи признаков перенесенной инфекции (аллергии, токсического воздействия и т.п.) с двумя “большими” критериями миокардита или с одним “большим” + двумя “малыми” критериями. Лечение миокардитов. Лечение миокардита тяжелого течения с признаками кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности и выраженными аутоиммунными нарушениями должно быть направлено на: · коррекцию гемодинамических нарушений; терапию основного заболевания; лечение и профилактику нарушений сердечного ритма и проводимости; лечение и профилактику тромбоэмболических осложнений. · 1. Лечение сердечной недостаточности должно предусматривать: · ограничение физической активности, а в тяжелых случаях назначение постельного режима; · ограничение потребления поваренной соли до 2–3 г в сутки; · ограничение потребления жидкости до 1,0–1,2 л в сутки (но не меньше 0,8 л в сутки); назначение калиевой и магниевой диеты. · В комплекс терапии сердечной недостаточности обычно включают: 1) диуретики; 2) ингибиторы АПФ и 3) сердечные гликозиды 2. Противовоспалительная терапия. · Препараты аминохинолинового ряда (делагил, резохин, хлорохин, плаквинил). Эти препараты применяют для лечения миокардита в течение 6–9 мес., а при рецидивирующем течении — до 1 года. · НПВС: Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе до 3 г в сутки в течение 4–5 недель. Индометацин, мовалис, диклофенак (вольтарен), ибупрофен в течение 4–6 недель · Антибактериальная терапия показана только в случаях распространенной бактериальной инфекции, на фоне которой развивается миокардит 3. Глюкокортикоиды назначаются при тяжелых миокардитах, протекающих с выраженным аллергическим компонентом или иммунными нарушениями;. 4. Гепарин назначают при тяжелых формах миокардита с выраженной клинической и лабораторной активностью. 5. Метаболические препараты. В остром периоде заболевания целесообразно использовать внутривенное капельное введение глюкозо-инсулино-калиевой смеси. В дальнейшем показан прием триметазидина (предуктала). Исходы: выздоровление; развитие миокардитического кардиосклероза с нарушением ритма или (и) сердечной недостаточностью, развитие дилятационной кардиомиопатии. Диспансеризация. Больные, перенесшие миокардит наблюдаются у кардиолога или терапевта. Обследование включает: общий анализ крови, ЭхоКГ и ЭКГ, остальные исследования и консультации по показаниям. Проводится первичная и вторичная профилактика миокардитов. Эндокардиты
|
